抗菌药物临床应用专项整治活动方案2582629191

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关于印发济南市第四人民医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知院属各科室：为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）、市卫生局关于印发济南市2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知（济卫药政发20111号）要求，自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将我院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案印发给你们，望认真组织实施，确保取得实效。附件：济南市第四人民医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 二0一一年六月十四日济南市第四人民医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。按照卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）、2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号）和卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发2011 30号）要求，结合我院工作实际，制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步深化医药卫生体制改革，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，以“三好一满意”活动、医院评价、大型医院巡查、优质医院创建、“医疗质量万里行”活动等工作为载体，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。 三、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，科室负责人是临床科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。市卫生局与院长、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。要将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。（二）积极开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，配备专职感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训和技术指导。参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师要经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种要进行及时清退；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不得超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向市卫生局进行备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。原则上住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（九）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。认真组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，要对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院将根据临床抗菌药物使用量、使用率和使用强度排序情况，对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室或个人，召集科主任或责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，将视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。四、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室按照本工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）加强督导，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。医院要在推进活动不断深入开展的同时，要加强督导，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。 肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莀蚁螇肄莆蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袃膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莄蒄螄袀膇蒀螃肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袇肃芀薃袇膆膃葿袆袅荿莅袅羇膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈膆莄蚆薇袆芆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆9