24 胰腺疾病病人的护理

胰腺疾病病人的护理胰腺疾病病人的护理教学目标n评述急性胰腺炎的病因，临床表现，诊治要点，按护理程序对病人进行护理评估，护理诊断，提出措施，并进行健康教育n归纳慢性胰腺炎的临床特点及其处理原则n简述胰腺各种肿瘤的病因、病理，临床表现，诊治要点和护理 胰腺解剖胰腺解剖n是第二大腺体，位于腹膜后，前被后腹膜是第二大腺体，位于腹膜后，前被后腹膜n长长1720cm，宽，宽1.52.5cm，中，中82117gn胰腺分：胰腺分：头、颈、体、尾头、颈、体、尾n胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕n胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻n前有前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜n主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头十二指肠十二指肠胰头胰头胰体胰体胰尾胰尾脾脾主胰管胆总管胰腺功能胰腺功能n外分泌：外分泌：胰液胰液7501500ml/日日 成份成份：水、淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等水、淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等 调控调控：体液、神经双重控制，前者为主体液、神经双重控制，前者为主n内分泌：内分泌：细胞（最多）细胞（最多）胰岛素胰岛素 细胞细胞胰高糖素胰高糖素 细胞细胞生长抑素生长抑素 G G细胞细胞胃泌素胃泌素 n急性胰腺炎是常见的急腹症之一n它不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多脏器改变的全身性疾病n一般认为：该病史由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症病因病因1、胆道疾病：国内多见，称胆源性胰腺炎、胆道疾病：国内多见，称胆源性胰腺炎2、过量饮酒：胰液分泌，过量饮酒：胰液分泌，Oddi括括约肌痉挛约肌痉挛3、十二指肠液反流、十二指肠液反流4、创伤、创伤5、胰腺血液循环障碍、胰腺血液循环障碍6、其他：饮食、感染、高血脂等、其他：饮食、感染、高血脂等病理生理病理生理n胰管内压增大至胰管破裂，胰液溢出，胰胰管内压增大至胰管破裂，胰液溢出，胰酶被激活，自身消化。酶被激活，自身消化。n胰酶入血，刺激单核细胞等释放炎症因子胰酶入血，刺激单核细胞等释放炎症因子TNF, IL1, IL6, IL8等等n氧自由基造成胰腺组织损伤氧自由基造成胰腺组织损伤病理分型病理分型n水肿性胰腺炎（单纯性）：水肿性胰腺炎（单纯性）：胰腺水肿，胰腺水肿，无坏死无坏死n出血性、坏死性胰腺炎（重症）：出血性、坏死性胰腺炎（重症）：易伴易伴发多器官损害、休克、感染发多器官损害、休克、感染临床表现临床表现（一）症状（一）症状n腹痛（主要症状）：剧烈，腹痛（主要症状）：剧烈，持续，刀割样，位于持续，刀割样，位于上腹正中偏左，腰带状向背部放射上腹正中偏左，腰带状向背部放射n腹胀，恶心、呕吐；早期呕吐剧烈、频繁，吐后腹胀，恶心、呕吐；早期呕吐剧烈、频繁，吐后腹痛不缓解，最后出现肠麻痹和肠梗阻腹痛不缓解，最后出现肠麻痹和肠梗阻n其他：合并胆道感染时出现寒战其他：合并胆道感染时出现寒战发热、黄疸、休发热、黄疸、休克表现克表现（二）体征（二）体征n腹膜炎体征：腹膜炎体征：水肿型：中上腹压痛，无肌紧张水肿型：中上腹压痛，无肌紧张出血坏死型：压痛明显、反跳痛、肌紧张，移动性浊出血坏死型：压痛明显、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（音（+），肠鸣音），肠鸣音或消失或消失n其他：其他：皮下出血：腰、季肋、腹部皮肤出现大片青紫瘀斑，皮下出血：腰、季肋、腹部皮肤出现大片青紫瘀斑，称称Grey-Turner征。脐周围皮肤蓝色改变，称征。脐周围皮肤蓝色改变，称Culln征征水、电解质紊乱、休克水、电解质紊乱、休克黄疸黄疸严重胰腺坏死伴休克时症状体征可不明显严重胰腺坏死伴休克时症状体征可不明显辅助检查辅助检查1）胰酶测定：最常用，血、尿淀粉酶）胰酶测定：最常用，血、尿淀粉酶 淀粉酶的升高与病程不一定成正比，严重出血坏淀粉酶的升高与病程不一定成正比，严重出血坏死型，血清淀粉酶反而不高死型，血清淀粉酶反而不高2）腹腔穿刺：穿刺液血性、淀粉酶高）腹腔穿刺：穿刺液血性、淀粉酶高3）腹部）腹部B超：首选超：首选4）胸腹部）胸腹部X线平片线平片5）CT：胰腺肿大胰腺肿大治疗原则治疗原则n非手术治疗：非手术治疗：1）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压2）输液，补充能量电解质）输液，补充能量电解质3）抗菌素）抗菌素4）防治休克）防治休克5）抑制胰酶分泌）抑制胰酶分泌6）解痉止痛：哌替啶，勿用吗啡）解痉止痛：哌替啶，勿用吗啡7）腹腔灌洗）腹腔灌洗无感染首选非手术治疗出血坏死型继发感染手术治疗n手术治疗手术治疗指征：指征：胰腺坏死继发感染胰腺坏死继发感染非手术治疗后继续恶化非手术治疗后继续恶化胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎重症胰腺炎，重症胰腺炎，24小时内非手术治疗，小时内非手术治疗，MODS不能纠正不能纠正合并胃肠瘘、胰腺假性囊肿合并胃肠瘘、胰腺假性囊肿不能排除其他外科急腹症不能排除其他外科急腹症方法：清除坏死组织，规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流方法：清除坏死组织，规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流护理措施1、疼痛：禁食、胃肠减压，药物止痛2、补液，维持营养供给3、并发症的观察和护理（1）多器官功能障碍：常见为急性ARDS和肾衰（2）感染加强观察和基础护理维持有效引流遵医嘱合理用抗生素（3）出血：应急性溃疡，大血管腐蚀破裂，坏死穿孔（4）胰瘘、胆瘘或肠瘘健康教育n正确认识，防复发。出院46周避免举重物，过劳，避免激动n治疗胆道疾病，戒酒、降脂、规律饮食n指导服药n治疗糖尿病n自我观察，定期随访胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，又称慢性复胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，又称慢性复发性。特点是反复发作的腹部疼痛伴不同程度的发性。特点是反复发作的腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失胰腺内、外分泌功能减退或丧失病因病因n急性胰腺炎迁延而成急性胰腺炎迁延而成n胆胰管梗阻因素持续存在胆胰管梗阻因素持续存在n胰腺外伤、血循环障碍胰腺外伤、血循环障碍n慢性酒精中毒慢性酒精中毒n甲旁亢高钙血症，主胰管蛋白沉淀成石甲旁亢高钙血症，主胰管蛋白沉淀成石 病理病理n胰腺缩小胰腺缩小n变硬变硬n结节状结节状n胰石形成胰石形成n囊肿囊肿病变不可逆基本病变：胰腺细胞破坏，并为纤维组织替代临床表现临床表现n腹痛：最常见，持续时间长，腹痛：最常见，持续时间长，反复发作，饮酒、饱反复发作，饮酒、饱食可诱发食可诱发n纳差、饱胀、腹泻、脂肪泻纳差、饱胀、腹泻、脂肪泻n黄疸，黄疸，胰头纤维化时至胆总管梗阻胰头纤维化时至胆总管梗阻n继发胰腺囊肿时出现上腹肿块继发胰腺囊肿时出现上腹肿块四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻辅助检查辅助检查 1、实验室：部分淀粉酶增高，多数不增高，粪中有脂肪滴，、实验室：部分淀粉酶增高，多数不增高，粪中有脂肪滴，肌纤维肌纤维2、影像学、影像学nCT: 胰腺钙化、结节、囊肿、胰管改变胰腺钙化、结节、囊肿、胰管改变nERCP：胰管扩张、结石：胰管扩张、结石nB超超治疗原则治疗原则 非手术疗法：非手术疗法：1 1）病因治疗：治疗胆道疾病）病因治疗：治疗胆道疾病2 2）调节饮食：少食多餐，低脂，补脂溶性维生素）调节饮食：少食多餐，低脂，补脂溶性维生素镇痛镇痛3 3）治疗继发糖尿病）治疗继发糖尿病4 4）镇痛）镇痛5 5）营养不良与营养支持）营养不良与营养支持手术治疗：手术治疗：目的：解除疼痛、解除胰管梗阻，延缓进展目的：解除疼痛、解除胰管梗阻，延缓进展n壶腹开口梗阻：括约肌成形术壶腹开口梗阻：括约肌成形术n胰管引流胰管引流n胰空肠吻合术胰空肠吻合术n胰腺部分或全胰切除术胰腺部分或全胰切除术护理措施n心理护理n饮食指导：低脂，戒烟酒，限茶、咖啡、辛辣食物n疼痛护理：镇痛药禁用吗啡、可卡因病理生理：病理生理： 多为单发，少数多发多为单发，少数多发 头体尾各占头体尾各占1/3 边界清，较正常胰腺略硬边界清，较正常胰腺略硬 胰岛素分泌过多胰岛素分泌过多 临床表现：临床表现： 胰岛素瘤分泌过多胰岛素产生低血糖，是各胰岛素瘤分泌过多胰岛素产生低血糖，是各种症状的病理基础种症状的病理基础n低血糖症状：低血糖症状：神智不清、昏迷、昏睡神智不清、昏迷、昏睡n儿茶酚胺过多：儿茶酚胺过多：冷汗、心慌、苍白、脉快冷汗、心慌、苍白、脉快n脑细胞退行性变脑细胞退行性变：记忆力减退、痴呆：记忆力减退、痴呆辅助检查辅助检查Whipple三联征：是分泌胰岛素肿瘤的主要症状三联征：是分泌胰岛素肿瘤的主要症状1）自发性周期性发作低血糖症状，于空腹、劳动后）自发性周期性发作低血糖症状，于空腹、劳动后发作；发作时血糖低于发作；发作时血糖低于2.8mmol/L2）伴中枢神经或血管舒缩症状）伴中枢神经或血管舒缩症状3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解症状不典型时可行下列检查症状不典型时可行下列检查：n反复测血糖，可低于反复测血糖，可低于2.2mmol/Ln葡萄糖耐量试验呈低平曲线葡萄糖耐量试验呈低平曲线n禁食诱发症状、低血糖伴胰岛素禁食诱发症状、低血糖伴胰岛素 25mU/Ln禁食一夜胰岛素禁食一夜胰岛素/血糖比值大于血糖比值大于0.4n影像检查：影像检查：CT、MRI、B超可发现占位超可发现占位影像学检查：B超：术中准确定位CT、MRI：1cm的肿瘤选择性腹腔动脉造影：1cm的肿瘤经皮肝门静脉置管： 胰腺癌和壶腹周围癌胰腺癌和壶腹周围癌n胰腺癌：胰腺癌： 4070岁病人占岁病人占80%，男多于女，早期诊，男多于女，早期诊断困难，中晚期手术切除率低，预后差。断困难，中晚期手术切除率低，预后差。 胰头癌最常见胰头癌最常见n壶腹周围癌：壶腹周围癌： 指发生于胆总管末端，壶腹部及十二指指发生于胆总管末端，壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，与胰腺癌有许多相似，但肠乳头附近的癌肿，与胰腺癌有许多相似，但恶性程度低于胰头癌。恶性程度低于胰头癌。 早期诊断预后优于胰腺癌早期诊断预后优于胰腺癌病理病理n胰腺癌胰腺癌组织学：胰管细胞腺癌组织学：胰管细胞腺癌 占占90%，其次粘液囊腺，其次粘液囊腺癌，腺泡细胞癌，腺鳞癌癌，腺泡细胞癌，腺鳞癌转移：淋巴转移，直接浸润，腹腔种植，血行转移：淋巴转移，直接浸润，腹腔种植，血行n壶腹癌：壶腹癌：组织学：以腺癌最多见，其次乳头状癌，粘液组织学：以腺癌最多见，其次乳头状癌，粘液癌等癌等转移：转移： 淋巴转移比胰头癌晚，远处转移多至淋巴转移比胰头癌晚，远处转移多至肝肝临床表现临床表现：无特异症状无特异症状n上腹痛、上腹饱胀不适：上腹痛、上腹饱胀不适：是常见首发症状是常见首发症状早期持续且进行性加重的上腹钝痛、胀痛，早期持续且进行性加重的上腹钝痛、胀痛，放射至腰背部放射至腰背部晚期疼痛加剧，夜间尤甚，一般止痛药无效晚期疼痛加剧，夜间尤甚，一般止痛药无效n黄疸：黄疸：梗阻性黄疸是胰头癌主要症状和体征梗阻性黄疸是胰头癌主要症状和体征壶腹癌早期出现黄疸，但波动，此为壶腹癌早期出现黄疸，但波动，此为区别胰头区别胰头癌的重要体征癌的重要体征n消化道症状：消化道症状：纳差、腹胀、恶心呕吐纳差、腹胀、恶心呕吐n消瘦、乏力消瘦、乏力n其他：其他：发热、上腹触及肿块、腹水发热、上腹触及肿块、腹水辅助检查辅助检查n化验检查：化验检查： 1 1）血生化：血糖，胆红素等）血生化：血糖，胆红素等 2 2）血、尿淀粉酶）血、尿淀粉酶 3 3）免疫学：）免疫学：CEACEA、CA19-9CA19-9（糖类抗原）（糖类抗原） 是最常用的辅助诊断和随访项目是最常用的辅助诊断和随访项目n影像检查：影像检查：B B超、超、CTCT、ERCPERCP、PTCPTC、内镜超声、内镜超声n细胞学检查细胞学检查治疗原则治疗原则n手术切除手术切除最有效最有效1、根治手术：、根治手术： Whipple胰头十二指肠切除胰头十二指肠切除术；保留幽门的胰十二指肠切除术；左半术；保留幽门的胰十二指肠切除术；左半胰切除术胰切除术2、姑息性手术、姑息性手术3、辅助治疗、辅助治疗n化疗化疗n放疗放疗n免疫治疗免疫治疗n无法切除者作内瘘或无法切除者作内瘘或PTCD解除黄疸解除黄疸护理措施n心理护理n疼痛护理n改善营养n并发症的观察及护理术后出血防治感染：术前3天口服抗生素，术前2天进流质，术前晚清洁灌肠，术后用抗生素，放T管引流等胰瘘：常术后1周出现胆瘘：常术后510天出现控制血糖返回