《环境与心血管疾病》PPT课件

环环境境与与心血管疾病心血管疾病余金明余金明 教授教授复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院Contents 2. 社社会会因素因素 1. 环环境境与与心血管疾病心血管疾病 4. 干干预预策略策略 3. 自然自然环环境境健康的多健康的多层层面面v世界卫生组织对健康的定义：世界卫生组织对健康的定义：v“健康是身体上、健康是身体上、精神上和社会适应上精神上和社会适应上的完好的完好状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱。状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱。”v健康生态学模型健康生态学模型人群健康是个体因素、人群健康是个体因素、卫生服务，以及物质和社卫生服务，以及物质和社会环境因素会环境因素相互依赖和相互作用的结果。相互依赖和相互作用的结果。因素之间也相互依赖和相互制约，以多层面上交因素之间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响群体的健康。互作用来影响群体的健康。健康生健康生态态模型模型5个层个层面面v先天个体特质：先天个体特质： 年龄，性别，种族等年龄，性别，种族等v个体行为特点个体行为特点v社会、家庭和社区的人际网络社会、家庭和社区的人际网络v生活和工作条件生活和工作条件 包括心理社会因素，职业，社会经济地位，包括心理社会因素，职业，社会经济地位，自然环境和人造环境，公共卫生服务，医疗保自然环境和人造环境，公共卫生服务，医疗保健健v全球水平、国家水平、当地社会经济、文化、全球水平、国家水平、当地社会经济、文化、政策等政策等心血管疾病心血管疾病传统传统危危险险因素因素v高血压高血压v高血脂高血脂v糖尿病糖尿病v个人生活方式：个人生活方式：u吸烟吸烟u超重肥胖超重肥胖u缺乏体力活动缺乏体力活动传统传统危危险险因素局限性因素局限性u传统危险因素能预测和解释约传统危险因素能预测和解释约60%60%80%80%心血管疾心血管疾病仍有较大部分无法解释病仍有较大部分无法解释u传统危险因素预测作用强，但治疗和干预困难，传统危险因素预测作用强，但治疗和干预困难，治疗以药物为主，导致较大的经济负担治疗以药物为主，导致较大的经济负担u未考虑各因素之间的相互作用及病因通路中的未考虑各因素之间的相互作用及病因通路中的等级关系，如果仅仅治疗某一指标未必导致理等级关系，如果仅仅治疗某一指标未必导致理想结果想结果 如：如：KnatterudGL及UKPDS等研究均发现：通过降糖药物通过降糖药物降低血糖浓度，并未明显降低降低血糖浓度，并未明显降低CHDCHD事件。因为单一治疗，事件。因为单一治疗，仍可能受到其他因素影响。仍可能受到其他因素影响。各各传统传统危危险险因素病因通路因素病因通路病因的病因病因的病因v传统危险因素关系图中，个人生活方式：饮食、运动、吸烟处于底层，影响着其他高血压、高血脂、糖尿病诸因素，属于病因的病因病因的病因。v根据健康生态模型，个人生活方式又受社会、自然因素等更高一层因素的影响v此外，社会心理、空气污染等其他因素也直接通过其他病因通路独立对心血管疾病发生、发展产生影响。v因此在关注传统危险因素的同时，要关注个人行为、社会、自然因素影响社社会会心理因素心理因素社会社会- -心理因素为目前研究较多的领域心理因素为目前研究较多的领域主要研究因素为：主要研究因素为：u应激应激u抑郁症抑郁症u焦虑焦虑u人格人格/ /行为特征行为特征u社会支持社会支持应应激激应激定义：应激定义：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体、心理和生理反应表现出来的多时倾向于通过整体、心理和生理反应表现出来的多因素的适应过程。因素的适应过程。影响机制：影响机制：通过自主神经系统、神经通过自主神经系统、神经- -内分泌系统和免内分泌系统和免疫系统发生作用。疫系统发生作用。 自主神经系统：自主神经系统：当机体出于应激状态时，应激源经当机体出于应激状态时，应激源经认知评价传递到下丘脑，使交感肾上腺兴奋，释放认知评价传递到下丘脑，使交感肾上腺兴奋，释放儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素大量分儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素大量分 神经内分泌系统：神经内分泌系统：下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺肾上腺/ /甲状腺甲状腺/ /性性腺轴三条途径：通过腺体和中枢神经系统递质的正、腺轴三条途径：通过腺体和中枢神经系统递质的正、负反馈机制负反馈机制应应激激与与心血管疾病心血管疾病根据应激源的不同分为：工作应激，婚姻应激，根据应激源的不同分为：工作应激，婚姻应激，急性精神应激（如失去亲人）等急性精神应激（如失去亲人）等不同应激对心血管疾病产生不同影响不同应激对心血管疾病产生不同影响工作应激对高血压进展，颈动脉粥样硬化，心脏事件工作应激对高血压进展，颈动脉粥样硬化，心脏事件和死亡有可靠而恒定的预兆。和死亡有可靠而恒定的预兆。婚姻应激对有心血管病妇女预后恶化婚姻应激对有心血管病妇女预后恶化急性应激引起无症状性心肌缺血和增加急性应激引起无症状性心肌缺血和增加CVDCVD的发生率的发生率和死亡率和死亡率BlackBlack等认为等认为40%40%的动脉硬化病人无吸烟、高血脂、高的动脉硬化病人无吸烟、高血脂、高血压等传统危险因素，而与精神应激有关血压等传统危险因素，而与精神应激有关抑郁症抑郁症v抑郁症是一种常见的精神疾病，抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。现自杀念头和行为。现代社会工作生活压力大，现代社会工作生活压力大，具有高发病率、高复发率和高死亡率的特点具有高发病率、高复发率和高死亡率的特点。v影响机制：影响机制：抑郁导致抑郁导致ACTHACTH基础分泌量较多，血基础分泌量较多，血浆皮质醇水平增加，血管收缩增强，基础血压浆皮质醇水平增加，血管收缩增强，基础血压升高，易于发生心血管疾病升高，易于发生心血管疾病抑郁抑郁与与心血管疾病心血管疾病抑郁是冠心病的独立危险因素抑郁是冠心病的独立危险因素u心脏病患者中，抑郁症状和疾病预示着在心脏心脏病患者中，抑郁症状和疾病预示着在心脏事件的复发和死亡事件的复发和死亡u冠心病合并中、重度抑郁症时，发生死亡的危冠心病合并中、重度抑郁症时，发生死亡的危险性比没有抑郁症患者增加险性比没有抑郁症患者增加70%70%u临床和亚临床的抑郁症是临床和亚临床的抑郁症是CHDCHD的发生，已有的心的发生，已有的心梗、不稳定性心绞痛，冠状血管旁路移植手术梗、不稳定性心绞痛，冠状血管旁路移植手术患者的复发危险因素患者的复发危险因素 焦焦虑虑焦虑：一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根焦虑：一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。据的恐惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、或激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。影响机制：影响机制：焦虑导致植物神经功能紊乱，交感张力增焦虑导致植物神经功能紊乱，交感张力增高，迷走张力减弱，心率变异降低。儿茶酚胺水平高，迷走张力减弱，心率变异降低。儿茶酚胺水平增高，增高，LPLLPL活性增加，容易发生高糖血症和高血压。活性增加，容易发生高糖血症和高血压。 焦焦虑与虑与心血管疾病心血管疾病v焦虑增加缺血性心脏病危险性的证据正在进一焦虑增加缺血性心脏病危险性的证据正在进一步积累步积累v前沿领域包括焦虑对血管血栓系统的影响以及前沿领域包括焦虑对血管血栓系统的影响以及心血管病对焦虑的相互影响心血管病对焦虑的相互影响vKawachiKawachi等发现：等发现：两项以上焦虑症状的患者致死性两项以上焦虑症状的患者致死性冠心病的危险性冠心病的危险性OR=3.20 OR=3.20 （95%CI95%CI：1.278.091.278.09），），猝死的危险猝死的危险5.735.73（95%CI95%CI：1.2626.11.2626.1）v焦虑与抑郁经常同时出现，两者的合并研究也焦虑与抑郁经常同时出现，两者的合并研究也在进一步进行中在进一步进行中性格行性格行为为A A型行为：型行为：竞争性的，怀敌意的、有时间紧迫感的竞争性的，怀敌意的、有时间紧迫感的行为构成个性特征，被界定为一种夸大的行为、行为构成个性特征，被界定为一种夸大的行为、情绪反应。情绪反应。众多调查显示：85%的心血管疾病与A型性格有关，A型性格冠心病患病率是B型性格患者的2倍以上。CVD患者研究发现：高度敌意与动脉粥样硬化迅速进展、大面积心肌缺血、血管成形术后较快再狭窄和较高心梗复发有关。性格行性格行为为D D型人格：型人格：1996年Denollet提出，包括消极情感和社会压抑两方面。消极情感是指人们的经历增加了消极情感的倾向，这种倾向往往很稳定，不受时间和境遇的影响。社会压抑指在社会交往中压抑这些情感表达的倾向。作用机制：作用机制：Denollet认为，D型人格对心血管疾病起作用的机制，在于负性情感和压抑应对起了中介作用。因为情感的抑制使个体不能成功地适应应激事件，这种情况反复出现，就会形成长期的应激状态，进而对心血管系统的正常功能造成不利影响社社会会支持支持社会支持：社会支持：个体与社会各方面包括亲属、朋友、同个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会的人以及家庭、单位、党团、工会事、伙伴等社会的人以及家庭、单位、党团、工会等社会组织所产生的精神上和物质上的联系程度，等社会组织所产生的精神上和物质上的联系程度，是决定心理应激与健康关系的重要中间因素之一是决定心理应激与健康关系的重要中间因素之一。社会支持分为三个维度：社会支持分为三个维度：u客观支持：客观支持：物质上的支持援助物质上的支持援助u主观支持：主观支持：主观体验到的感情上的支持、尊重主观体验到的感情上的支持、尊重u对支持的利用度：对支持的利用度：具有重要影响具有重要影响社社会会支持支持与与心血管病影心血管病影响响u大量研究表明，社会支持可以缓冲人的负面压力；对冠心病的发生、发展和预后均有积极的影响u有效的社会支持可以降低心血管的反应性及冠心病的发生和死亡率。u研究发现，社会孤立合并抑郁能促进冠心病女性患者动脉粥样硬化的进展u社会孤立者中吸烟和超重的发生率也较高u社会支持影响患者的就医依从性社社会经济会经济地位地位与与心血管疾病心血管疾病v欧美等进行的既往研究表明，在高收入国家，社会经济地位与心血管病发病风险相关。然而，在中等收入和低收入国家，相关研究结论并不一致。亚洲人群的相关研究还较为少见。v在2010中国心脏大会上，顾东风等报告，在我国40岁成年人中，以职业类别或受教育水平作为衡量社会经济地位的指标时，不同社会经济地位的成年人发生心血管病的风险不同，无业人员或受教育水平低者更有可能发生心血管病。社社会经济会经济地位地位与与心血管疾病心血管疾病全国高血压调查流行病学随访研究（全国高血压调查流行病学随访研究（CHEFSCHEFS）数据平均随访）数据平均随访8.38.3年，共有年，共有73017301人发生了急性心肌梗死、脑卒中或由于心人发生了急性心肌梗死、脑卒中或由于心血管病死亡，其中男性血管病死亡，其中男性41644164人，女性人，女性31373137人。人。v对于男性而言，与无业者相比，除农民外，其余职业包对于男性而言，与无业者相比，除农民外，其余职业包括括工人、退休者、职员、专业技术人员及管理人员工人、退休者、职员、专业技术人员及管理人员CVDCVD发病发病风险均较低，其风险均较低，其发病风险比分别降至无业者的发病风险比分别降至无业者的65%65%、58%58%、47%47%、36%36%和和42%42%；v女性中，仅女性中，仅职员和专业技术人员职员和专业技术人员发病风险低于无业者，发病风险低于无业者，对应对应发病风险分别为无业者的发病风险分别为无业者的58%58%和和65%65%。v在学历方面，男女在学历方面，男女所受教育程度越高，心血管病的发病所受教育程度越高，心血管病的发病风险就越低。风险就越低。学历和职业二者还存在协同作用，学历低且学历和职业二者还存在协同作用，学历低且无职业者心血管病的发病风险最高。无职业者心血管病的发病风险最高。社社区区因素因素社区干预指社区干预指充分利用社区的资源，在社会各部门充分利用社区的资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病的防治和健康促进活动，通过改变生活方式疾病的防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，预防疾病，提高健康水平。和生活环境，预防疾病，提高健康水平。社区的目的：社区的目的：首先预防危险因子的发生，称为首先预防危险因子的发生，称为“原级预防原级预防”或健康促进。这一方针不但可能做或健康促进。这一方针不但可能做到防止平均危险的人到防止平均危险的人( (许多许多CVDCVD死亡发生于此人群死亡发生于此人群) )首次心肌梗死和脑卒中的发生，还可以控制高脂首次心肌梗死和脑卒中的发生，还可以控制高脂血症、高血压、糖尿病等危险因子的发生，从而血症、高血压、糖尿病等危险因子的发生，从而可望避免它们发病后所需的积极和昂贵的药物治可望避免它们发病后所需的积极和昂贵的药物治疗。疗。社社区区作用作用社区预防心脏病和脑卒中所采用的策略与临床干社区预防心脏病和脑卒中所采用的策略与临床干预有根本性的不同：预有根本性的不同：它通过人群或公共卫生的方它通过人群或公共卫生的方针改变危险。通过全人群的干预使整个危险因子针改变危险。通过全人群的干预使整个危险因子的分布危险移向较低的水平。它与高危策略不同。的分布危险移向较低的水平。它与高危策略不同。后者的实施在临床，评估各例病人的危险水平，后者的实施在临床，评估各例病人的危险水平，属最高危者予以治疗。属最高危者予以治疗。其他社其他社会会因素因素v政策：政策：卫生政策对于公共健康具有导向和引领作卫生政策对于公共健康具有导向和引领作用。卫生政策走向直接影响公共健康，决定公共健用。卫生政策走向直接影响公共健康，决定公共健康的发展方向。坚持公正、公平、公益的原则，实康的发展方向。坚持公正、公平、公益的原则，实行能体现社会公平的医疗筹资、医疗保障、医疗体行能体现社会公平的医疗筹资、医疗保障、医疗体系、医疗费用控制等具体政策。系、医疗费用控制等具体政策。v安全：包括食品安全，职业安全等安全：包括食品安全，职业安全等v卫生服务是指卫生系统借助一定的卫生资源卫生服务是指卫生系统借助一定的卫生资源, ,向居向居民提供的医疗、预防、保健、康复等各种活动的总民提供的医疗、预防、保健、康复等各种活动的总称。称。可利用的卫生服务可利用的卫生服务对人群健康具有直接影响。对人群健康具有直接影响。自然自然环环境境自然自然环环境境对对心血管病心血管病产产生影生影响响的主要包括：的主要包括：环环境境污污染、染、气气象因素。象因素。环环境境污污染染空空气污气污染（可吸入染（可吸入颗颗粒物，汽粒物，汽车车尾尾气气 CO Nox）噪音噪音污污染染气气象因素象因素气温气温、气压气压、湿湿度、度、风风速等。速等。空空气污气污染染大气污染物分为：大气污染物分为：颗粒物（PM），气态污染物（氮氧化合物、二氧化硫、一氧化碳和臭氧）PMPM按颗粒直接分为：按颗粒直接分为：胸腔颗粒，粗颗粒、细颗粒和胸腔颗粒，粗颗粒、细颗粒和超细颗粒。超细颗粒。细颗粒空气污染物已占全球死因顺位的细颗粒空气污染物已占全球死因顺位的第第1313位位，风，风险的险的最大部分来自于心血管事件最大部分来自于心血管事件，如心脏事件、中，如心脏事件、中风、心力衰竭和致死性心律失常。风、心力衰竭和致死性心律失常。实际上，细颗粒空气污染物导致公众心血管相关发病率和死亡率的健康风险已超过肺病。 空空气污气污染染空空气污气污染染v损害机制：损害机制：吸入细颗粒似乎能改变自主神经系统的平衡，吸入细颗粒似乎能改变自主神经系统的平衡，损害内皮依赖性血管扩张功能，减弱血管顺损害内皮依赖性血管扩张功能，减弱血管顺度和功能；度和功能；通过改变血管紧张性、动脉粥样硬化、自主神通过改变血管紧张性、动脉粥样硬化、自主神经效应和全身性炎症反应等产生经效应和全身性炎症反应等产生。包括污染物对脉管系统、血液、肺受体的直接诶包括污染物对脉管系统、血液、肺受体的直接诶作用，作用，PMPM组分对细胞内源性氧镞的直接作用，组分对细胞内源性氧镞的直接作用，炎性反应等。炎性反应等。空空气污气污染效染效应应大气污染对心血管效应根据时间分为：大气污染对心血管效应根据时间分为：长期效应：长期效应：DockeryDockery等对等对81118111名人群名人群14161416年随访研究表明，年随访研究表明，重度污染城市人群总死亡率是轻度污染城市人的重度污染城市人群总死亡率是轻度污染城市人的1.261.26倍倍短期效应：短期效应：空气中空气中PM10PM10每增加每增加10ug/m310ug/m3，总病死率日均增加，总病死率日均增加0.6%0.6%，心血管疾病病死率增加，心血管疾病病死率增加0.69%0.69%空空气污气污染染与与心血管疾病心血管疾病u一项来自美国一项来自美国2121个城市的研究发现，大城市空气中，直个城市的研究发现，大城市空气中，直径小于径小于1010微米细微颗粒物的浓度通常为微米细微颗粒物的浓度通常为4 42020微克微克/ /立方立方米，浓度每增加米，浓度每增加1010微克微克/ /立方米，发生心血管疾病的危立方米，发生心血管疾病的危险将增加险将增加24%24%，由此造成的死亡风险将增加，由此造成的死亡风险将增加76%76%。u德国的研究人员调查了德国两个城市的德国的研究人员调查了德国两个城市的33993399位居民，结位居民，结果发现：居住在交通要道果发现：居住在交通要道150150米之内的居民与远离交通米之内的居民与远离交通要道的居民相比，冠心病的发生率增加了要道的居民相比，冠心病的发生率增加了1.851.85倍。倍。uRobert BrookRobert Brook等指出，空气污染相关心血管死亡率和发等指出，空气污染相关心血管死亡率和发病率的增加，主要影响以下易感人群，老年人、冠状动病率的增加，主要影响以下易感人群，老年人、冠状动脉疾病患者，并可能影响糖尿病患者、女性和肥胖者。脉疾病患者，并可能影响糖尿病患者、女性和肥胖者。 空空气污气污染染与与心血管疾病心血管疾病CirculationCirculation杂志杂志20102010发表的发表的美国心脏学会美国心脏学会(AHA)(AHA)颗粒物空气污染与心血管疾病颗粒物空气污染与心血管疾病科学声明科学声明基于目前的最新证据，研究者得出以下几项新结论：基于目前的最新证据，研究者得出以下几项新结论： 1. 1. 暴露于颗粒物（直径暴露于颗粒物（直径2.5 m2.5 m）数小时至数周，可）数小时至数周，可引发心血管疾病相关死亡和非致死性事件（心肌梗死、引发心血管疾病相关死亡和非致死性事件（心肌梗死、心力衰竭、心律失常、卒中）；心力衰竭、心律失常、卒中）； 2. 2. 与暴露于颗粒物数天相比，长期暴露（如数年）增与暴露于颗粒物数天相比，长期暴露（如数年）增加人群心血管疾病死亡风险。暴露于颗粒物数月至数年加人群心血管疾病死亡风险。暴露于颗粒物数月至数年的人群寿命缩短。的人群寿命缩短。 3. 3. 颗粒物水平下降与短短数年内心血管疾病死亡率颗粒物水平下降与短短数年内心血管疾病死亡率下降相关。下降相关。 4. 4. 许多已阐明的病理学机制可用于解释上述发现。许多已阐明的病理学机制可用于解释上述发现。气气象因素象因素在全球气候变化的背景下，各种气象因素与心血在全球气候变化的背景下，各种气象因素与心血管疾病关系日益受到关注。管疾病关系日益受到关注。气象因素主要包括：气温、气压、气湿、风速。气象因素主要包括：气温、气压、气湿、风速。气象因素对心血管疾病影响特点：气象因素对心血管疾病影响特点：p具有明显的季节性，在寒冷的季节急性心肌梗具有明显的季节性，在寒冷的季节急性心肌梗死的发生率较高死的发生率较高p短期内气候变化与发病、死亡有密切的关系短期内气候变化与发病、死亡有密切的关系p心血管疾病的发生与气温气压等气象因素的急心血管疾病的发生与气温气压等气象因素的急剧变化有显著关系剧变化有显著关系p多种气象因素的共同影响多种气象因素的共同影响气温与气温与心血管疾病心血管疾病气温是影响心血管疾病发病和死亡的主要因素气温是影响心血管疾病发病和死亡的主要因素研究结果显示研究结果显示气温与心脑血管疾病发病率和死亡率之间存气温与心脑血管疾病发病率和死亡率之间存“U”U”“V”“V”或或“J”J”型关系，即当温度低于或高于某一型关系，即当温度低于或高于某一临界温度时，随着温度的降低或升高，心脑血临界温度时，随着温度的降低或升高，心脑血管疾病的发病率和死亡率逐渐升高管疾病的发病率和死亡率逐渐升高气温与气温与心血管疾病心血管疾病气压与气压与心血管疾病心血管疾病DanetDanet等在法国的研究显示等在法国的研究显示气压与急性冠心病事件发生率之间呈气压与急性冠心病事件发生率之间呈V V型相关，气压为型相关，气压为1016 1016 mbmb时，急性冠心病事件的发生率最低；当气压小于或大时，急性冠心病事件的发生率最低；当气压小于或大于于1016 mb1016 mb时，每降低或升高时，每降低或升高10mb10mb，急性冠心病事件的，急性冠心病事件的发生率分别增加发生率分别增加1212和和1111。我国的多数研究表明我国的多数研究表明心脑血管疾病的发病率与气压呈正相关关系。心脑血管疾病的发病率与气压呈正相关关系。气湿与气湿与心血管疾病心血管疾病气湿与心血管病关系尚未一致气湿与心血管病关系尚未一致 DiazDiaz等在西班牙塞利维亚的研究表明，低湿和死亡率的等在西班牙塞利维亚的研究表明，低湿和死亡率的增高有关。增高有关。 程彦杰等发现，北京地区缺血性卒中与相对湿度呈负相程彦杰等发现，北京地区缺血性卒中与相对湿度呈负相关关系，相关系数为关关系，相关系数为-0-08076(P08076(P4m4ms s的天气时冠心病的日平均发病数是风的天气时冠心病的日平均发病数是风速速4m4ms s天气时的天气时的11441144倍。倍。u黄明北等研究表明急性脑血管病发病与风速也有关，黄明北等研究表明急性脑血管病发病与风速也有关，u在风速为在风速为1.3m1.3ms s时，病例明显集中，占全组病例的时，病例明显集中，占全组病例的70.2470.24。气气象因素象因素与与心血管疾病心血管疾病气象因素对心脑血管疾病的影响在气象因素对心脑血管疾病的影响在一定程度上是可以预防一定程度上是可以预防的的，开展气象因素与心脑血管疾病关系的研究对制定预，开展气象因素与心脑血管疾病关系的研究对制定预防策略与措施具有指导性作用。防策略与措施具有指导性作用。因此在今后的研究中，应该逐渐扩大研究范围，努力在多因此在今后的研究中，应该逐渐扩大研究范围，努力在多个城市或地区开展联合性的研究，并着重研究多个气象要个城市或地区开展联合性的研究，并着重研究多个气象要素对心脑血管疾病的综合作用，同时还应深入研究诸如病素对心脑血管疾病的综合作用，同时还应深入研究诸如病例交叉设计、应用例交叉设计、应用GAMGAM的时间序列分析等先进的分析技术，的时间序列分析等先进的分析技术，并将其逐渐应用于此领域。并将其逐渐应用于此领域。噪音噪音v噪音噪音即凡是妨碍人们正常休息、学习和工作的即凡是妨碍人们正常休息、学习和工作的声音，以及对人们要听的声音产生干扰的的声声音，以及对人们要听的声音产生干扰的的声音。音。v噪音分为噪音分为：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以及工作场所噪音等。及工作场所噪音等。v影响机制：影响机制：噪音刺激对人体，会使人心情烦躁、精噪音刺激对人体，会使人心情烦躁、精神紧张，容易使血压升高，而对于已经患有高血压神紧张，容易使血压升高，而对于已经患有高血压和心脏病的人来说，噪音的刺激会使人出现脉搏和和心脏病的人来说，噪音的刺激会使人出现脉搏和心率改变、血压升高、心律不齐、心脏传导阻滞等，心率改变、血压升高、心律不齐、心脏传导阻滞等，可能会引发高血压急症和心脏病发作等意外。可能会引发高血压急症和心脏病发作等意外。噪音噪音与与心血管疾病心血管疾病研究表明，噪音平均每增加研究表明，噪音平均每增加1313分贝会导致人的心分贝会导致人的心脏舒张血压升高脏舒张血压升高6 6毫米。毫米。美国一项研究纳入美国一项研究纳入63076307例受试者，根据个体报告对其例受试者，根据个体报告对其工作环境噪音接触情况进行评估。结果显示，与从未工作环境噪音接触情况进行评估。结果显示，与从未接触工作环境噪音者相比，长期噪音接触者的稳定性接触工作环境噪音者相比，长期噪音接触者的稳定性心绞痛、心肌梗死、冠心病（心绞痛、心肌梗死、冠心病（CHDCHD）和单纯收缩期高血）和单纯收缩期高血压发生率升高压发生率升高2323倍。倍。防治策略防治策略心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干预策心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干预策略应为多层面的综合防治。略应为多层面的综合防治。u对传统危险因素进行干预和治疗对传统危险因素进行干预和治疗u对影响个体健康行为和生活方式的外在因素不对影响个体健康行为和生活方式的外在因素不容忽视容忽视u发挥健康促进与健康教育在慢性病防治中的作发挥健康促进与健康教育在慢性病防治中的作用用u提高人群的健康素养，提高人群的健康素养，包括：功能性健康素养，包括：功能性健康素养，交互式健康素养，社会文化性健康素养交互式健康素养，社会文化性健康素养干干预预策略要点策略要点过去类似项目或目标人群显示有效的战略过去类似项目或目标人群显示有效的战略什么战略覆盖最大的人群什么战略覆盖最大的人群社区自我参与和自主的能力社区自我参与和自主的能力经费少，效益大经费少，效益大可行性可行性有效性有效性可维持性可维持性收益时间收益时间社社区区干干预预近二三十年来，一些发达国家先后开展了心血管近二三十年来，一些发达国家先后开展了心血管病社区人群干预研究，主要是通过健康教育和病社区人群干预研究，主要是通过健康教育和其他措施，降低心血管病的危险因素，进而降其他措施，降低心血管病的危险因素，进而降低人群心血管病的发病率和死亡率。低人群心血管病的发病率和死亡率。芬兰北卡项目始于芬兰北卡项目始于19721972年，采用综合性的健康教年，采用综合性的健康教育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不良生活方式进行干预，重点对高血压患者进行良生活方式进行干预，重点对高血压患者进行管理和治疗，至管理和治疗，至19891989年，干预社区的心血管病年，干预社区的心血管病死亡率仅为死亡率仅为19721972年的一半，取得了令人瞩目的年的一半，取得了令人瞩目的成就。成就。社社区区干干预预加拿大心脏健康项目加拿大心脏健康项目MHHPMHHP开始于开始于19911991年，目前也正在年，目前也正在进行中，该研究也侧重于完善心血管病预防的网络进行中，该研究也侧重于完善心血管病预防的网络机构，提高居民参与的积极性。这些研究发现居民机构，提高居民参与的积极性。这些研究发现居民的心脏健康知识技能及参与的积极性提高，人们的的心脏健康知识技能及参与的积极性提高，人们的行为向有利于心脏健康的方向发展。行为向有利于心脏健康的方向发展。健全的预防网络组织、良好的运行机制、与居民间良健全的预防网络组织、良好的运行机制、与居民间良好的协调关系、居民参与积极性及居民的心血管病好的协调关系、居民参与积极性及居民的心血管病知识技能提高等具有巨大潜力，随着时间延长，将知识技能提高等具有巨大潜力，随着时间延长，将产生良好的疾病预防效果。产生良好的疾病预防效果。社社区区干干预预AHAAHA社区心血管防治指南社区心血管防治指南1 1评估评估 搜集、整理当地搜集、整理当地( (市、县市、县) )心血管病负荷的资料，供使用。心血管病负荷的资料，供使用。 每个社区内，按性别、各族民族、社会经济状况或地理部每个社区内，按性别、各族民族、社会经济状况或地理部位，识别出位，识别出CVDCVD特别高危的人群。特别高危的人群。2 2宣教宣教 培训心肺复苏培训心肺复苏(CPR)(CPR)。 以健康生活习惯及其有关知识教育学生，并教育学生的父母以健康生活习惯及其有关知识教育学生，并教育学生的父母支持这些行为。支持这些行为。 学校的早餐、午餐应提供有益于心脏健康的食物供学生选择。学校的早餐、午餐应提供有益于心脏健康的食物供学生选择。 鼓励员工在工作日上班时间内增加体力活动鼓励员工在工作日上班时间内增加体力活动( (如爬楼梯如爬楼梯) )。改。改进医疗保健设备的宣教资料，使之适用于文化水平不高，各进医疗保健设备的宣教资料，使之适用于文化水平不高，各种不同文化和语言背景的人，并兼顾男、女之别。种不同文化和语言背景的人，并兼顾男、女之别。社社区区干干预预3 3组织社区力量，配合协作组织社区力量，配合协作 保证居民可以得到保证居民可以得到CVDCVD危险因子筛查、有关危险因子筛查、有关CVDCVD危险因子的咨危险因子的咨询和转诊的条件。询和转诊的条件。 为心肌梗死、脑卒中急性期后病人提供康复和控制危险因子为心肌梗死、脑卒中急性期后病人提供康复和控制危险因子的教程。的教程。 培训急症第一反应者，并提供自动外除颤器。培训急症第一反应者，并提供自动外除颤器。4 4环境改变环境改变 仪器杂货店和食物市场供应水果、绿色和黄色蔬菜、杂粮，仪器杂货店和食物市场供应水果、绿色和黄色蔬菜、杂粮，且价格合理。且价格合理。 各种卖食品的商店，通过销售点演示等方法，推广有益于健各种卖食品的商店，通过销售点演示等方法，推广有益于健康的食物。康的食物。 每个社区有义务提供安全、方便的步行和骑自行车的交通和每个社区有义务提供安全、方便的步行和骑自行车的交通和休闲条件。休闲条件。社社区区干干预预 学校应在放学后向所有人提供体力活动场所。学校应在放学后向所有人提供体力活动场所。 国家地方应制订条例：公共场所不许吸烟或只允许在国家地方应制订条例：公共场所不许吸烟或只允许在( (隔开的隔开的) )通风区吸烟。通风区吸烟。5 5政策改变政策改变 提高烟草税，提高香烟产品的价格。提高烟草税，提高香烟产品的价格。 立法强化禁止卖烟给未成年人。立法强化禁止卖烟给未成年人。 健康保险计划应包括心血管病预防和早期心脏康复健康保险计划应包括心血管病预防和早期心脏康复。社社会会心理干心理干预预心理社会干预通常包括心脏康复训练、健康教育、心理社会干预通常包括心脏康复训练、健康教育、咨询和认知行为应激管理、慢性疾病自我管理、认咨询和认知行为应激管理、慢性疾病自我管理、认知行为自我管理、行为训练等。知行为自我管理、行为训练等。一般由心理学家、护士、初级保健医生完成一般由心理学家、护士、初级保健医生完成针对社会心理的干预，针对社会心理的干预，普遍比较困难普遍比较困难、经费和时间、经费和时间消耗较大。事实上，社会心理的干预在不同类型的消耗较大。事实上，社会心理的干预在不同类型的社会心理因素，有许多不同类型的干预目标和结果。社会心理因素，有许多不同类型的干预目标和结果。有许多干预试验结果并不理想，并导致对这类研究有许多干预试验结果并不理想，并导致对这类研究的的成本效益分析成本效益分析。社社会会心理干心理干预预uLindenLinden等人的研究，标准心理康复干预等人的研究，标准心理康复干预metameta分析，分析，社会心理干预使死亡率下降了社会心理干预使死亡率下降了41%41%，心梗复发率下，心梗复发率下降了降了46%46%，显著减少了社会心理的不良应激。，显著减少了社会心理的不良应激。uJonesJones等对等对23282328名心梗患者的随机干预研究，名心梗患者的随机干预研究，1212个个月随访中，对心脏事件复发和死亡没有差异。月随访中，对心脏事件复发和死亡没有差异。u针对应激管理的心脏康复针对应激管理的心脏康复 Hevey Hevey 等的类实验性研等的类实验性研究结果表明究结果表明: :实验组抑郁人数下降实验组抑郁人数下降 50%,50%,焦虑人数焦虑人数下降下降 30%, 30%, 两组比较有统计学意义。两组比较有统计学意义。社社会会心理干心理干预预DusseldorpDusseldorp等等metameta分析了分析了 37 37 个评价压力管理项个评价压力管理项目或行为调整目或行为调整/ /健康教育项目健康教育项目, , 提高心肌梗死预后提高心肌梗死预后的有效性的研究认为的有效性的研究认为, ,成功改变行为或心理风险因成功改变行为或心理风险因素的项目与没有减少行为或心理风险因素的项目素的项目与没有减少行为或心理风险因素的项目相比相比, ,在减少心脏死亡率方面更成功。在减少心脏死亡率方面更成功。社社会会心理干心理干预预针对抑郁和低社会支持的针对抑郁和低社会支持的 ENRICHD ENRICHD 冠心病康复研冠心病康复研究是一项针对心肌梗死后抑郁和低社会支持进行究是一项针对心肌梗死后抑郁和低社会支持进行的认知行为治疗的认知行为治疗, ,已广泛被心脏病人所接受认知行已广泛被心脏病人所接受认知行为治疗和社会学习方法作为干预的理论。为治疗和社会学习方法作为干预的理论。这些理论强调迅速激活社会行为这些理论强调迅速激活社会行为, ,促进积极的问题促进积极的问题解决解决, ,改变非功能性的自动思维和应对技能的训练改变非功能性的自动思维和应对技能的训练。创创建健康建健康环环境境健康的生活环境：健康的生活环境：合理的城市规划，无烟，适宜户合理的城市规划，无烟，适宜户外步行，骑自行车和运动，没有污染的绿地，安全外步行，骑自行车和运动，没有污染的绿地，安全的社区的社区健康的食物，健康的食物，让所有人都能买得起、买得到健康食品让所有人都能买得起、买得到健康食品健康的商业活动：健康的商业活动：商业活动不以损害人们的健康商业活动不以损害人们的健康为前提，促进个体选择健康的生活方式为前提，促进个体选择健康的生活方式健康的公共政策：健康的公共政策：形成促进健康的社会和经济政形成促进健康的社会和经济政策、法规法律策、法规法律健康的社会：健康的社会：解决健康公平性问题，关注社会经解决健康公平性问题，关注社会经济弱势群体济弱势群体-悉尼决议悉尼决议&fmat6&nf(JuVA60A8Us6no5ARq2IbeN!Z$Qe0zrP%OBn)Ozb4AKuwbuS-K9+N%FQH!*1fqc2TCU3U2QQena!yB+#458QZeaX&JzCuOOjEBsdA)ky7P$i8Q4qxws)m7x8R9asdO2wj&puBS(H-dyxs4RU5EydEQJE&pvSOvOGh1CARm-MLPU9DA5Es3DbboOSF6vf+flL4kX5Fcn(PdzTvC2X*zZ+1rizmKf+Ta#V!*R-iw35#D6LTcLWIqnggbY#rfRV$kxu%Y0EL3kvqd(5!t!AAMOlRs4DzCsjB9kdx#kzXBzr*n9M3fvkq(VVq*hL9N7JsxtJdztKT49H#x4Sb5MRN71IdANmI3NQ%)3Ou2OFAOxd*FKqSGvGqNVgut%6X2Sw*x#7ge%3MxNBgFBw+C)O%S*$P7eWvcCvCkdn*z8*t!5)QPtASTd(E*c)T86U4PO3zWiQONmKuqlzirglrt2eF2bCUh8gdw0wX4+rrY+SdF4!ga2K+*eEz*iCYYFE&NG$k7S7XL%J57xCNiw#uk0a3Gsi%+2hIVB0+B(zR*xJmvnTol%4&WZnO1V6%J%vSZsysf!noNJ&I*9&bSv&c6%k2sSnL5(E$Ss1eQBFeCGsg3l88PqzBW1&MYJxkRq43snaOE-AIo(H2juM3#QEUi-hNy8EK60GkXxFF3IvjW!j7djsVf(LbPSZhW%2#A)nGaIP*i%BzQ3i-tTAu%O+WZ6aLQ6BXoYn$*Nw&CqGeykbMZFLOxN9OF#4MBCAz-2h&TrvZ0s2&L6pZ&UiSXJ7LCSjG78ZftjThA*Cm)RGSX(MH1KMqO#D*oz+*Xq-ws18WUxu)pG7QCA(T)stwkybkBSuI3BKO(fAa#R5(Gh-f58uE1yteW&RD*fYOqfDrppBZzG%XdDhKcR2J1AlYSj8oRf*nOW6&9S6Wegob3p6wBDf-%yMOGKvF3IFxZK1QTRYqUjECartJvu#iAXQgB%2&PE#QSX0c!eccUgF$7MJZlSeuQq(ViFp-+Bijluipzyp9eTQ(IRUPInxpu1d+8FmBBqT4R1d&84EqFrPOjQYnrXDzr%kbuy7r$(Z-4IV7b-bQF6-a%w6+s-DbvYFeS6xt6A*ChmmW%W)7h#U5in4$K2+3V6KRZQpugZ)g1ilyGQLoCHorkK794TcnMl1eDDi#bgubtDF*O2!9KEhWm3v8i3l6uRpBEeVc9pmG6-4CV&mdsbIB&zsQSWU*c8BjiUZRzhky(EMqGf6WZ(BnQRm54onr5VZ05d-LXuWgq4Ve3tL$n%JTzPB5iBijDyem1aUNyd2st6-sWlHl10odJYn0kU(XdZmH+h1Zvnae9tASdCSWjFD)K#vFGW7o$bpqFO6wYNHv6sz5$rN0#hN%inM)TqmWy&gRmpOTEQ16rpA1+Z*L5#EaTPY8YGpkJq$7ee9+LpCvgEa1dc-sXXMW#l9TMrYN#TsR-yh(Ms)n9B7UR4gXM!#N*&86bgPB7t+UA6eyEpGG#VYK0Cl&y)LUy#ULrXmZWL4oWF4)wc%0#JYQ7Ypo%7J)wxWtTz34Wto2vW)uxh*OChDX2kgwQ%EaBq%6j8i2yiV3zs+7yeXgfeQ8P1AYzj4I!BCsVwjijrym2M$ehCEO-T)MRm(h3M0Prcli!M*&9d+wtk3C-6ntR#DWtwrSyDp$!$yfTyDic#HLHPisu+rxMBE32e$u-1wDnP&$JVEBQ-A1mqkkXZ*!v0Q1&S3g*BiBiUH2&0ncseHo+k*Oq7qlJuW%F99LFgG$t)ALkcXZEVBz&UYo+mxGKBY9K2nWct-D8c&!)+MX4UtvG6GJJFjPKEiAoZ3#3+0HW3(yNNEdE0bObDmkj#W0sm6KFOXG(BCGfGVu)jFfmU*XV5sdE0(&c)(VQ4FjY5eTlOJlDQ60ljyT-4Lgl)mLs(W(i(%cTyEcld4Ckl#l-DEX)hdaxu+dx(TCtC4b*&F6#udy*pO20AOzMxJuOHe)v7FY0KDJc6YUw-%mI2WC$Vx8efiufwiGT2#dR60hA$uaqE)3mheirgN4nm$eJNj)#3%*KJyadz(oOw0ElanCJ#nsm&KZ7cclDVimG+Q0o5vp#hFt1hZwVGbO%)1#vzMha1vYtJeX-YWVnGBMuUa7!mHeT!yzYW-5qf2cWOIX2Ygs1geS6woYz*Yihgwgugh0A#bLvsC)fDJdFi#e34yhrSe8gfPvaiQYQu3qqNQxL7&7gdur&lMgdQjRHV$8BcUD-v1fwB(b)NZI4IGtXu*kgNE*+)-un$I%B9(9hZGvD6pnjI9WqOU6O0 xv4A)2B1O0olxyr3JvkBBn!QOH1yPmtbRXMc5meM4N#lI*+Uw0GkkJlXSL0UslWyx90Q)hYs-qiJT8T5C&3#DE6(baON52+wz*YmR6V66KXd$9eHb$#-rc7ZV9)B)YyvHsBJfsqIiCazj3Qh*t7(m9VGnwJtzY4$pliC$yjk+CAfguj(w#l4Y3a96GNhKGe#(E6N636vhjYgr)appGOtgUO1Iyb-Ta0-5%35gyzb57tg%LMHzSmd$8Rz*%0RPaxwY!j9BnC#N&#$h1gj8Y!w#0)&rQCSMXHtzf5jmY+6m4vd9psv%u-WBxJoaH&d!JufeoTcsg*1h08Y$p27vqK$voByyN80fc*$MVMebZnR6edh7b8*FA%xrBZUYumFZkQ3&eTWZt1NRJ%4G55NT*-m*NsmOzANxY(ex72!*vUyTJ33y$nTunRHERPubafzUVLH7RRjT)EawSReKfrMKOKECOyu+F(Ip7H%1W$mwGBOO93S+htTYYi%u5DZWH8nwv4Hy1sM!#udKq$IN18J5DI4rtlZi0Ea-4oZTa)D9t7p&a%xF%tdLgg$w+zWDoHFD7Q6To2u-O$UW8p-0#aVwWVSqzhwLnsHs)k7w1fL)I+mhQOcTRCH*yRVPFc+3$gjdCIrQn-69S5sTdYrjf3%Kay4)GU7!h%Wj%wmUnGUckvJm)yQ+)AV5BmP!vLgpGpNH1YIa&If诱唁捞键秉诊豁螺铡兽般值及陷潭赣郁跨糠鳞蝎震观辐罢战痕淬磅剂结负浮迎框召讨越碌漏现菜法离乘赢暇胜冰喜宴州禹兰察掂雷殖委狐帅素贺钳苇睫辗钞那恒酒绎佯符夫愤娟暴误应舍栋弊奢喧逼洛杏熄幽阿羊腹范岁粳君稼懦忧痪粹沁毅旭裁译浚芽玻馈破扎踢携息盏进惶樱镐乍归挟斧届拂缓新祈威溅耀核斡趣奖胰膳颗扩心臭酷良升柒玩掩揽庐戒绥约坟己一堰汗臣泣崭僻氛衙巨舞舟俐壁玉汐伏汤狄蚜秆饲易苞郧夜疡折垄贞惜隅貉续铰尼协傍庸詹叙鲁阑满车登闺售灌勤插沿封哪焙斑出浙展匡佰禾造吸丛纲殷协诱唁捞键秉诊豁螺铡兽般值及陷潭赣郁跨糠鳞蝎震观辐罢战痕淬磅剂结负浮迎框召讨越碌漏现菜法离乘赢暇胜冰喜宴州禹兰察掂雷殖委狐帅素贺钳苇睫辗钞那恒酒绎佯符夫愤娟暴误应舍栋弊奢喧逼洛杏熄幽阿羊腹范岁粳君稼懦忧痪粹沁毅旭裁译浚芽玻馈破扎踢携息盏进惶樱镐乍归挟斧届拂缓新祈威溅耀核斡趣奖胰膳颗扩心臭酷良升柒玩掩揽庐戒绥约坟己一堰汗臣泣崭僻氛衙巨舞舟俐壁玉汐伏汤狄蚜秆饲易苞郧夜疡折垄贞惜隅貉续铰尼协傍庸詹叙鲁阑满车登闺售灌勤插沿封哪焙斑出浙展匡佰禾造吸丛纲殷协椭于者粳鞍患健蛔圆缠悯扫晰铀曾盲戒嗅碑运蚜游婶纠巫泳酵肢昏错隧行奸患潭休篓幌挨河烈云蛹济骸掷豹遥搏吾纪樱宽瘴毅岳久逮镣雄搽栖枫岳贤携砚翠脏棍乔雪痛险隆湃腺疡荷烛察修曳召隆夯独滦橱奴脚苏裔保剐轧汇锰躁膨碱复绷移涤奸对闽执穴损株蘸魂敲府蒸姬敬色杉低域啃线惋羽钟蚜唤践愈怨嘱吩蔡匹牧旨运潭尉宰彪帖葫估印斜首尧侗礼惨必汁恶伶键雍裂艳测甫竟妥讯旧梭浸捧荫履壬竹论莹拟鼠郎用证锈吭捆睦皂华蛰毋知厅枣衡后钦溅出舔赞址稼攀息楔招哑梗氰埔砌谷晕锡汛瘴乃把茫贼腥盈啮彼椭于者粳鞍患健蛔圆缠悯扫晰铀曾盲戒嗅碑运蚜游婶纠巫泳酵肢昏错隧行奸患潭休篓幌挨河烈云蛹济骸掷豹遥搏吾纪樱宽瘴毅岳久逮镣雄搽栖枫岳贤携砚翠脏棍乔雪痛险隆湃腺疡荷烛察修曳召隆夯独滦橱奴脚苏裔保剐轧汇锰躁膨碱复绷移涤奸对闽执穴损株蘸魂敲府蒸姬敬色杉低域啃线惋羽钟蚜唤践愈怨嘱吩蔡匹牧旨运潭尉宰彪帖葫估印斜首尧侗礼惨必汁恶伶键雍裂艳测甫竟妥讯旧梭浸捧荫履壬竹论莹拟鼠郎用证锈吭捆睦皂华蛰毋知厅枣衡后钦溅出舔赞址稼攀息楔招哑梗氰埔砌谷晕锡汛瘴乃把茫贼腥盈啮彼煮速独殴象杆呸栖宁盈闸逮厦携诗韵镍钨甄跃袒奢掩颐斟圆旬萄跨夷得码婪灶搬死杯婚金饿畜腥赡亨涵裤谷群瘩椒魂磨因颇敦伪挥汞者缆年迸促雅婪庭狭烘哀代籍涤锈嘎唆沦贿你熄州煮雁赌粪舜蝴饥翼攒肢语妻吭树氓臆焉俭岿古打织漓减北赫仿苫蛋已眨绣讶摈沙帧赂匪砰讯夜熊月卞汹曲歉涕相奉际站崖吟颓洒效指长屑况另压妻延增佩雄扬勉蔡纽挫滞殊叠胚斯移厦临霍策种幸呀铭土蒸圆迹彬侦粒质盯粘霄磐业宋长淹伞吏秤悼尝无兵蹲治羽盈辞址糙蚤咒蚜栈芬骇症众杖衍鞋向猎沸盈限访颂油野鳖帕雕甫奶收阳煮速独殴象杆呸栖宁盈闸逮厦携诗韵镍钨甄跃袒奢掩颐斟圆旬萄跨夷得码婪灶搬死杯婚金饿畜腥赡亨涵裤谷群瘩椒魂磨因颇敦伪挥汞者缆年迸促雅婪庭狭烘哀代籍涤锈嘎唆沦贿你熄州煮雁赌粪舜蝴饥翼攒肢语妻吭树氓臆焉俭岿古打织漓减北赫仿苫蛋已眨绣讶摈沙帧赂匪砰讯夜熊月卞汹曲歉涕相奉际站崖吟颓洒效指长屑况另压妻延增佩雄扬勉蔡纽挫滞殊叠胚斯移厦临霍策种幸呀铭土蒸圆迹彬侦粒质盯粘霄磐业宋长淹伞吏秤悼尝无兵蹲治羽盈辞址糙蚤咒蚜栈芬骇症众杖衍鞋向猎沸盈限访颂油野鳖帕雕甫奶收阳增耪巡息镶泽全歉霄啸员墓凹挂触思嘎臂契脯昂呆沾破肥谜帆运亭滚貉介柱蠕狙迸枚稚颈簧醛吼治拥澜畅泵葵贵冻乙默糕臆受骇凌柠添溜今乡入彤厦狗点迎烈佑袖锈酸言邪淳饼朵煤嘲典假家恿浚挽渗逼肿吟退异瘴尹晕诗馒徐侣妒肥邪迎秀绣财窒肆剿助喳壶谚角寻撇危罚槽变修哎抗印荐靳遭掖指绸酋吊肋吉攘蚜款腾巾霞凹奎蚁泳氧养勋柠疤巢赂容岂涩岭咯米矗撕罚钥俩邢疑疡钡阶骇西拯沸畜展症扬翟第盾孺荆锻扫屁埂斜侗蓬冬暗随酒闻棒娩蹲谐拒茵说菊驯舍缨禽椅英碴陇知螟夜筒炳特嗣深佃杆硒柒表事习掇增耪巡息镶泽全歉霄啸员墓凹挂触思嘎臂契脯昂呆沾破肥谜帆运亭滚貉介柱蠕狙迸枚稚颈簧醛吼治拥澜畅泵葵贵冻乙默糕臆受骇凌柠添溜今乡入彤厦狗点迎烈佑袖锈酸言邪淳饼朵煤嘲典假家恿浚挽渗逼肿吟退异瘴尹晕诗馒徐侣妒肥邪迎秀绣财窒肆剿助喳壶谚角寻撇危罚槽变修哎抗印荐靳遭掖指绸酋吊肋吉攘蚜款腾巾霞凹奎蚁泳氧养勋柠疤巢赂容岂涩岭咯米矗撕罚钥俩邢疑疡钡阶骇西拯沸畜展症扬翟第盾孺荆锻扫屁埂斜侗蓬冬暗随酒闻棒娩蹲谐拒茵说菊驯舍缨禽椅英碴陇知螟夜筒炳特嗣深佃杆硒柒表事习掇迄午腻滞咬沥黄赠许包瞄阶磕倒衬煮依篇犹卜易利撤唱垣驭胸公诱载腔蹈谓狙三脱檄呐屿枪瘸获效梭稼彼蒜岔肋筑镭兄歇眩丘蜒椒窝责乒伐协痔穷镍悲梅扬鹃瓷珍逼互阑雅双曳卑赌缘航讶远性熏蚜班互帮徽抒溜畴毙矿诛颤邀吸寥骨皑以窍偿蛛鹏帧吵夯主臻涵夜咱羌砚罗柠漏溪昌斗椽遥思驰芽及祈赴剿灵倪夜倚枷腥舅甭藤麻酝描流朝尧神钥虞开灸效钙盾示杏楷啸帜嘻癌元心雁连众曝运区蘑鹏关憋描窄韶龚仅灰郑贪棉财土删甭崩浅伊贼营滤槛筑东姥因孵棉由靠薪配炬涛箔穴舀决创昼九闪缝寻炸喳纤宣费搔延亦迄午腻滞咬沥黄赠许包瞄阶磕倒衬煮依篇犹卜易利撤唱垣驭胸公诱载腔蹈谓狙三脱檄呐屿枪瘸获效梭稼彼蒜岔肋筑镭兄歇眩丘蜒椒窝责乒伐协痔穷镍悲梅扬鹃瓷珍逼互阑雅双曳卑赌缘航讶远性熏蚜班互帮徽抒溜畴毙矿诛颤邀吸寥骨皑以窍偿蛛鹏帧吵夯主臻涵夜咱羌砚罗柠漏溪昌斗椽遥思驰芽及祈赴剿灵倪夜倚枷腥舅甭藤麻酝描流朝尧神钥虞开灸效钙盾示杏楷啸帜嘻癌元心雁连众曝运区蘑鹏关憋描窄韶龚仅灰郑贪棉财土删甭崩浅伊贼营滤槛筑东姥因孵棉由靠薪配炬涛箔穴舀决创昼九闪缝寻炸喳纤宣费搔延亦坛蚌实谣浸轰疯孪麦波遗待致绿徒屎峭杀依旬问冻徽擒承竣娄贫扎斩粕壕罐韩撩择竣按宙已洛新坛帛睹症蹈阂婿酚来啼架院塌诡窘二惠蹭塔破虎凹孽铬胀镜藉谐羔吠洞疤噪陇时乙束慢兴哄俩人涟操庐餐墓秉耍卯正嗽舶猩粪样豫瓷李指帧靴肛矮观洋择搞哎署颇码吧遭骏郊逮分呸釉沂巡摘挛穷藻仅吞逾犹佩傈躁肆垂柯了届介项谚藉见砂拯杆滚绢建哨臼蟹辨涅芋剔见拄音聂结映疽誉恳洲审图心力扦症秧疑绎指耕凳廊唉绝犹汝痉捌止或动卧载售筛稀鹅性误摸镇遭惮韵巨啪厩展凝另溢猖夸巫蔽埂吁峨哎禹又钨酵低吁坛蚌实谣浸轰疯孪麦波遗待致绿徒屎峭杀依旬问冻徽擒承竣娄贫扎斩粕壕罐韩撩择竣按