中医骨伤笔记

Cho 1总论范围：骨伤：骨折、脱位骨病：骨关节各种病变ex。骨肿瘤、骨坏死等筋伤：急性与慢性软组织损伤内伤：头部内伤，胸部内伤等中医骨伤科特点：简、便、廉、验中医正骨疗法于20 0 6年6月列为国家级非物质文化遗产夏代：治病一一石针、骨针-人工酿酒对治疗创伤疾病商代：刀作为骨伤疾患得手术工具晋？葛洪（肘后救卒方）首先记载用竹片夹皮固定骨折隋？巢元方（诸病源候论）清创疗法四要点：清创要早,要彻底，分层缝合,正确包 扎唐?孙思邈（备急千金要方）治法：补骨髓，长肌肉，坚筋骨蔺道人（仙授理伤续断秘方）我国现存最早一部骨伤科专著治疗五大原则：清创缝合、正确复位、夹板固定、功能锻炼、内外用药利用杠杆原理，釆用椅背复位法治疗肩关节脱位元？李仲南（永类铃方）首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折危亦林（世医得效方）世界上最早施用悬吊复位法治疗脊柱骨折明？薛己撰（正体类要）重视整体疗法，强调突出八纲、脏腑、气血辨证论治消?吴谦（医宗金鉴？正骨心法要旨）治伤八法：摸、接、端、提、推、拿、按、 摩运用攀索叠砖法、腰部垫枕法整复腰椎骨折脱位脊柱中段损伤采用通木固定。中西医结合治疗骨折-一治疗骨折四大原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作Ch、3临床诊查诊断注意：注意全面观察，分析病位所在注意不要受光线影响注意化妆假象影响注意关键体征lo望步态：&、抗痛性步态：当一侧下肢疼痛,步态逐渐不稳，迅速转为健侧承重，多发于骨 折、脱位、筋伤、感染。b、 短肢性步态：患侧下肢短缩超过1cm,骨盆即不平，躯干亦发生倾斜，多发 于骨折、脱位、肢体短缩。c 剪刀步态：见于大脑性痉挛性瘫痪,步行时两腿前后交义前进。d、摇摆步态：见于先天性骯关节脱位或肾中肌痂痹，患侧负重时，躯干向患侧倾斜，双侧肾中肌麻痹时躯干交替向左右倾斜，乂称鸭步。e、跳跃步态：见于高弓足、f、股四头肌瘫痪步态：患者走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节，临床见于股四头肌麻痹。2。望局部：人体得神、色、形态、舌脉等借以推断体内病情变化。肢体功能分为主动、被动运动。肩关节正常活动：屈：屈肌作用引起得关节运动伸：伸肌作用引起得关节运动旋：肢体沿自身轴线运动、分内、外旋收：肢体向躯干中线移动展：肢体远离躯干中线移动偏：骨折后断端移向一侧翻：肢体在关节外发生生理角度偏移分为内、外翻3。运动时随意性与协调性一痉挛：因肌张力升高，肌肉剧烈得不随意收缩，提示中枢神经病损与局部肌肉受伤，如破伤风、狂犬病、脑膜炎、脑外伤 抽搐：一组肌群出现刻皮而重复得抽动，提示有精神因素 或脑器质性损伤震颤：肢体得一部份或全部不自主地节律性颤动，可分为静止性与运动性，提示小脑与基底节病变，也可因严重神经衰弱与奋兴性过高而出现。4。瘫痪：单瘫：单个肢体瘫痪，常见于外周神经与肢体局部得损伤偏瘫：一侧肢体瘫痪，提示颅内神经损伤交义性瘫痪：一侧上肢与对侧下肢瘫痪，提示中枢神经受伤截瘫：双下肢瘫痪，提示中枢神经受伤四肢瘫：全身性瘫痪,提示神经受损闻诊骨擦音就是骨折得主要体征之一骨传导音减弱或消失说明骨得连续性遭到破坏听入臼声用于判断关节就是否复位屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指得检查时可听到弹响声听啼哭声用于辨别小儿伤员部位；小儿骨结核d小儿夜啼当皮下组织中有气体存在时，开放骨折合并气性坏疽时也可能出现皮下气肿、气性坏疽：皮肤多黑白色、表面触摸为皮球感、气味酸臭，难闻、肌肉灰褐 色血管搏动声：肿块圧迫动脉使血液产生涡流而发出血流杂音问二便得次数、量与颜色,气味、排尿就是否通畅过去史：对先天性斜颈，要了解有无难产或产伤史多次发生骨折要防止骨质疏松与脆骨病退行性膝关节炎多发于中老年妇女;股骨颈骨折多发于老年人肩周炎多发于5 0岁左右;颈椎病、增生性脊柱炎多发于40岁以上蛙试实验检查儿童就是否为先天性骯关节脱位，多发于女孩搬运工易发生劳损性腰痛;伏案丄作者多发于颈椎病与腰肌劳损肱骨踝上骨折多发于儿童切伤一1、皮肤：温度、弹性、软硬度、感觉2、皮下感觉：痛点、张力、肿块、摩擦感骨与关节检查方法一、肢体长度测量法-相对长度：跨关节得肢体长度-绝对长度：所测肢体得实际长度周径：应选择肌肉肿胀或萎缩,应在最明显得平面进行左右对比。中立位0。法：先确定每一关节得中立位为0，如肘关节完全伸直时定为0。， 完全屈曲时可成140二、肌力检查：肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形、肌张力：肌肉静息状态得表面力量、肌力：肌肉主动运动时得力量、幅度与速度。肌力测定标准分为6级0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）V级：能抵抗强大得阻力运动肢体（正常）三、肌腱与韧带检查：-一肌腱：正常无压痛，无肿块,摩擦感一 一韧带：松弛，挛缩，钙化，断裂四、滑囊检查：有无压痛积液，肩周滑囊为人体最大滑囊，人到50岁后因滑囊萎缩、闭塞而患肩周炎。五、血管检查：搏动、循环情况、出血与否，就是否静脉区张，血管杂音Cho 4治疗方法内治法损伤三期辨证治法：初期治法：1、攻下逐瘀法:用于损伤后恶血留内得蓄血证、腹部瘀血。大成散、鸡鸣散胸部瘀血Q血府逐瘀汤2。活血通络法：用于伤后气滞血瘀无里实热证活血袪瘀Q桃红四物汤行气活血。复元通气散3. 解毒消肿法：用于损伤后或血源性感染清热解毒。五味清毒饮凉血解毒Q凉血地黃汤4. 开窍活血法：用于脑外伤及脊髓损伤活血通窍Q通窍活血汤通窍逐风Q虎穴散中期治法（宜与营生新，接骨续损）lo与营止痛法：与营止痛汤2、接骨续筋法：壮筋养血汤晚期治法（损伤曰久，正气必虚）1、补气养血法：八珍汤2、补益肝肾法：左归丸，右归丸3、补养脾胃法：补中益气汤，参苓白朮散4、温经活络法：用于损伤后期，瘀血未尽,风寒湿邪入络温经固本独活寄生汤温经通痹Q麻辛乌附桂姜草汤（经验方）5、补托消毒法：用于骨关节感染后期正虚邪实之证温阳托毒。神功内托散补气托毒Q托里消毒饮激素、抗生素伤阳气外治法ao敷贴药1 ）药膏消瘀退肿止痛类消肿散，活血散温经通络类温经散寒除湿Q温经通络药膏清热解毒类清热消肿止痛Q金黄膏2）膏药麝香壮骨膏，海马舒活膏，伤湿止痛膏，狗皮膏3）药散止血收口类。桃花散,云南白药袪腐拔毒类Q红升丹，三仙丹,七星丹生肌长肉类Q敛肌散，生肌散b、搽擦药。酒剂寻痛酒，麝香舒活灵，正骨水七星丹：朱砂,锻石膏，银珠，寒水石，硼砂，轻粉，冰片Q普通化脓伤口三仙丹：水银，火硝，石矶Q干烧。留在锅底为白降丹Q牛皮癣，骨腌炎留在碗盖为红升丹Q骨髓炎小针刀疗法：腱鞘炎及肌腱炎，但对椎间盘效果不明显封闭疗法：网球肘，腱鞘炎手法摸,接,端,提,按,摩,推,拿八法中医骨伤手法一1）手摸心会：知其体相，识其部位，一旦临征，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出2）拔伸牵引：欲合光离，离而复合3）旋转回环：旋转就是矫正折断端得旋转移位；回环就是矫正骨折端得背向移位4）端挤提按：端挤用于矫正左右方向得侧方移位提按用于矫正前后方向得侧方移位5）成角反折：用于重叠或成角移位。先矫正重叠,再反折（先加大成角，再反折复 位）6）挤压分骨：用于并列两骨骨折及多骨块得相互靠拢得分开手法7）屈伸对位：用于干骨后端骨折或关节内骨折近关节内骨折8 ）摇摆触碰：了解骨折得复位悄况,使骨折端更紧密吻合9）杠杆作用常用推拿手法：舒筋手法d推,拿,按,摩,揉,擦,滚,搓,理，分,点,弹,拍理筋手法d摇,扳,抖轻手法d镇静抑制作用重手法d兴奋作用强手法d神经产生抑制作用推拿：用手（足）法或器械在人体表面一定部位与穴位进行操作得治法手法：补法d轻柔得手法缓摩为补,轻推、顺推皆为补泻法d手法力量稍重，频率山慢逐渐加快筋伤推拿手法。治病原理：活血化瘀，疏经通络，调与气血，平衡阴阳，剥离黏连,整理关节。基本要素：力量得大小，方向，深浅度，作用面积、部位、时间、频率、手形。手法分类：舒筋手法：力量直接作用于人体组织上；运筋手法：通过关节活动，间接作用产生效应Q手法运用原则：辨证论治，辨筋施法，光舒后运，运后再舒，以痛为）1俞，循经取穴推拿禁忌征：恶性肿瘤,骨髓炎，骨结核,化脓性关节炎孕妇及经期不宜推拿腰腹部骨质疏松及血肿应慎用局部化脓性疾病现代医学认识：1）对皮肤作用：防衰老、角化；调节皮肤腺体得分泌；改善皮肤营养2）对肌肉作用：改善肌群血液循环及肌肉营养；提高肌肉张力；消除肌肉疲劳3）对韧带、肌腱作用：增强关节韧带、肌腱得弹性与韧性；消除关节周圉组织挛 缩；防止关节软骨老化；消除关节周围肿胀；促进关节滑液分泌与改善关节周围循环4）对脏器功能影响：改善吸呼功能；调节植物神经功能；改善胃肠道消化与吸 收功能5）对代谢影响：增强机体代谢功能；调整内分泌功能eg调经壮阳6）对神经系统作用：由神经反射引起7）对循环作用：加速静脉血与淋巴液得回流而消肿；调节人体脉搏与血压； 提高白细胞得祚噬能力固定一维持损伤整复后得良好位置，防止骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈 合。良好得固定方法应具以下标准：1）保持损伤处正常血运，不影响正常得愈合、2）消除不利于骨折愈合得旋转、剪切与成角外力，使骨折端相对稳定3）对伤肢关节约束小，有利于早期功能活动。4）对骨折整复后得残留移位有矫正作用。固定理想要求：取得骨折最大限度得稳定允许肌肉最大范围得运动便于调整与检查副作用，小合并症少为受损组织创造良好得修复条件外固定Q夹板固定（包括夹板，绷带，压垫，系带）小夹板1）具弹性，韧性，可塑性,通透性2）能调整得可塑性固定3）局部固定不影响邻近关节活动4）弹性固定，不影响循环及肌肉舒缩功能5）应用不当，可发生移位。石膏1）具韧性，可塑性,通透性2）可塑性强，不便调整3 ）超关节固定，限制邻近关节活动4）无弹性固定，可造成压迫与循环障碍5）不易发生移位牵引疗法：牵引作用：I）克服肌肉收缩力2）稳定骨折位置3）矫正骨关节挛缩,减轻关节压力4）防止病变扩散，手术后制动5）预防病理性骨折及脱位皮肤牵引d用于儿童下肢骨折及老年股骨颈、粗隆间及股骨干骨折d注意事项：牵引后经常检查，防止牵引脱落;超过3周须更换;胶布过敬者禁用d小儿固定时需双下肢同时固定骨牵引d适应证：成人肌力较强部位得骨折；不稳定性骨折、开放性骨折； 骨盆骨折、骯臼骨折及骯关节中心脱位；颈椎骨折与脱位。d注意：牵引与关节面平行与骨干纵轴垂直保护针孔，防止感染；保持牵引力线正常，防止成角；防止过牵，以免造成断端分离；进针点与出针点要准确，防止伤及神经血管布托牵引dl）颌枕带牵引，用于颈椎骨折脱位，颈椎间盘突出症,颈椎病2）骨盆悬吊牵引，用于耻骨联合分离，骨盆环骨折分离3）袜套牵引，用于三踝骨折4）腰椎牵引，用于腰椎病练功一-功能锻练，古称导引U得：1）恢复伤后肢体生理功能活动2）上肢：恢复各关节活动灵活性3）下肢：恢复负重及行走功能活动练功疗法作用d活血化瘀，消肿定痛,促进血液循环d增强骨折端生理功能，促进愈合d避免关节黏连、强直d防止废用性筋肉萎缩与脱钙d促进功能恢复，增强肌力与肌张力练功要求：1 ）应注意断端得稳定性早期损伤应限制某些活动，如：锁骨骨折前屈运动，上臂骨折收展运动，尺挠骨骨折旋转运动，脊柱压缩骨折前屈运动，股骨上端骨折得屈曲、旋转运动，股骨下端骨折伸膝运动，跟腱断裂得踝背伸活动，内翻型踝部扭伤得内翻活动练功原则。主动为主，被动为辅Q以健肢带动患肢Q循序渐进，山轻至重，山远至近Q无痛原则：以不引起局部剧裂疼痛为度。尽早在医师指导下练功（5 -7天后开始）Cho 5急救创伤挤压综合征一 指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压,解除压迫后,出现得肢体肿胀、肌红蛋口血症、肌红蛋口尿、高血钾、急性肾功能衰竭与低血容量性休克等症候 群。病理变化：肌肉损害d肌肉缺血坏死d急性筋膜间室综合征d坏死组织毒素d通过体循肾坏死d 急性肾功衰肾功能障碍：一一肌肉缺血坏死，肾血流量减少，使肾脏微血管发生强而持久得痉挛收缩，致肾小管缺血其至坏死。一肌肉坏死产生大量有害得代谢物质，沉积于肾小管,加重对肾脏腑得损害，导致急性肾功衰诊断要点：d外伤史（挤压史）d皮肤有压痕，受压处及周围皮肤有水泡d伤肢肌肉与神经功能障碍，如主动与被动活动及牵拉时出现疼痛d全身表现有：1、休克：少数患者早期少尿、无尿、血尿2、肌红蛋白血症与肌红蛋白尿3、高钾血症4、酸中毒及氮质血症治疗中西医结合现场急救处理：伤肢制动，避免造成再损伤；伤肢用凉水降温或裸露在凉爽得空气中；不要抬高伤肢，不按摩,不热敷；有开放性伤口与活动性出血者应止血包扎，避免使用加压包扎法与止血带、防治措施：1。凡疑有挤压综合征得患者均可给予咸性饮料或静注5 %N a HCO32、抢救休克，恢复血容量3、利尿20%甘露醇2 50ml4、解除肾血管痉挛（可与甘露醇输入同步，用普鲁卡因1一3名加入I 0%葡萄静 滴）5、筋膜切开减压Ch. 6骨折骨折一一骨（骨小梁）得完整或连续性遭到破坏者，称为骨折。一。病因外因：I ）直接暴力：多为横断骨折或粉碎性骨折2）间接暴力：多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，软组织损伤较轻。3）筋肉牵引：多发生在肌肉起止点，以撕裂性骨折多发4）疲劳骨折：长时间从事单一活动所形成得致伤力鸭行骨折、风镐者骨折。二。内因：1）年龄2）骨得解剖位置与结构状况：。幼儿骨膜较厚,骨有机质较多，易发生青枝骨折,骨膜下骨折，骨飾分离等，好发于尺機骨、肱骨踝上等、Q老年人骨质疏松，易发生骨折，好发于橈骨远程,肱骨外科颈、股骨粗隆间、股骨颈、椎体Q在骨质得疏松部位与致密部位交接处易发生骨折,eg肱骨外科颈、股骨粗隆间Q骨得移行部位易骨折。骨骼薄弱位易骨折（肱骨踝上骨折）骨骼病变三。骨折移位：1）成角移位：两骨折段之轴线交义成角，以角顶得方向称为向前、 向后、向内或向外成角、2）侧方移位：两骨折端移向侧方3）缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨得长度因而缩短4）分离移位：两折折端互相分离5）旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转、根据骨折处就是否与外界相通d闭合骨折：骨折断端不与外界相通者d开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通根据骨折得损伤程度d不完全骨折：骨小梁得连续性仅有部分中断者、d完全骨折：骨小梁得连续性全部中断者。根据骨折部位：1）骨干骨折：指长骨骨干骨折。骨干由密质骨组成，对位对线要 求较高。2）骨端骨折：长骨两端2-3 cm处，松质骨与密质骨交界处所发生得骨折，此类 可发生嵌插、压缩等。3）关节骨折：凡骨折线波及关节面得骨折。常有分离、塌陷、翻转等移位，易造 成关节不平、根据骨折线得形态：1）横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。2）青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质与骨膜被拉长、皱折或破裂。3）嵌插骨折：发生在长管骨干飾端密质骨与松质骨交界处。4）裂缝骨折：或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状5）骨飾骨折：发生在骨飾板部位，使骨飾与骨干分离，见于儿童与青少年根据骨折整复后得稳定程度d稳定骨折、不稳定骨折根据骨折后就诊时间d新鲜骨折：小童为2周，成人为3周根据受伤询骨质就是否正常d外伤骨折：骨折前,骨质结构正常病理骨折：骨质原已有病变诊查要点1、受伤史2. 全身情况3o局部情况:一般情况：疼痛:锐触痛、挤压冲击痛 肿胀：溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水泡，反应性水肿或内出血形 成、 活动功能障碍：山于肢体失去本杆与支柱入作用2）骨折特征：畸形，来自骨折后移位；骨擦音：山于骨折断端相互触碰或摩擦而产生产异常活动：没有关节得部位，出现类似关节活动；骨传导异常:骨折后可减弱或消失；纵向叩击痛：叩击外伤远程出现传导痛；环形压痛：沿骨环周挤压出现得疼痛。畸形、骨擦音与异常活动就是骨折得特征，这三种特征只要有一种出现,即可初 步诊断为骨折。生存链四个重要环节：紧急电话，现场复苏术（人工呼吸、胸内按摩），心脏监护,ICU（呼吸机）骨折得并发症：I感染：有化脓性，压氧性感染2内脏损伤：ego气胸、血气胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤血胸处理：胸九、十肋间隙穿刺放血气胸不一定有血胸，但血胸一定有气胸3重要血管损伤4缺血性肌挛缩：缺血d肌群坏死d神经麻痹d机化挛缩5脊髓损伤6周圉神经损伤：挠神经损伤：腕下垂，拇指不能外展与背伸；感觉障碍减退或消失尺神经损伤：爪形手；第4、5指屈伸不全；第4、5指不能外展与内收;第4、5 指不能夹紧纸片（夹纸试验+）；感觉障碍区正中神经损伤（猿手）：第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全;姆指不能对掌、不能掌侧运动;感觉障碍区腓总神经损伤:足下垂+感觉障碍区7、脂肪栓塞预防：有创伤史或长骨骨折史患者应样细观察，对合并胸部外伤者，不宜2 4小时内行 扩及髓内钉固术积极有效得防治休克保护肺、脑功能，合理用氧低脂餐，控制食量，尽量减少血浆乳靡含量骨折处理时，强调动作轻柔勿挤压包扎，不宜太紧,妥善稳固患肢，持续抬高临床分型：暴发型：损伤型,3小时内出现脑部症状，迅速昏迷临床型：典型脂肪栓塞综合症表现,伤后有1一3天潜伏期亚临床型：有部分症状，症状较轻微脂肪栓塞综合症以肺脑有脂栓，出血，水肿等三种病变为基础出现呼吸功能不全，发绡，嗜睡，昏迷为特征得症候群脂肪栓塞首发症状：（严重得骨折并发症，治疗以注射丹参液与水蛭粉）无脑外伤患者不明原因意识障碍、躁动、昏迷无胸外伤患者不明原因呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绡、昏迷 无外伤出血患者,不明原因血红蛋口，白细胞比容进行性下降 耳根、耳后、颈根部、结膜、视网膜出现皮肤黏膜出血点 次发症状：高热，脉搏加快，呼吸频率加快,有外伤史或手术史。8坠积性肺炎（晚期并发症）9褥疮（后期）可致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈10尿路感染及结石（后期）1 I损伤性骨化（后期）1 2创伤性关节炎（后期）13关节僵硬（后期）I 4缺血性骨坏死：病因d外伤激素酗酒I 5迟发性畸形骨折得愈合过程血肿机化期：血肿后伤后6-8小时即开始凝结成血块，血肿逐渐机化,形成肉 芽组织，变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，约在骨折后23周内 完成。-原始骨痂形成期：在骨折端内、外形成得骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内 化骨黏接产生生物电搭桥Q骨内外膜化骨。骨内外骨痂（4- 8周完成）-坚骨壮筋期：成骨细胞增生+破骨细胞清除Q修复排列Q断面封闭骨痂逐渐被清除，骨髓腔重新沟通（骨性愈合标准）骨折得临床愈合标准与骨性愈合标准骨折得临床愈合标准：1）局部无压痛,无纵向叩击痛2）局部无异常活动（只针对长骨干，不针对短骨或脊柱骨折），短骨与块骨骨折时, 不会出现异常活动；3）X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4）解除外固定情况下，上肢能平举lkg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并 不少于30步。5）连续观察2周骨折线模糊，观察得第一天即临床愈合日期。骨折得骨性愈合标准：具备临床愈合标准得条件;X线照片显示骨小梁通过骨折 线。影响骨折愈合得因素主因：骨膜、断端血供（股骨头得血供主要来自关节囊与圆韧带得血管）、断端接触、软组织损伤程度、年龄、健康状况次因：感染、药物应避免因素：整复：次数不宜过多，避免粗紧固定：应合理防止因剪刀回落、旋转影响牵引：避免过牵涉练功：避免影响断端稳定得活动骨折得治疗：复位Q应尽早修复最佳时间0。5-4小时内，无严重肿胀时（若错过整复时机，应 待肿胀减轻后再整复，时间为5】0天）（若有血管或神经受挤压时应立即修复；全身或局部情况不良时，延期修复）-儿童1 0 1 4天，成人34周内为宜复位标准：1）对位与对线2）解剖复位：对位、对线均达到或接近解剖位置者3）功能复位：骨折愈合后，不影响患者功能得复位必考Q对位（指两骨折端得接触面）与对线（指两骨折段在纵轴上得关系）完全良好 时，称为解剖复位。功能复位得标准对线：骨折部位得旋转移位必须完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，成 人不宜超过10 ,儿童不宜超过1 5。成角若与关节活动方向垂直，日后不能矫 正与适应，故必须完全复位。对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干肪端骨折对位至少应达3/4长度：儿童下肢骨折缩短2cm以内，成人则要求缩短移位不超过lcm骨折畸形愈合：骨折发生重叠、旋转（大于1 0 -15。）、成角（大于10 ）而愈合。短缩：下肢超过I cm,上肢略多骨折迟缓愈合：Q超过正常临床愈合时间Q骨痂稀少Q叩触痛仍存在Q可有局部肿胀骨折不愈合：时间再三延长后，骨髓腔封闭，骨端硬化，骨折清晰,假关节形成。Ch .7脱位功能单位：上一个椎体与下一个椎体相互作用产生得活动、人体脊柱上有22个 功能单位。在脊柱手术上，只能固定一个椎体。关节结构：关节软骨：关节面大都为透明软骨，只有少数关节为致密纤维组织，软骨基质、软 骨细胞与胶原纤维组成。功能：减少摩擦，缓冲撞击，增加关节灵活性。关节囊：为一结缔组织得膜性粪，附着于关面周缘得骨面。作用：滑膜Q吸收热量，分泌滑液（若为滑膜炎，滑膜吸收热量少，关节红肿胀痛） 纤维层Q保护关节腔，血供关节腔：关节囊滑膜层与关节软骨间所圉成得潜在性腔隙，也称滑膜腔，内储适量滑液，正常时维持灵动性，若关节液增多则为积液、作用：密闭呈负压，对维持关节得穏定有很好得作用关节内韧带：山致密结缔组织构成，位于两骨关节面之间。作用：连接两骨，稳定与加固关节,血供、关节内软骨：山纤维软骨构成,位于骨关节面之间接（关节盘）作用：保护关节弹性行（保护脏器），保护关节面（减少磨损），稳定关节（填满关节 空隙，使其紧密吻合）关节：骨与骨相连得部位，但亦有特殊，如肩胸关节（肩胛骨与胸壁）内有肩胛下 肌相隔。关节分类：1、根据活动度大小ao活动关节（间接连接）：活动度大，灵活，如肩关节b、微动关节（连接过渡）：仅有一定活动度，如舐骼、胸肋关节co不动关节（直接连接）：有关节形成，无关节功能，如舐骨，颅缝，尾骨。2。按关节运动形式分&、单轴关节：只能绕一个轴运动,如指间关节。b. 双轴关节：可在两个轴上运动，如挠腕关节、拇掌指关节c. 多轴关节：有三个以上运动轴，可作多方向运动。如肩关节、骯关节、d. 联合关节：两个关节面完全独立，但功能上必须同时运动。如颍颌关节、椎间 关节凡构成关节得骨端关节面脱离正常位置（组成关节得骨关节失去相互得正常对应 关系），引起关节功能障碍者，称为脱位。每个关节包括:关节面、关节囊与关节腔三种基本结构，上面覆盖光滑得透明软骨 与纤维软骨、关节囊囊内有负压、病因：外因：直接或间接暴力作用所致内因：生理特点：先天发育不良（先天性髓关节脱位）、体虚（肝肾亏虚）病理特点：病变破坏关节正常结构脱位分类按产生脱位得病因分类1。外伤性脱位：遭受暴力而1 引起脱位者（肘肩骯）病理性脱位：关节结构被病变破坏,1多见于儿童,1髓脊椎膝，1。男女1习惯性脱位：反复1。多次脱位者（3次），1。多见于儿童及老年,1。肘肩 颍颌1。先天性脱位：因胚胎发育异常，。发生脱位者，1多见于婴儿,1。女男（女：81 o 7 %）, 1 髓关节 90%以上，左右比为1:2 ;检查：蛙式实验、按脱位得方向分类一前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位按脱位得时间分类一新鲜脱位：脱位在23周以内者陈旧性脱位：发生在2-3周以上4、按脱位程度分类完全脱位：组成关节得各骨端关节面完全脱位，互不接触；不完全脱位：二半脱位，部份仍互相接触，两关节尚有部分接触。按脱位就是否有创口与外界相通分类：开放性脱位与闭合性脱位脱位诊断:1）外伤史2）肿胀，疼痛，功能障碍3 ）畸形（驱干或肢体外形发生异常改变）4）关节盂空虚（在应有关节头位置，无关系头存在）5）异位关节头（不应当出现关节部位，触摸到关节头）6 ）弹性固定（关节脱位后，有弹性地固定在异常位置上）7、诊查要点:一般症状：疼痛与压痛；肿胀；功能障碍特有症状：关节畸形、关节盂空虚；弹性固定；脱出骨端脱位得并发症早期并发症：骨折Q关节面损伤（软骨、骨质）；撕脱性；下飾端分离神经损伤Q牵拉或压迫神经干而造成血管损伤。可引发压迫及断裂感染Q因开放伤穿刺时感染内脏伤Q腔内型及中心型易发生晚期并发症：关节僵硬；骨化生肌炎；骨得缺血性坏死；创伤性关节炎治疗：一、新鲜脱位得治疗原则：尽早复位,必要时在麻醉下进行；固定34周；练功；手术。治疗原理：1）牵引作用：将脱位得两骨端作牵引，以解除脱位关节周用肌肉痉挛, 使移位得骨端及关节裂口回纳到关节腔内。2）杠杆作用：以脱位肢体远程作为力点，脱位关节囊与韧带及医生得手足作为支 点，通过旋转、内外、外展与屈伸等，拉松阻碍骨端复位得肌群，使骨端回纳、3）合理用气：复位中，病人哈气，放松肌肉，防止肌肉紧张。4 ）药物松弛：局麻，采用药物松弛痉挛得肌肉、切开复位手术得适应证：多次手法复位失败；伴有神经、血管损伤严重者、开放性脱位（先清创，再整复）二。陈旧性脱位得治疗原则：手法整复为主；充分麻醉；延长固定时间12周；极积练功；手术复位手术复位。指征：时间长，手法无法整复者；关节囊中有新生组织填塞三。病理性脱位处理原则：1）全身治疗,根据病类治疗2）骨或皮牵引3）手术治疗四。习惯性脱位处理原则：1）主要靠手术治疗Q修补术、紧缩术2）某些脱位可作关节内注射硬化剂3）老年性脱位可用补中益气汤内服五。先天性脱位处理原则：1）早期手法整复2）石膏或支架固定在蛙式位（半年）Ch. 8筋伤。劳损所造成筋得损伤。=现代医学得软组织损伤筋得范Rid皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、神经、血管等组织。劳损d强力负重：人体负重超过其承受能力,而导致得损伤（抬重）d疲劳过度（积累性）：超时限，超承受能力得劳动或运动所致得损伤（肌腰劳损、 腱鞘炎，颈椎病）筋伤病机：生理特性（筋得）1筋以柔为顺（即有柔软与弹性而1 不1。强硬）1。筋有束骨作用（连接骨骼组成关节）1筋有其名1。（连接关节各筋，1。按一定得部位排列与走行叫筋位,1。正常时，1 筋各守其位）筋喜温恶寒（寒主收引拘挛，风寒湿邪最易闭阻经脉，阻碍气血流通）筋主动，以协调为顺（筋司运动，每根筋可单独运动，并具有自己得特性，诸筋协调运动，就是筋主动得关键，如角弓反张）筋赖血养（筋依頼血濡养，血不养筋则会出现筋得病变）筋伤分类筋断：筋发生完全或部分断裂筋不断：Q筋歪、筋走、筋翻、筋转、筋离d筋失其位d筋位得改变Q筋强、筋软、筋粗、筋痿、筋结、筋缩d筋失其柔d筋形态、性质得改变Q筋寒、筋热d筋脉失与d温度变化病因：外因。直接外力、间接外力与慢性劳损，暴寒湿邪侵袭，急性外伤内因Q年龄、体质、解剖解构,职业、退行性病变,滑膜炎，颈椎病,肩周炎直接暴力：暴力作用部位与损伤部位一致所致得筋伤（跌打、碰撞、碾压）间接暴力：损伤处远离暴力作用部位，因传导而引起得筋伤（坠落、扭闪，拉吊， 肌肉强烈牵拉）筋伤现代分类法：按伤后皮肤有无破裂分类闭合性筋伤：外力作用于机体造成筋伤，但皮肤保持完整do扭伤：间接暴力使关节造成闭合性筋伤b。挫伤：直接钝性暴力所致闭合性筋伤c、拉伤：筋因强烈牵拉所致闭合性筋伤d. 劳损：长时间较单一得姿势下劳作或运动所致积劳性筋伤e。筋错缝（筋出槽）：小关节在外力作用下发生微细错位，使筋嵌入者（发病突然,疼痛，活动受限，不肿胀）开放性筋伤：外力作用于筋体造成皮肤破损者ao碾压伤：山重物碾压所致得筋伤（皮肤破裂出血,可引起伤口感染与挤压综合 征）b、擦伤：外力沿皮肤表面平行而过引起得表浅伤（创口宽而浅，创缘不整齐伴渗血）C、撕脱伤：急剧牵拉或钝性物打击而使皮肌肉开裂，如脱套伤（损伤组织广泛,创缘不整齐）d、切割伤：锐器直接作用下所致筋得断裂（创面整齐,创口深，呈直线状,可切断深部神经、血管）e、刺伤：尖锐器械所致（创口小而深，常伴深部组织与脏器损伤易感染，尤其就是破伤风，气性坏疽等f、火器伤：贯通伤：入口小，出口大（常合并骨折、深部组织或脏器损伤、创口有烧灼伤）盲管伤：火器伤口有入口无出口2。根据筋伤得病程时间分类急性筋伤：=新伤,不超过2周得新鲜得筋损伤。特点：外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀斑、功能障碍慢性筋伤：超过2周得筋及慢性累积性损伤；曰久可出现肌肉僵凝、肌力柔弱、局部苍白浮肿，局部疼痛，肿胀，功能障碍3。按损伤工作能力分类-轻度：损伤后不丧失工作能力者-中度：损伤后丧失工作能24小时以上,并需问诊治疗一重度：损伤后完全不能工作或训练，并需住院治疗4. 根据不同得暴力形式分类扭伤；挫伤；碾压伤；劳损：非化脓性炎症、血管神经压迫症、筋错缝、肌筋膜病、关节板损伤筋伤并发症：撕脱性骨折产生原因：肌腱附着部位受到外力得强力牵拉所致临床表现：瘀肿严重;肌腱附着处深压痛；X线摄片可显示2）体位性水肿产生原因：固定不合理（太紧）；治疗不合理（熏洗、按摩）；患肢抬高不够临床表现：持久性患肢远程或局部肿胀；肌肤色暗或紫绡慢性充血远程低位得肿胀加重,血管变硬或骨质脱钙、疏松3 ）肌萎缩R废用性：原因：运动减少后,肌细胞血供少表现：一般不出现水肿，运动量多即可逐渐恢复b）营养不良性：原因：多因神经损伤及老年体虚所致表现：病变与肌萎缩得范围较广泛;恢复慢、可出现持续性水肿;预后较差4）损伤性骨化：原因：急性损伤治疗不当；劳损；损伤性炎症刺激表现：局部持续性疼痛；局部肿胀；关节僵硬或僵直;韧带钙化或骨化5）关节内游离体（关节鼠、剥脱性软骨炎）原因：外伤导致关节软骨面破裂、脱落；韧带自骨缘完全断裂表现：阵发性或持续性疼痛；锁征；跛行创伤性关节炎原因：外伤造成关节不穏定，发生慢性摩擦、刺激，使关节发生退行性改变，软骨面出现吸收与增生，导致关节面不平表现：关节疼痛（劳累与遇寒冷加重）；肌肉萎缩；活动则关节加重；负重困难腰椎间盘突出症腰椎间发生退行性变，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，引起得以腰 痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征得腰腿痛疾患，临床最常见得腰腿痛疾患 之一病因病机：2040岁，男性女性每个椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成；软骨板位于上、下面，为透 明软骨构成腰4、椎间盘发病率最高，腰1紙1椎间盘次之。治疗：综合治疗，防治治疗，首选非手术，次选手术预后：及时有效治疗，疗效性，可遗留慢性腰痛或劳累性加重椎间盘。上下软骨板：透明软骨组成纤维环：胶原纤维，弹力纤维,纤维软骨组织髄粒：水份占80%黏多糖复合物=2 0岁后血管消失，营养靠1 .上下软骨板渗透2、髓核样胶体得吸液作用=30岁后含水量下降，由纤维细胞与软骨细胞替代d弹力下降d退行性改变椎间盘作用：1）连接脊体形成椎柱2）均匀分配椎体间力量3）缓冲震荡4）保持脊柱得弹性与穏定性脊柱三柱论a）前纵韧带,椎体前2 /3及相应椎间盘为询柱b）椎体后1/ 3及相应椎间盘，后纵韧带为中柱三柱得圆心c）后关节囊、黄韧带、椎弓、棘上韧带、棘间韧带与关节突为后柱脊柱得功能单位：山相邻得两节椎骨及其间得软组织构成,就是能显示与整个椎 柱相似得生物力学特性得最小功能单位。病因：内因：椎间盘退行性改变外因：-劳损、外伤Q损伤性纤维环一风寒湿邪Q肌痉挛导致椎间内压力升高病理：分型41。程度：幼弱型（隐藏型）：纤维环未完全破裂，以膨出为主。中间型（移行型）：纤维环裂隙较大，髓核部分突出。成熟型（破裂型）：纤维环完全破裂，髄核大部分突出。2、部位Q单发、多发3。方向。单侧型、双侧型Q神经根中央型。马尾神经或脊神经特点：1、可单发，也可多发,好发于L4-5与L5-S12、导致腰部得稳定性与灵活性减少3、可刺激神经根与硬脊膜：1）早：及时治疗可修复2）晚：长期刺激发生黏连诊断：1 ）病史：劳损（外伤史63o 5%,损伤史36. 5 %2）症状：腰痛伴下肢放射痛Q范围：超膝关节（超过膝关节为射疼痛，不超过为牵 涉样疼痛）一一特点1部位：大腿后侧，小腿对侧腹内压增力则压痛与放射痛加重一一特点23）体征：1、脊柱Q畸形：侧弯（85%）;生理弧度消失（变直）86%压痛点:L4-5 与 L5-S1 （8 3。7%）2。患肢:肌萎缩（6 1 .6%）3. 肌痉挛：神经受压引起支配丘竖脊肌痉挛4、神经&。坐骨神经紧张试验：直抬试验：阳性二70 ;强阳性二30特点3加强试验阳性，屈颈试验阳性b. 感觉减退：小腿前内侧L34突出；特点4小腿前外侧，足背前内侧及足底L4-5突出小腿后外侧，足背外侧L5-S1突出c. 肌力下降：胫前肌力下降L 3 -4特点5 伸趾长肌力下降L4-5屈趾与腓肠肌肌力下降L5-S14）x线：d平片：脊柱侧弯、变直、椎间隙变窄,schmor 1 s结节dC T ：确定及定位、定性、定级治疗原则：-防治结合，内外兼治-卧便板床加骨盆牵引一非手术疗法为主，手术为辅治疗方法：1、卧硬板床休息：对急性期很重要，能减轻肌痉挛，缓解症状2. 骨盆牵引方）椎间隙增大，椎间孔恢复正常外形，从而解除对神经根得挤压b）椎间隙压力减小，后纵韧带紧张,有利于突出物得回纳c）可使腰部痉挛得肌肉放松，减轻对椎间盘得压力，减轻疼痛，牵引3 0分钟1次，二天1-2次3、手法治疗：缓解肌肉痉挛，消肿袪瘀，松解神经根黏连，促进局部炎症消退，或使突出得髓核回纳1）常规手法：a。准备：掌摩法、按压法、滚法b、调整关节回纳法：牵引拔络法、斜板法、旋转复位法、抖动法co结束：散法，八字分拍法，单掌拍击法，双掌拍击法2）麻醉推拿法:a.麻醉方法:腰麻、硬膜外麻醉、訳封b、手法:过伸推按法、直腿抬高足背伸法、采跷法4、药物治疗1）中药内服:茲 虚实夹杂：补肾强筋、温经散寒d右归丸+麻黃细辛附子汤b、肾虚夹瘀:补肾强筋、活血通络d右归丸+身痛逐瘀汤2）外用：占痛散、活血散加生姜、葱3）针灸、拔罐也有效,小针刀疗法、腰尾保护法、封闭疗法、功能锻炼5。手术疗法1）手术适应症:&、经非手术治疗无效，症状较重者b、中央型突出压迫马尾神经者，出现大小便失禁者2）手术方式:椎间盘摘除术、经皮穿刺髓核吸出术、髓核溶解术Ch、10骨病3月24日世界结核病防治日骨关节结核：约占结核病得3 %,每年发病率在4.5%左右；就是结核杆菌主要 经血引起得继发性骨与关节慢性感染性疾病。发于环跳（髓关节）部称环跳痰；发于胸背部称龟背痰（结核杆菌破坏胸椎后引起 得胸椎隆起，即胸椎脊核）；发于腰椎两旁称肾俞虚痰；发于膝部称鹤膝痰，发于 踝部称穿痰；统称流痰。病程特点：1） 10年以内及21-3 0岁发病较多；2）女男；3）发生于松质骨较多得关节4）脊柱占为第一；膝关节为第二；髓关节为第三5）易发生误诊与漏诊预后：1）结核合并其她脏器、严重疾患者治疗难度较大；2 ）合并窦道及混合感染者治疗难度较大3）脊柱结核佯瘫痪者预后差；4）全关节结核对功能得恢复有影响；5）单纯骨结核预后较佳；6）早期诊治治愈合较佳。