重症监测治疗与复苏

重症监测治疗与复苏何谓 ICU？ Intensive care unit 加强护理单位 集中具有各相关专业知识和技术 的医务人员，专门对危重病例进行 生理功能监测和救治的医疗单位ICU的由来 雏形见于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式ICU的分类 综合性ICU （general ICU） 专科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU) ICU的收治对象 ICU的收治范围 ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收治指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收治范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收治和救治。不属于ICU收治的范围脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者ICU的监测设备 特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站)ICU的辅助检查设备 血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机监测内容 （一）心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。（二）呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。（三）肾功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。（四）水电解质平衡与代谢 包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入热卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。监测内容（五）中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。（六）血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。（七）出凝血机制 试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元定量和优球蛋白溶解时间等。（八）肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。（九）胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。（十）细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。ICU的其他设备 中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源ICU的抢救治疗设备 呼吸机 心电起搏除颤器 小型血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯心肺脑复苏 心肺复苏（CPR）是针对心跳骤停、呼吸骤停所采取的抢救措施，即胸外心脏按压形成暂时的人工循环，人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环等急救技术。 心肺复苏最终应复苏脑功能，故逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏（CPCR）。 现代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可以逆转的，是CPCR的主要对象，在手术室复苏成功的机会较多；严格地讲，严重心脏病或其它慢性病终末期的临床死亡不是CPCR的主要对象，虽不绝对排除CPCR，但复苏成功的机会较少。 心跳骤停三种类型 心室颤动 完全停搏或心室停顿 心电机械分离其中以心室颤动最常见(5791%) 心跳、呼吸骤停的快速判断依据心跳、呼吸骤停的快速判断依据 ( 应在应在 5 内完成内完成 ) 意识突然丧失 ( 可伴抽搐 )； 面色苍白或紫绀； 呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白； 心音及大动脉搏动消失； 双侧瞳孔散大，对光反应消失； 手术创面血色变紫、渗血或出血停止判断判断触摸颈动脉搏动手法复苏 Airway Breathing Circulation Drug EcG Fibrillation treatment Gauge Human mentation Intensive care unit第一阶段初期复苏 基本生命支持（BLSbasic life support)紧急氧合第二阶段后期复苏后续生命支持（ACLSadvanced cardiac life support）恢复自主循环第三阶段复苏后治疗（PRSpost-resuscitation support）第一阶段：基本生命支持（第一阶段：基本生命支持（BLSBLS） 目的：抢救人员给心博骤停病人机 体组织临时性氧供 特点：现场实施，非专业人员 诊断：1、 心搏骤停时间 2 、呼吸循环是否恢复 处理：1 、人工呼吸 2、 心外挤压Airway确保呼吸通畅确保呼吸通畅包括仰头抬颏法包括仰头抬颏法, 下颌前推法下颌前推法, 清清洁呼吸道洁呼吸道, 排出排出呼吸道内异物或呼吸道内异物或口腔内的分泌物口腔内的分泌物, 血液、呕吐物等。血液、呕吐物等。保持气道通畅Breathing人工呼吸操作步骤人工呼吸操作步骤 判断有无自主呼吸判断有无自主呼吸 口对口人工呼吸口对口人工呼吸婴儿心肺复苏人工呼吸器辅助呼吸 施行人工呼吸：施行人工呼吸： 人工呼吸人工呼吸 ：徒手：徒手 , ,器械器械 口对口人工呼吸口对口人工呼吸: :操作要点操作要点 气道通畅气道通畅 胸壁胸壁起伏起伏 深吸气。缓慢吹，防反流误吸。深吸气。缓慢吹，防反流误吸。 （800ml800ml-500ml -500ml ，吸气时间由，吸气时间由1.0-1.51.0-1.5增至增至1.5-2s Fio2 0.161.5-2s Fio2 0.16），频率），频率 1212次次/ /分分 有效人工呼吸应使病人的有效人工呼吸应使病人的PaOPaO2 2 和和 PaCOPaCO2 2接近正常。接近正常。(PaO(PaO2 275mmHg75mmHg，SaOSaO2 290%)90%)Circulation胸外心脏按压胸外心脏按压双人心肺复苏双人心肺复苏胸外心脏按压要点胸外心脏按压要点病人体位体位 施救者体位 按压部位部位 力量力量 至少胸部前后径的1/3，大多数婴 儿大约4cm，儿童大约5cm 频率频率 至少100次/分钟呼吸、按压比值 1：15(两人复苏) 2：30（一人复苏 ）注意事项 避免压在剑突上。 需平躺上地板或硬板上。 手指避免压在肋骨上，手肘需伸直。 用力需平稳规则不间断 肩膀应在患者胸部正上方。 保证每次按压后胸部回弹胸外心脏按压的并发症胸外心脏按压的并发症肋骨骨折心脏按压有效标志 ！触及大动脉搏动触及大动脉搏动有血压（有血压（80-100mmHg80-100mmHg）呼气末呼气末COCO2 2增高增高诱发自主心跳诱发自主心跳！瞳孔由大缩小瞳孔由大缩小！紫绀减退紫绀减退！自主呼吸恢复自主呼吸恢复2010版版CPR最主要改动最主要改动1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）：、心肺复苏程序变化（新生儿除外）： C-A-B 代替代替 A-B-C2、建议未经专业医疗培训的民众施行：、建议未经专业医疗培训的民众施行： 单纯胸外按压单纯胸外按压的心肺复苏的心肺复苏 非专业施救者进行单纯胸外按压的心肺复苏非专业施救者进行单纯胸外按压的心肺复苏 单纯胸外按压与传统单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，的存活率相近，或略有增加或略有增加 单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导调度员通过电话进行指导 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏脏第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（ALSALS） 特点：专业人员且需一定的条件设备 诊断： 1、心律失常 2、心血管功能状态 3、酸碱失衡 处理： 1、电除颤 2、监测 扩容 3、药物治疗Drug(常用药物)药物治疗药物治疗 目的目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常 纠正急性酸碱失衡补充液体及电解质肾上腺素（首选）肾上腺素（首选） +受体，有助于自主心律的恢复， 受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉及脑血管阻力，可增加心肌及脑的灌流量，能增强心肌收缩力，使细颤变粗颤，提高电除颤成功率。 心脏按压+肾上腺素可明显提高复跳率。 剂量：0.5-1mg。必要时5分钟重复使用。 途径：静脉 气管内 心内注射-胸骨左缘，第4肋间。血管加压素 加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用 研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益 研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤 40单位，只一次，效果是肾上腺素2倍胺碘酮 类抗心律失常药 延长心脏纤维动作电位，降低窦房结自律性；轻度非竞争性和肾上腺能抑制作用；减慢窦房房内和结区传导；延长不应期，降低心肌兴奋性；减慢房室旁路的传导并延长其不应期。剂量：首次300mg推注 第二次150mg推注阿托品 心动过缓 0.5-1 mg /次 q3-5min 能降低迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性， 促进房室传导，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压。低组织灌注或合并频发室早者。不再建议在治疗无脉性心电活动不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。命支持的心脏骤停流程中去掉。 (2010版版CPR指南指南)腺苷腺苷建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤钙剂钙剂 成人2.5-5ml缓慢注射。 可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌应激性。 适应症： 高血钾低血钙或钙通道阻滞剂中毒时；使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍末能使心跳恢复时。如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。反而可能有害。利多卡因利多卡因 1_1.5mg/kg ,q10-15 min重复 同量 总量可达3mg /kg ，复跳后持续点滴2-4mg/kg 室性早搏 室速。室颤 的首选 药物。 碳酸氢钠碳酸氢钠 应用指征 心跳骤停10分钟以上, pH7.20 停跳前有代酸或高钾 孕妇心跳停止, pH7.30 血气SBE达-10mmol/L 用法:1mmoL/kg 1 mmol=5%NaHCO3 1.5ml 注意:过度通气,不宜气管内给药,血气监测.液体治疗液体治疗 血液循环停止有相对或绝对的血容量不足脑复苏措施则进一步加重低血容量。积极恢复有效循环血量是一项基本的，十分重要的任务。扩容才能维持循环稳定。 cvp在10-15cmH2O 为宜。 输液种类 晶体或胶体， 一般不输血，除非有明显的失血。监测 实施有效监测，可及时发现问题，及时处理，提高CPCR成功率 MAP ， CVP， ECG， SpO2， PCWP， EtCO2 ， gas-analysis监测呼出二氧化碳的建议监测呼出二氧化碳的建议 ： 建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症 监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院 之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或 比色法）比色法） 1）以确认新生儿、婴儿和儿童的）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置气管插管位置。 2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧 化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别 是可判断是可判断胸外按压的有效性胸外按压的有效性二氧化碳图波形二氧化碳图波形5037.52512.50插管前插管前插管后插管后CPRROSC5037.52512.501 分钟分钟mmHgmmHgFibrillation treatment电除颤电除颤以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤现在观点 宜早除颤只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%80%的病人将恢复足够灌注心率 发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤 心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持ABC 2min后即行除颤 胸外电除颤胸外电除颤除颤能量剂量：除颤能量剂量： 可以使用可以使用 2 至至 4 J/kg 的首的首剂量进行除颤，但为了方便剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。的首剂量。 对于难以纠正的心室颤动对于难以纠正的心室颤动 (VF)，应该提高该剂量。后，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为续能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级并可以考虑使用更高能量级别，但不超过别，但不超过 10 J/kg 或成或成人最大剂量。人最大剂量。电极板位置电极板位置 :心尖区-右胸骨旁第二肋间区。胸前捶击 除颤器不是立即可用，可以为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误心肺复苏和电击。起搏 起搏器是以电刺激波激发心肌收缩的装置。起搏已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。心脏停搏后经过心肺复苏亦未能恢复自主心跳者，对人工起搏几乎没有反应。如果知道病人发生心脏停搏前已存在完全性心脏传导阻滞，或心跳虽已恢复但必须以异丙肾上腺素方能勉强维持心率者，则可考虑使用起搏器。检查心律求助/启动急救系统开始心肺复苏开始心肺复苏給氧连接监护仪/除颤仪心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗恢复自主循环（ROSC）如果发生室颤/室速，开始除颤持续心肺复苏持续心肺复苏持续心肺复苏持续心肺复苏监测心肺复苏质量监测心肺复苏质量治疗可逆病因考虑使用高级气道考虑使用高级气道二氧化碳波形图定量分析药物治疗药物治疗静脉/骨内通路每3-5分钟给予肾上腺素为难以纠正的室颤/室速给予胺碘酮2分钟分钟第三阶段：长期第三阶段：长期( (后续后续) )生命支持（生命支持（PLSPLS） 目的：确定病因及生命体征的维持 诊断：1、心搏骤停原因 2、对机体的影响 处理：1、脑复苏 2、并发症的防治Intensive care复苏后加强治疗 维持呼吸功能 维持稳定的循环功能 防治肾功能衰竭 脑复苏复苏后治疗复苏后治疗防止心脏再次停跳，对重要器官的功能进行严密监测和必要的治疗 。多器管功能衰竭和缺氧性损伤是复苏后处理的主要内容。呼吸功能的维持 复苏后自主呼吸未必立即恢复，应继续人工呼吸、吸氧，维持通气正常，氧和好。 机械通气动脉血气分析 PaO2、PaCO2 轻度过度通气利于减轻脑水肿的发展 观察自主呼吸恢复的时间及程度。维持稳定的循环功能维持稳定的循环功能 是复苏成功的先决条件，而复苏后可能有低BP，或BP不稳定： 有效循环血量不足； 心肌收缩无力，心律失常； 电解质、酸碱平衡紊乱。 监测：ECG、BP、CVP、PCWP、CO等。 血管活性药物：多巴胺、肾上腺素 纠正紊乱：防治肾功能衰竭 监测：尿量、血尿素氮、血肌酐等 先决条件是维持循环稳定。 避免应用损害肾功能的药物 扩张肾血管：小剂量多巴胺 利尿剂：预防急性肾衰、预防脑水肿脑复苏 复苏后为保护脑组织而采取的措施。适应症：初期复苏是否有效 神经系统的体征原则：防止或缓解脑水肿 改善脑循环脑复苏基本措施 脱水、降温、肾上腺皮质激素、 高压氧*脱水疗法：治疗脑水肿的重要措施 甘露醇：0.5-1g/kg，每6小时一次。 速尿：0.5-1mg/kg。*早期降温：降低脑代谢 全身降温 头部重点降温*肾上腺皮质激素：及早、大量、短期应用 氢化考的松或地塞米松*辅助治疗： 静脉供给能量脑死亡的判断 脑死亡的判断：CPCR后，如心跳恢复，而呼吸末恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象者，则判断为脑死亡。 国际上尚无统一的脑死亡标准，我国也未制定。 终止CPCR?! 脑复苏的关健是心跳骤停后CPR愈早开始愈好。若心肺功能恢复但遗留永久性脑损伤，甚至成“植物人”，反而给家庭和社会带来沉重负担。 对于心跳骤停或呼吸停止患者，如果CPCR已历时30分钟者，而出现下列情形：（1）瞳孔散大和固定；（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线；则可以考虑终止CPCR。 小小 结结包括早期诊断，早期心肺复苏，早期电击除颤包括早期诊断，早期心肺复苏，早期电击除颤 及早及早期进一步治疗期进一步治疗4项。而早期诊断和早期电击除颤项。而早期诊断和早期电击除颤是病人存活的关键是病人存活的关键 ABC airway， breathing ，circulationDEF drugs， ECG，fibrillation treatment GHI gauge， human mentation ,intensive care 。 谢 谢