社区慢性病管理

社区慢性病管理-以脑卒中筛查与防治为例 宿州市立医院宿州市立医院 张雷张雷 出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理健康管理概念社区、健康、管理社区、健康、管理 是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。能的全过程。 实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。的健康管理质的飞跃。 社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。度解决民生问题的全方位优势。 2011年9月19日第66届联合国大会通过了预防和控制非传染性疾病政治宣言预防和控制非传染性疾病宣言慢性病已达到流行病的严重程度优先重视慢性病的检测、早期发现、筛查、诊断和治疗以及预防和控制一、慢性病的概念慢性非传染性疾病的简称；慢性非传染性疾病的简称；是一类不具有传染性，起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确是一类不具有传染性，起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。总称。特点：发病隐匿、病因复杂、病程长、与不良生活方式有关。特点：发病隐匿、病因复杂、病程长、与不良生活方式有关。常见的慢性病：高血压、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、肥常见的慢性病：高血压、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、肥胖、痛风、骨质疏松、脂肪肝、慢性肾病、神经精神疾病。胖、痛风、骨质疏松、脂肪肝、慢性肾病、神经精神疾病。二、慢性病管理的概念慢病管理是指对慢性疾病及其危险因素进行定期检查、连续监测综合干预及评估的过程。内容：慢性病的早期筛查、风险预测、综合干预、慢性病人群的综合管理及效果评估。实施主体：社区医院特点：规范性、群体性、针对性、持续性。三、目前我国慢性病管理的现状重治疗轻预防 慢性病的危险因素较多，而社区医院为了经济利益，对慢性病患者多采取输液治疗，而这些输液多为过度治疗。目前我国慢性病管理的现状重形式轻内涵 各社区医院为了完成任务，建立了居民健康档案，并对高血压、糖尿病、精神病进行登记。但是随访、干预较少。目前我国慢性病管理的现状重中医轻西医 部分患者认为中医药的副作用较小，顾更愿意采用中医药治疗，甚至采用所谓的“保健”药物治疗。目前我国慢性病管理的现状孤军作战而无团队管理 社区的医疗资源较少，大部分患者一旦患病便直接到二级或三级医院就诊，不能提供连续性、全面的服务。四、慢性病管理流程社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/ /增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/ /个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/ /人群人群分类方法分类方法常见慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）社区规范化管理流程五、慢性病管理-脑卒中筛查和防治管理流程： 制定目标-确定筛查人群-确定筛查项目-组织宣传和健康教育-实施筛查-分级随访管理-动态管理（一）制定目标近期目标：掌握社区人群的脑卒中危险人群的分布。远期目标：降低脑卒中的发病率、降低病死率，改善脑卒中的预后。v 制定的目标不应过高，重点为长期目标。（二）确定筛查人群40岁以上社区常住人口；既得人群直接纳入管理；（三）确定筛查项目初筛：基本信息；八项危险因素；（四）组织宣传多种形式的宣传：平面媒体；社区健康宣传栏；新媒体（微信群）；电视台；义诊。（五）实施筛查逐户进行登记、采集信息，填写筛查表。筛查信息的网报（中国心脑血管网）（五）实施筛查对于高危人群，转到基地医院进行进一步筛查。基地医院筛查项目：血糖、血脂、同型半胱氨酸，颈部动脉彩超（糖尿病筛查加糖化血红蛋白；房颤病人加心电图）填写表格；上传筛查信息（六）分级随访管理低危人群在社区管理高危人群纳入基地医院管理。社区医院与基地医院建立相互转诊机制。（六）分级随访管理-社区管理社区随访管理的内容： 生活方式的干预：戒烟、限酒、体育运动； 疾病管理:针对高血压、糖尿病等进行管理；注重人群管理和个体化管理的结合分级随访管理-社区管理注重人群管理和个体化管理的结合 人群管理：健康教育、组织集体的体育运动 个体化管理：针对个体不同制定不同的管理方案分级随访管理-社区管理随访内容：了解病情、评估诊疗情况；了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，指导患者改变或消除其他危险因素；了解患者就诊和用药情况，评估药物治疗效果。分级随访管理-社区管理随访实施：采用门诊就诊、电话追踪及家庭访视、填写随访表。实行全人群分类管理实行全人群分类管理 分级随访管理-社区管理高血压病一般人群管理一般人群对象及判定标准一般人群对象及判定标准血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；一般人群管理要求一般人群管理要求1、组织开展多种形式的健康教育、组织开展多种形式的健康教育 重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式；具体指标利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育2、 规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息，3、为一般人群至少每两年测量1次血压高血压高危人群管理高血压高危人群管理高危人群对象 正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性 80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）；缺乏体力活动；血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白3.37 mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)高危人群管理要求高危人群管理要求对检出的高血压高危人群登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等；建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理；高危人群管理要求高危人群管理要求对高危人群进行健康干预与指导应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，开具健康教育处方高血压高危人群应每半年至少测量1次血压；要求高血压高危人群健康干预与指导率60%高危人群干预强化教育干预 通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为预防高血压的行为l一对一强化促进和咨询l 在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方l社区综合干预社区综合干预l 媒介宣传：设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单l 外展宣传：志愿者讲述典型故事、集体宣传l 社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等患者分级随访管理患者分级随访管理内容及要求随访内容随访内容一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理血压测量间隔时间血压测量间隔时间3个月个月2个月个月1个月个月24小时动态血压监测小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育全程全程全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导3个月个月2个月个月1个月个月自我管理指导自我管理指导3个月个月2个月个月1个月个月了解患者自觉症状了解患者自觉症状全程全程全程全程全程全程测量身高、体重、腰围测量身高、体重、腰围1-2年一次年一次6个月一次个月一次3个月一次个月一次检查血脂检查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查空腹血糖检查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查尿常规检查尿常规1-2年一次年一次1年一次年一次发现靶器官损害与并存发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查频度，及时转诊检查肾功能检查肾功能1-2年一次年一次1年一次年一次检查心电图检查心电图1-2年一次年一次1年一次年一次检查眼底检查检查眼底检查选做选做选做选做超声心动图检查超声心动图检查选做选做选做选做随访管理随访管理患者一级管理患者一级管理 1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗 患者二级管理患者二级管理 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 ; 2级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 患者三级管理患者三级管理 除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度及内容：至少1个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指，使血压降至目标水平 。糖尿病一、初访体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动、四肢浅感觉化验检查：血糖、H b A 1 c 、血脂、尿常规、肝肾功能特殊检查：眼底检查、心电图、神经肌电图。若条件允许，检测尿微量白蛋白和尿肌酐制定管理方案：控制目标、治疗措施建立糖尿病患者专档随访流程二、随访：分级管理对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（1个月、3个月）管理流程二、随访：分级管理对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访管理流程二、随访：分级管理对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况管理流程双向转诊上转FPG16.7mmol/L或FPG3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样气味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率超过100次/分钟）体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况管理流程双向转诊下转血糖、血压等控制平稳，患者一般情况可管理流程冠心病（略）慢性病高级管理-脑卒中管理建立脑卒中筛查管理档案意义心脑血管的危险因素基本类似；高血压、糖尿病的管理内容也类似但是脑卒中的本身管理要求更高脑卒中管理的特殊要求早期发现患者，早期诊治，专科诊治尤其卒中病房（或卒中单元）是降低脑卒中病死率、致残率的重要环节。早期脑卒中的诊治需要高级团队的协作，社区无法完成。脑卒中有高度的复发率，需要综合管理。脑卒中的功能障碍需要系统的专业的康复。脑卒中高危人群常常患病高血压、糖尿病等多种危险因素，对危险因素的管理，需要系统的管理。脑卒中筛查人群管理低危人群：直接纳入社区管理。高危人群：由综合医院的专科或专科医院进一步筛查后，根据情况无特殊情况转社区管理；有需要进一步处理者有专科处理后再转至社区管理。举例：老张，男，55岁，职员；平素有高血压病史，最高150/90mmHg，规则服用降压药，血压控制尚可。体型适中，有吸烟史。平素无特殊身体不适。传统的管理：建议戒烟、定期复查血压、血压生化检查。但是纳入脑卒中筛查后初筛：患者平素运动较少，很少参加体育运动，单位组织的体检从不参与，其父亲死于脑梗死。根据初筛患者有大于三项的危险因素（高血压、少运动、血脂不详、家族史），为脑卒中高危人群。纳入基地医院进一步行血糖血脂、同型半胱氨酸、颈部血管彩超检查。发现患者低密度脂蛋白为3.18mmol/L，同型半胱氨酸25mmol/L，颈部动脉彩超发现左侧颈动脉低回声斑块形成，伴狭窄，狭窄率为75%。基地医院将其资料建档。分析上述检查结果患者有高度缺血性脑卒中的发生风险，建议行DSA检查。张先生认为身体较好，拒绝进一步诊治，医生建议其继续口服降压药、阿司匹林、他汀类调脂药物，维生素B12、叶酸等药物，转社区管理。约一周后张先生看电视时突然出现言语不清，立即到社区医院就诊，就诊期间出现右侧上下肢无力，社区医师立即呼叫120，将其送至基地医院。立即行颅脑CT检查未见异常，考虑急性脑梗死。因在时间窗内行静脉rtPA溶栓，溶栓后患者症状稍恢复。住院期间行DSA检查发现患者左侧颈动脉起始段有溃疡性板块，伴狭窄，半月后行颈动脉支架成形术。进入恢复期在基地医院进行康复，2月后基本恢复正常。出院后纳入社区管理。基地医院定期对其随访，建议服用降压药物、阿司匹林、他汀类调脂药物、定期检查。社区医院随访：脑卒中管理，积极参与社区健康教育。随访3年未发生脑卒中。分析：该例是社区和综合医院相互转诊实施脑卒中高危人群管理的典型案例。行脑卒中筛查是早期发现高危人群的有效手段。分级管理是处理筛查病人的关键。 谢谢 谢谢Thank you very muchThank you very much