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广东省人民医院急危重症医学部广东省人民医院急危重症医学部赵绥民赵绥民 FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8 天2 天20小时21 天12小时糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗l消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦外观消瘦 , 体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常 l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（恶性营养不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)饥饿饥饿应激应激饥饿的代谢变化能量消耗减少糖异生 ，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢反应代谢率增高糖异生 ，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强.总总热卡，非蛋白质热卡热卡，非蛋白质热卡, , 热氮比热氮比蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。 由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。. “全合一全合一”或型管输注法或型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注 3.应激时营养支持的特点应激时营养支持的特点4.4.热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法l三大营养三大营养l三小营养胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%， 无水蛋白质无水蛋白质6.25g，含氮含氮1g， 2.葡萄糖葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂脂肪乳剂 1.电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种胰岛素：胰岛素： 控制血糖控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成；促进糖原、脂肪、蛋白质合成；肝素：肝素： 预防静脉导管血栓形成预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除加速血浆中乳糜微粒的清除H H2 2受体拮抗剂：预防应激性溃疡受体拮抗剂：预防应激性溃疡肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原总量（肝糖原总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性内源性CO2+H2O+能量能量转变为脂肪转变为脂肪（脂肪组织、肝）（脂肪组织、肝）尿糖尿糖1.糖异生意味着蛋白质的消耗糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）（糖节氮）糖储备极少糖储备极少葡萄糖依赖组织（脑、葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）及肾髓质）（120g40g160g）糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应充足时，糖转变为脂肪； 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。3.糖供给的最大量，最小量，适当的糖供给量糖供给的最大量，最小量，适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度葡萄糖最大氧化速度正常正常：5mg.kg/min (7.2g.kg/d) 应激应激：3mg.kg/min (4.3g.kg/d)应按糖耐量决定供给量，应激时从应按糖耐量决定供给量，应激时从35g.kg/d开开始，逐渐增加，约占始，逐渐增加，约占NPC的的60%70%1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖创伤、感染等危重病人往往有高血糖 原因原因（肝内糖异生（肝内糖异生）肝糖产量肝糖产量血浆清除血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖血糖 葡萄糖氧化障碍葡萄糖氧化障碍 贮存障碍。贮存障碍。 提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）（转运障碍时） 脂肪肝脂肪肝 胰岛素抵抗时，胰岛素抵抗时，1.1.肝内合成脂肪的原料来源太多：肝内合成脂肪的原料来源太多： 糖供应太多（高糖膳食）糖供应太多（高糖膳食） 脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员） 2.2.肝脏合成肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏） 1.不一定要补充外源性胰岛素不一定要补充外源性胰岛素 .补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 .高血糖的后果高血糖的后果 高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全血糖正常血糖正常(6mmol/L) 葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常 高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制 高甘油三脂应该避免高甘油三脂应该避免 （免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率） 补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6供能供能推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小时持续缓慢滴注监测： 血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 经胃肠道供给蛋白质，实质是经门经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；静脉输入氨基酸；静脉输入蛋白质，无营养学意义。静脉输入蛋白质，无营养学意义。l 输白蛋白：扩充血容量；提高COP；结合游离胆红素。l 输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、）l 输RBC：提高血液携氧能力内源性血清白蛋白：内源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 内脏蛋白营养状态内脏蛋白营养状态 肝功能肝功能外源性血清白蛋白：外源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 不能代表营养状态改善不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的是虚假的蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给l氨基酸制剂的种类：氨基酸制剂的种类： 营养型（平衡型）氨基酸注射液营养型（平衡型）氨基酸注射液 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液 肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液作用：作用： 促进生长发育：促进线性生长（间接：促进生长发育：促进线性生长（间接：IGF-1） 代谢作用：代谢作用：促进蛋白合成（间接：促进蛋白合成（间接：IGF-1） 促进脂解（直接）促进脂解（直接） 致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接） 替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 -增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡 -促进创伤面愈合促进创伤面愈合 -增强免疫功能增强免疫功能病人例数 死亡率 死亡时间 死亡率 死亡时间 多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最长21d 欧洲 280 61/139（44%） 2w 26/141(18%) 均匀分布芬兰 242 2w 均匀分布ICU GH组 对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量 2.GH可继续用于替代治疗 生长激素（GH）肠道有重要的免疫功能（GALT）肠粘膜屏障功能的完整 对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性 感染以至于多器官衰竭有重要意义。强调术后、创伤后早期肠内营养只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性性状：水样便。糊状便不算次数：3次/天量：250300ml 严重腹泻1000ml 三者必居其二1、抗生素 条件致病菌感染 许多抗菌药物可引起,抗肿瘤药 艰难梭菌仅占1025%2、抗酸药3、其他药物： 结肠内常住菌群被杀灭“废物回收”， SCFAs，水盐丢失 4、直肠粪便嵌顿 5、营养不良 a 消化吸收障碍 b免疫及肠黏膜屏障功能下降 c低蛋白血症 6、aggressive refeeding 高渗水剂，山梨醇等 停药、换药 减低速度、浓度、量（温度） 连续输注、间歇输注、分次推注 改变成分 （加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量） 胰酶？双歧分支杆菌 止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂 抗菌及抗其他微生物的治疗肠内营养：腹泻的处理 正确掌握适应症 胃排空，肠道蠕动及通畅性 速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度 连续输注、间歇输注、分次推注 床头抬高30 测胃残留量100-200ml 促动力药 胃造瘘？ 幽门后管饲 46%：6%肠内营养：反流误吸的预防鼻肠管鼻肠管46周周术中（术中（NCJ）PEGJ X线下直接经皮造瘘线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门等待通过幽门透视下置管透视下置管 （放射科、床边（放射科、床边C臂）臂）床边盲插床边盲插1. 整蛋白为氮源2. 短肽源为氮源 elemental diet3. 氨基酸为氮源 chemically4. 组件制剂（国内尚未引进）definted diet蛋白质蛋白质糖糖脂肪脂肪糖原糖原葡萄糖葡萄糖磷酸丙糖磷酸丙糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A甘油甘油脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸酮体酮体草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸延白诗酸延白诗酸琥珀酰琥珀酰CoA酮戊二酸酮戊二酸成糖成糖AA成糖兼成酮成糖兼成酮AA成酮成酮AA氨基酸氨基酸-酮酸酮酸NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素 NH2C NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+氧化氧化+
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