事故案例(三)

蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿蒀蝿腿蒅葿袁莅莁薈羃膇芇薇肆羀薅薆螅膆薁薆羈聿蒇薅肀芄莃薄螀肇艿薃袂节薈薂羄肅蒄蚁肇芁莀蚀螆肃芆蚀罿艿节虿肁膂薀蚈螁莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莆芈蚅肇膈薇螄螇羁蒃螄衿膇荿螃肂罿莅螂螁芅芁螁袄肈薀螀羆芃蒆蝿肈肆莂蝿螈芁芈袈袀肄薆袇羃芀蒂袆膅肃蒈袅袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿莆蕿 第三章 火灾爆炸事故案例（第153-176例）案例153 “1.20”火灾爆炸事故2006年1月20日12:17，某油气田分公司输气管理处仁寿运销部富加输气站发生天然气管道爆炸着火事故，造成10人死亡、3人重伤、47人轻伤。1富加站基本情况富加站位于四川省眉山市仁寿县富加镇马鞍村4组，是集过滤、分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站场。输气管理处两条干线威青线和威成线通过富加站，设计日输气量950104 m3/d，设计压力4.0MPa，其中威青线（管线直径720mm）建成投产于1976年，威成线（管线直径630mm）建成投产于1967年。事故前威青线的日输气量为50104m3，运行压力为1.5-2.5MPa。事故发生时，该管段的日输气量为26104m3、压力1.07Mpa，气流方向为文宫至汪洋。威青、威成线建成投产30多年来，由于城乡经济建设发展，该地区已由一、二类地区上升为三、四类地区，管道两侧5m范围内形成了大量违章建筑物等安全隐患。2005年该油气田分公司组织实施威成线三、四类地区（钢铁一汪洋段）安全隐患整改和威青、威成线场站适应性大修改造。工程由某工程公司设计、某输气分公司承建、某监理公司负责监理。于2005年9月1日正式动工，原计划12月1 5日主体工程结束。因从意大利进口的球阀推迟到货（原计划2005年11月30日到货，实际到货时间为2006年1月10日），变更计划为2006年1月19日进行威青线的碰口作业。2事故经过1月19日7:30，开始施工，18:30施工完毕；1月20日8:30，组织从富加至文官方向置换空气；1月20日10:30，完成置换空气作业，开始缓慢升压；1月20日10:40、11:40，作业人员两次巡检无异常。 压力缓慢升至1.07MPa，恢复正常流程。12:17，富加站至文宫站方向距工艺装置区约60m处，因720 mm输气管线泄漏的天然气携带硫化亚铁粉末从裂缝中喷射出来遇空气氧化自燃，引发泄漏天然气管外爆炸（第一爆炸），因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，引发第二次爆炸。当班工人立即向输气处调度室报告了事故情况，同时向富加镇政府和派出所报告；12:20左右，富加站至汪洋站方向距工艺装置区约63m处，又发生了与第二次爆炸机理相同的第三次爆炸。当第一次爆炸发生后，富加输气站值班宿舍内的员工和家属，在逃生过程中恰遇第三爆炸点爆炸，导致多人伤亡。输气管理处在接到报告后，输气调度室立即通知文宫、汪洋两站紧急关断干线截断球阀并进行放空。13:11，文宫站至汪洋站段放空完毕。13:30，事故现场大火扑灭。17:40，临近建构筑物余火被扑灭。此次事故共造成10人死亡、3人重伤，损坏房屋21户计3040m2，输气管道爆炸段长69.05m，直接经济损失995万元。3事故抢险救援事故发生后，该油气田分公司、输气管理处立即启动应急预案，有关领导和人员先后赶到事故现场，与当地政府一道组织伤员救治、事故抢险和生产恢复工作。分公司7名领导，除留下2人在家组织生产经营等工作外，其余5名领导也全部赶到现场，分工负责组织事故处理的相关工作。集团公司、股份公司高度重视和关心事故的抢险、救援、善后处理和恢复生产、保障供气等工作，陈总、蒋总分别做出了重要指示和要求。21日凌晨，股份公司领导率工作组抵达事故现场，给事故抢险恢复、善后处理、事故调查等多方面工作给予了指导。事故发生后，国务院、国家安监总局以及四川省省委、省政府领导高度重视，有关领导分别做出了重要批示。国家安监总局监管一司周彬副司长于21日凌晨赶到事故现场，指导事故调查处理工作。同时四川省安监局组织有关部门人员和专家立即赶到富加镇，察看事故现场、看望伤员，布置抢险、恢复供气和善后处理工作，并成立了“1.20”事故调查组，开展事故调查工作。事故发生后，该油气田分公司立即采取了多项措施：一是事故当天紧急调集有关方面的技术力量和工程力量，连夜开展富加站630系统清理场地、技术检测和恢复生产工作，在不到一天的时间里，陆续地恢复了民用气的供应和部分工业用户的供应。二是全力以赴抢救和医治受伤人员，积极配合地方政府开展受伤人员调查，建立伤员档案，分公司专门从重庆市、成都市邀请了权威烧伤专家赴仁寿指导医疗抢救工作。三是积极组织善后处理，春节前就组织完成了对死亡人员家属、事故现场受损民房赔付工作，使事故受灾居民得到了妥善安置。四是事故发生后的第三天，对输气处领导班子及时进行了调整和充实，加强和保障了输气处领导班子的力量，确保了输气处员工队伍稳定和安全生产。五是积极做好威青线管线恢复工作，通过对5套复产方案的比选，选定了原位原管径换管的方案。2月7日，经过四川省安监局书面同意进入事故现场施工。4事故原因事故调查组通过现场勘察、询问有关当事人及查阅大量资料，并按照国家、石油行业有关技术规范和标准，经过反复核实、研究、分析，认为富加站输气站天然气管道“1.20”特大爆炸事故是由以下原因造成的。（1）直接原因720mm管材螺旋焊缝存在缺陷，在一定内压作用下管道出现裂纹，导致天然气大量泄漏。泄漏点上方刚好有一颗白杨树（树干直径400mm，约高17m，主根部径向展开直径1.8m左右），由于根系发育使土质变得较为疏松，泄漏的天然气在根系发育的树兜下聚集，加之泄漏的天然气携带硫化亚铁粉末从裂缝中喷射出来遇空气氧化自燃，引发泄漏天然气爆炸（系管外爆炸），同时造成管道撕裂。因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，引发第二次爆炸，约3min后引发第三次爆炸（爆炸机理与第二次爆炸相同）。（2）间接原因管道运行时间长，管材疲劳受损。威远青白江输气管线（威青线）建于1975年，1976年投产，由于管材生产和抬运布管时产生的缺陷以及当时检测技术手段落后等条件的限制，导致管线先天存在较大缺陷。加之该管道已建成投运30年，运行时间较长，且90年代流向调配、管输压力频繁变化，导致管道局部产生金属疲劳。管道建设时期，防腐工艺落后。因为当时防腐绝缘材料及防腐绝缘手段、施工工艺的限制，管道未能得到有效保护，管道外层腐蚀严重。管道内壁也受到腐蚀。该管道投产以来，曾在相当长时期内输送低含硫湿气，管线处于较强内腐蚀环境，导致管内发生腐蚀，伴有硫化亚铁粉末产生。第一爆点上方白杨树根系发育使土质变得较为疏松，为天然气泄漏并在管外聚集爆炸提供了条件。同时管道附近还有其他根深植物。富加输气站场及进出管道两侧存在较多建构筑物，且场站周围建构筑物过密，以致逃生通道狭窄，人员不能及时安全撤离。员工、家属和附近居民在逃生过程中恰遇第三爆炸点爆炸。油气田分公司对基层单位的安全生产管理工作存在不足，特别是输气管理处对役龄较长的输气管线存在的安全隐患重视不够，管道巡查保护不力，对仁寿富加输气站周围建筑密集的问题未能及时发现并予以整改。仁寿县人民政府没有充分认识到天然气管线周围民用建构筑物过多已经对管线的安全运行造成隐患，对小集镇规划、建设审批的指导和督促检查不力，仁寿县规划和建设局对小城镇建设管理工作重视不够，对有关规划和建设项目的审批把关不严，致使富加输气站周边民用建构筑物过多。（3）管理原因中油集团公司事故分析会经过认真分析认为，除报告分析的事故原因外，也暴露出管理上存在问题：本次威青线大修工程投产方案采用天然气直接置换空气方式，严重违反了天然气管道运行管理规范SY/T59222004标准的规定，并且没有按规定在置换结束后对排放口排出气体进行检测。施工组织方案不落实。虽然按照威青线施工组织方案成立了由输气管理处及运销部两级领导和技术人员组成的现场领导组、技术组、保卫组、后勤保障组等组织，但是在投产作业过程中，没有到现场对工程技术质量和安全环保检查把关。西南油气田修建富加站值班宿舍时，未严格执行石油天然气管道保护条例及有关规范的规定，在管线、场站的安全距离内建房，并将场站逃生通道选择在管道上方。而且，违反有关规定允许员工家属住在场站值班宿舍。管道巡护责任不落实，管理人员对巡线工执行管道巡护操作规程的情况监督检查不力，致使管道上方和管道附近深根植物长期存在，没有及时处理。5事故性质及责任追究 （1）事故性质经过调查、分析，事故调查组认定：“1.20”天然气管道爆炸着火事故是一起特大责任事故。（2）责任追究根据四川省政府“1.20”事故调查组处理建议，经中油集团公司讨论决定，对该油气田分公司1 3人共计1 7人次提出了党纪和政纪处分。其中行政处分12人，3人给予行政撤职，3人给予行政降级，3人给予行政记大过，2人给予行政记过，1人给予行政警告；党纪处分5人，受到党内撤职3人，党内严重警告2人（其中2人同时给予行政降级处分）。上述受到处理的局级干部3人，处级干部4人，科级干部5人。6事故教训（1）各级领导贯彻“安全第一”的意识还不强，树立的科学发展观还不牢固。贯彻落实党中央、国务院和集团公司有关做好安全生产工作重要指示不够。在平时的工作中，讲发展的时候多一些，提倡加快节奏、完成任务的时候多一些，尽管也反复强调“安全第一”，但在衡量单位的发展时，在设计单位的考核指标时，往往还是看产量的多，看效益的多，对单位安全业绩和安全基础工作着眼相对较少，致使安全生产在各级领导的思想根源上还未引起真正重视。（2）基层领导班子建设存在薄弱环节。基层建设水平总体上发展不平衡，执行力度在一些单位层层衰减，安全生产责任制不落实，有令不行、有禁不止的现象时有发生。（3）一些基层单位领导对现场不熟悉，作风飘浮，心浮气躁。把开会当落实，把文件当效果，用说代替做，用虚代替实，存在对一些工程项目遥控指挥、管理或技术人员不到现场等现象。（4）员工队伍技术素质较差、工作责任心不强。岗位“应知应会”掌握较差，“习惯性违章”行为时有发生，发现和处理问题的能力不能满足安全生产和快速发展的需要。7防范措施（1）以提高执行力为重点，切实加强领导班子和干部队伍建设。努力提高干部队伍的综合素质，加强能力建设，下大力气解决好该作为而不作为的问题，解决好不该作为而乱作为的问题；强化责任意识，建立责任体系和责任追究体系，大力加强干部队伍作风建设，大力倡导求真务实、埋头苦干，力戒心浮气躁，努力提高执行力。（2）以强“三基”为重点，切实加强基层建设和员工队伍建设。要针对目前基层建设工作中存在的薄弱环节，采取有力措施切实加强。对操作员工要抓好以增强责任心、提高执行力和操作技能为主要内容的基层队伍建设。要抓好专业培训基地的建设，进一步提高一线操作员工的专业知识和业务技能。要充分发挥思想政治工作的优势，不断创新方式方法，既坚持正面教育，又注意发挥纪律、制度的约束作用，推进基层建设上新水平。（3）严格执行管道运行管理的标准规范。在天然气管道运行管理方面，要把推荐性行业标准SYT5922天然气管道运行管理规范当作强制性标准来执行，对所有停气、碰头、置换作业实行标准化和格式化管理，无论管径大小的置换作业必须使用氮气置换。加快基地建设步伐，对达不到安全要求的房屋、值班室及逃生通道进行全面排查，并组织认真整改。（4）举一反三，查找问题，堵塞漏洞，严格隐患整改。认真组织开展地面集输系统全面评估工作。从本质安全、隐患和违章占压、适应能力、操作规程和制度、安全风险评估等五个方面，对从气井井口至天然气销售门站的整个地面集输工程系统进行全面清理、分析和评估。对通过智能清管检测和常规检测中发现的本质安全隐患以及4646处现存管道违章占压隐患，按照“3年完成安全隐患整改”的要求完成管网安全隐患整改项目规划，并统一纳入管网调整改造规划，确保管线安全运行。积极推广以在役集输管线的检测与评价技术为代表的新技术，提高决策的科学性。2006年，除继续对天然气管线进行常规检测外，还应不断引入和采用管线智能检测技术、国外管道安全评估技术、场站及进出站工艺管线检测等技术，摸清管线及场站设施现状，指导管线运行与维修。加强管线测绘，推进管线保护工作。要对现有集输气管线两侧各100m范围内的地形、地貌、建构筑物等进行测绘，摸清管线沿线现状，将管线及沿线两侧100m范围内的重要信息植入数据管理系统。同时，为地方规划提供以当地坐标系为基准的管道走向图纸，供地方规划、建设时考虑，以推进管道保护工作。（5）加强管道安全保护工作的监督和管理。各单位及所属防腐办公室和巡线工必须切实有效地履行巡线职责，严格按照操作规程定时、定线、定点巡检。加强与地方政府之间的联系，建立警企及地企联建、联治、联防的天然气管道合作长效保护机制。（6）狠抓安全环保基础工作，努力提升安全环保基础管理水平。基础不牢，地动山摇。一是要做好各级应急预案的修订工作，完善四级应急预案体系，扎实做好预案的演练工作。二是结合岗位特点，对现有操作规程和技术规范进行清理、修订和完善，抓好生产一线员工岗位应知应会培训，严格执行操作规程。三是要认真吸取事故教训，进一步查找工作和管理上的薄弱环节，制订有针对性的整改措施。案例154 “2.22”火灾事故2005年2月22日，陕西丰宝化工有限公司1号家属楼三楼室内突然着火。由于发现早，抢救及时，直接经济损失不大，但造成1人死亡。1事故经过2005年2月22日18:30左右，该楼住户张某的丈夫唐某经过三楼时发现三楼西户陈某家门缝有烟向外冒、上楼后立即把这一情况告诉了张某，张某感到事态严重，随后向保卫科和公司领导报告了情况，保卫科和公司领导赶到现场仍无法进入室内抢救，立即拨打“119”火警电话。这时，陈某的哥哥也赶到了现场，砸开了门，室内浓烟滚滚，呛得人无法进入室内。进入室内，发现客厅内一席梦思床垫已被烧毁，户主陈某躺在阳台门口不省人事，立即将其送往医院，但抢救无效死亡。2事故原因分析陈某是该公司职工，夫妻分居多年，本人过着单身生活，养成了一些惰性和抽烟喝酒的不良习惯。从室内现场情况来看，客厅一席梦思床垫几乎烧毁，并且有移动的痕迹；铝壶中的水只有一小部分，而且是放在带电的电炉上；陈某身处的位置是阳台的门口，头向北脚向南。根据以上情况分析，陈某喝完酒后，由于平时抽烟的习惯，点着烟后便躺在床上，直到烟头引燃了床上的用品和床垫，有毒烟气把他熏醒，他才从客厅向阳台上跑，但是走到阳台门口，就被这有毒气体熏倒窒息而亡。由此可见，酒后抽烟，烟头引燃床垫产生有毒气体是这次事故的直接原因。淡薄的安全意识是这次事故的间接原因。案例155 “4.17”火灾事故2006年4月17日06:25，某石油管理局固井工程技术处二连项目部阿尔善固井队驻地一栋住宿野营房发生火灾，造成一人死亡。1事故发生经过4月17日06:25，固井队职工邵某发现位于职工驻地东南角邹某居住的野营房冒出烟雾，立刻向项目部经理孙某、队长吴某汇报，他们立即赶到现场，发现情况较为严重，便迅速切断电源，组织职工进行扑救，同时拨打119报警。当时由于房门无法打开，便将窗户玻璃打碎，用干粉灭火器向室内喷洒，其他人员用脸盆等向屋内泼水灭火，但是火情没有得到有效控制。消防队赶到后，于7:00彻底将火扑灭，待将房门撬开后发现房内门口处邹某已经死亡，后经公安部门法医鉴定邹某系窒息死亡。2事故发生前（4月16日）有关情况2006年4月16日，二连项目部固井水泥车司机邹某（亡者），20:00左右到职工邵某宿舍聊天时与其发生口角，职工何某在劝解过程中得知，邹某晚饭时喝了半斤左右白酒，经努力劝解邹某才离开。24:00左右邹某因酒后冲动又到固井队长吴某宿舍找邵某，经吴某劝解后送其回宿舍休息。3事故原因分析(1)直接原因经锡林郭勒盟公安消防支队现场勘查，下达（锡）公消认2006第1号火灾原因认定书，认定火灾原因为：“违章使用电加热板，并将其置于床下取暖，由于电加热板长时间处于通电状态，且又无温控装置，因此烤燃周围可燃物。” 安全环保与技术监督处等部门到现场进行了调查，认为上述认定有一定依据，同时有一定局限性。据调查了解，邹某喜欢抽烟、喝酒，且酒后自控能力差，事发前（4月16日）晚饭时喝了半斤左右的白酒，因此我们也不能完全排除醉酒后吸烟等原因引发火灾。(2)间接原因职工邹某所居住的野营房用电线路安装不合理，没有安装漏电保护器，在电热板温度过高、用电负荷过大时不能及时断电。邹某安全意识差，遵章守纪观念和自我保护意识淡薄，私自使用不合格取暖装置。邹某在入睡前过量饮酒造成身体生理机能下降，在火灾发生初期，不能及时察觉险情并迅速逃生。(3)管理原因对一线职工在生活上遇到的实际困难和问题，各级领导没有引起重视及采取措施，而是默许职工在宿舍内用电炉子、煤油炉做饭、电热板取暖，加之职工消防安全意识差，最终导致火灾事故发生。风险识别不到位，消除隐患不及时。对职工营房内存在的人火同室做饭或取暖、火墙密封不严、电气线路混乱且没有安装漏电保护器等事故隐患，没有引起足够的重视，没有进行认真的风险识别，使事故隐患没有得到及时整改。安全监督、检查不得力。发生事故的房子就在阿尔善基地，但项目部领导、安全员和基层干部视而不见，使违章行为没有得到及时纠正。安全培训教育不扎实，没有使职工从思想上牢固树立防火意识，对在宿舍内吸烟、使用不合格电热板可能会引起火灾的危险性认识不足，对危险源识别及风险评价学习不够。队伍管理不到位，没有及时制止职工酗酒，对职工酗酒后可能会产生的后果预见性不足，职工过量饮酒后自己一人在宿舍休息，导致险情出现时不能及时发现并逃离险境。4应吸取的教训对“4.17”火灾事故的分析充分证明了安全是关系到方方面面的一个系统工程，任何一点小事、一个不良的生活习惯都可以引发一起事故。死一个职工，会毁掉了一个家庭。此事件也反应出管理人员对基层员工生活漠不关心，对事故隐患视而不见。如果员工住的都是标准的职工宿舍，饿了有地方吃饭，冷了有安全的取暖设施，那么这起事故也许就可以避免。不要出了事情就单纯地从职工身上找原因、处理职工。吸取事故教训不光是基层的事情，也是管理人员的事情，管理人员一定要多替职工着想。一线井队的工人全部住在野营房内，这些野营房使用情况如何？有的野营房使用时间也不短了，有没有安全隐患？这些都是管理人员应该了解的。现在各钻井队都有了相关的宿舍管理制度，这些制度到底落实得怎么样，能不能保证不发生问题，管理人员有没有对这些制度的落实情况进行检查，这些都能体现出管理工作做得是否到位。此针对这起事故，从管理层到基层都要进行认真地反思，现在我们要做的就是亡羊补牢。首先各基层单位回去对所有的职工宿舍再进行一次普查，对那些破损严重、不能保证安全的宿舍进行统计，能修的尽快修好，不能修的写明情况书面上报公司，并且要在没有更换之前做好监控，按照事故隐患执行。其次审查制定的宿舍管理规定全不全面、落实没落实。定期组织内务检查，好的要奖励，差的要处罚，用制度加强管理。最后要对职工进行分类。虽然目前我们一线钻井队中确实有个别人的行为存在着隐患，像那些平时爱喝点酒、经常受点伤、工作中时不时地犯犯迷糊等，这些人都是我们最危险的隐患对象。同样的工作可能别人干不会出问题，但他们干就会出问题。因此这些人需要我们重点监控，这样就可以在很大程度上增加我们的安全系数。以上这三点是我们应该从“4.17”事故中吸取到的。案例156 “4.19”爆裂事故2007年4月19日10:50，某石油局钻井工程总公司固井公司五中队在40619钻井队双28井井场进行一级固井施工中，发生一起立式灰罐爆裂意外事故，造成1人死亡。1事故经过2007年4月19日，钻井工程总公司固井公司五中队前往40619钻井队双28井井场执行固井任务。8:20，由HSE监督员王某进行入场安全提示并签字，随后固井五中队开始连接固井设备。10:10，固井队和钻井队召开固井前协调会。10:30，固井五中队召开固井前施工会。10:35左右，对83号立式灰罐中的水泥进行气化，大约10分钟左右，完成气化，气化压力达到0.18Mpa。10:47左右，固井公司技术员兰某某组织打前置液，打完后开始供气。10:50左右，83号立式灰罐突然发生爆裂，罐体位移4.9m后倾倒，将正在准备检测水泥浆性能的泥浆工向某某压在下面。11:00左右， 向某某被送往医院，经抢救无效死亡。 2事故原因（1）直接原因固井公司五中队在40619钻井队双28井井场进行一级固井施工中，83号立式灰罐突然发生爆裂，罐体位移4.9m后倾倒，将正在准备检测水泥浆性能的泥浆工向某某压在下面，经抢救无效死亡。 （2）间接原因立式灰罐本体壁厚设计存在缺陷。根据陕西省榆林市安全生产监督管理局、技术监督局现场调查和勘察，立式罐生产厂确认，83号立式灰罐本体壁厚不符合设计要求，罐体壁厚设计标准应该为8mm，实际壁厚为4.6-5.5mm，由于罐体壁厚设计降低了标准，罐体壁厚的强度自然不能满足施工压力要求。立式灰罐制造质量低劣。经第三方鉴定机构鉴定和灰罐制造厂家确认：该灰罐的罐体焊缝不是采用线性焊接，罐内加强筋与罐本体连接处均采用点焊方式焊接，导致罐体骨架刚度不足、强度降低，在正常压力情况下，造成发生罐体爆裂，产品制造过程中的焊接工艺技术和质量是影响产品质量的核心环节，产品质量低劣等于在安全生产本质上埋下了隐患，使物体处于不安全的状态，这种隐患隐蔽性强。由于缺乏检测手段，很难及时被员工发现。（3）管理原因合同签订、履行把关不严。技术协议、工业品买卖合同中乙方（出卖人）都为“中国石化集团江汉石油管理局第四机械厂”，而产品的生产厂家为“荆州市四机郢龙石油机械制造有限公司”。到货检验没有落实。在生产厂家没有提供技术协议中要求的“出具类压力容器检测报告”的情况下，钻井工程总公司签写了“设备验收单”，作为到货检验。器材供应处也没有履行产品进货检验的相应职责。使用过程中的检验工作不到位。局特种设备检验检测中心没有严格执行规定，没有索取设备的相关资料，没有签订技术协议。虽然根据检验情况出具了压力容器全面检验报告，但没有将技术协协议作为判定产品合格的依据，并且没有出具“压力容器检验合格证”。案例157 “4.21”闪爆事故2005年4月21日，某企业采样人员在轻油罐顶采样时发生了一起轻微闪爆着火事故，未造成人员伤亡和其它设备损坏。1事故经过2005年4月21日，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐和罐顶进行采样作业。8:30左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶。为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出的样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处供应部的人员报警，采样绳及油口的少量油品燃尽后熄灭。尽管这次事故未造成人员伤亡和财产损坏，但是能说明在采样作业过程中存在着严重的事故隐患。如果要认真加以分析，避免今后发生更大的事故。2事故原因闪爆着火事故发生后，经现场勘查，并向事故发生时在场人员和其他有关人员了解情况，认为静电是引起这次着火事故的直接原因，并从以下几个方面进行了深入分析。(1)静电的积聚本次事故，静电积聚来源于以下三个过程：采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当手拿采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。(2)静电的接地在采样作业过程中，静电的泄漏与消除主要是通过静电接地来完成的，即将设备（采样壶和油罐）通过金属导体和接地体与大地连通并形成等电位，并有符合规范要求的电阻值，将设备上的静电荷迅速导入大地。根据液体石油产品静电安全规程（GB13348）及石油与石油设施雷电安全规范（GB15599）的有关规定，油罐设计时，不只是考虑防静电，其更主要的是考虑油罐的防雷电灾害。防雷接地、防静电接地和电气设备接地可以共用同一接地装置。规范规定的防雷电的冲击接地电阻值不大于10，而规定的防静电接地电阻值不大于100。由于防雷电接地要求比防静电要求高，在每年雷雨季节到来之前，企业对所有设备（包括所有油罐）的接地电阻进行防雷防静电测试，共用同一接地装置以满足防雷为主。事发油罐有接地专用的断接卡4个，接地电阻值的测试数据均小于1，在10-1数量级上，说明该油罐接地装置良好。根据调查，此罐封罐时间为前一天的23:00，至事发当日8:30，有将近9.5h的静置时间。该罐为内浮顶罐，设有检尽井，当时满罐操作，浮顶充分接触油面，所以，油品表面积聚静电荷能够充分地被导走。说明罐中油品表面即使积聚了的静电荷，也不是静电积聚的主要来源。经现场考察，有以下两点造成采样壶的前两个积累过程中静电难以消防。具体情况是：在罐顶采样操作平台上，操作口的两侧没有供采样绳、检尽等工具接地用的接地端子，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可以接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消除。(3)静电放电当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。(4)人体静电静电的积累多种多样，本次事故，虽不是人体静电引起的。但罐顶采样，人体静电是一个绝不可忽视的危险源。根据有关资料表明：人体一般对地电容C=200pF，人体电位为U=2000V，则人体所带静电的能量（E=1/2CU20.4mJ）比石油蒸气混合物的引火极限0.2mJ高出了1倍。像这样带电的人，当触及接地导体或电容较大的导体时，就可把所带电能以放电火花的形式释放出来。这种放电火花对于易燃物质的安全操作是一个威胁。案例158 “4.22”乙炔瓶着火事故2007年4月22日（星期日）午后，某气体有限公司经销点押运员杨某，在用户单位仓库门口测压放气过程中，发生一起乙炔瓶着火烧伤事故。 1事故经过2007年4月22日14:00，某气体有限公司下属经销点驾驶员魏某和押运员杨某，送乙炔瓶至用户单位仓库卸货。在杨某采用开启瓶阀放气方法检查瓶内气体压力时，突遇在仓库门口不足3m处磨光机作业产生的火星，引燃放出的乙炔气，导致火焰喷出十余米外，杨某自身上腰部、手臂化纤衣服着火燃烧，在急忙脱衣过程中，又伤及脸部和头发。经现场有关人员采用灭火器具扑救灭火，乙炔瓶未受损，但杨某经某武警医院急救并确诊，其上腰部、双手内臂、左脸部等多处受到浅2或浅3度烧伤，目前尚在医院救治。2事故原因（1）直接原因杨某在仓库门口采用开启瓶阀放气方法检查瓶内气体压力时，突遇距仓库门口不足3m处磨光机作业产生的火星，引燃放出的乙炔气，将杨某上腰部、双手内臂、左脸部等多处浅2和浅3度烧伤。（2）间接原因押运员杨某违规检查乙炔瓶，擅自在用户单位仓库门口开启乙炔瓶阀排放乙炔气，且不使用减压器具和回火防止装置，又用力操作过猛，造成乙炔气急速大量外露，导致现场存在易燃气源。用户单位作业人员违规交叉作业，在工业气体仓库门口近距离进行磨光机作业，且无防护措施而产生飞溅火星，导致现场具备易燃气源的点火条件。（3）管理原因某气体有限公司经销点严重失职。既未配置安全作业装备和未配发员工劳动防护用品，又未制订气瓶安全技术操作规程，更缺乏对员工进行安全教育和上岗培训，使员工长期无证上岗，终因员工违规作业而酿成烧伤后果。事故发生后，当事人杨某对着火衣服处理不当，造成伤害进一步扩大。某用户单位生产现场安全管理不到位。工业气体仓库管理人员或生产主管人员缺乏日常安全检查，且存在劳动组织不合理现象（磨光机作业与仓库安全距离严重不足）。一方面，仓库门口缺少安全警示标志；另一方面，作业人员安全意识十分淡薄，对动火作业危险性认识不足。案例159 “4.24”吸烟火灾事故1事故概况及经过1987年4月24日，某电机厂电扇车间油漆工段长兼操作组长王某，同本班女油漆工周某上大夜班。凌晨1:40，王某将点香烟未灭的火柴梗扔在喷漆台上，即刻引起喷漆台上易燃物体燃烧，给国家财产造成巨大损失。王某因吸烟，引起喷漆台易燃物体燃烧，导致电扇车间三幢厂房和室内设备及产品均被烧毁，造成直接经济损失60余万元的严重后果。王某的行为触犯刑法第114条之规定，构成重大责任事故罪，人民法院依法判处王某有期徒刑3年。2事故原因分析违反规章制度，在禁火区域内吸烟。王某身为油漆工段长兼作业组长，明知在油漆工作场所禁止用火，却违反制度，在禁火区抽烟，并随意将未灭的火柴梗扔在喷漆台上，导致重大火灾。案例160 “4.29”火灾事故某市制锹厂违反电焊、气焊安全防火管理规定，在油槽附近烧焊，导致重大火灾事故，烧毁两栋厂房计20018m2，各种设备39台和部分产品，造成直接损失7.96万元，间接损失100.57万元，总计损失185.3万元。该厂车间负责人郭某、电焊工白某的行为触犯刑法第114条之规定，构成重大责任事故罪。依法判处郭某有期徒刑2年，缓刑3年，判处白某有期徒刑6个月，缓刑1年。1事故经过1980年4月29日15:20，郭某得知车间油工段传动链子运转不正常，让钳工刘某、梁某检查修理。刘某、梁某检查发现链子过长，提出将链子割去一节。郭某同意后，找到电焊班长张某，张某派焊工白某焊接。白到现场后向郭某提出：“这地上能干活吗？都是油。”刘某也说：“这地方是危险。”郭某回答说：“以前干过，加点小心，赶紧干吧。”于是郭某让刘某把链子割断后，由白某将链子焊接上。之后白某返回本班。郭某、刘某和梁某三人进行试车，发现链子又过紧，卡导轨轮，开不起来车。刘某、梁某又向郭某提出将导轨轮的两头各割去两条。这时已是16:00，该厂通知全厂职工听取全国关于安全生产广播大会。刘某、梁某提出不能干了。郭某说：“得干，不干影响生产。”于是，郭又将白某找来。白某来后又说：“这个地方能干活吗？都是油。”郭听后不耐烦地说：“怎么不能干？以前干过，加点小心，还有我呢。”刘某、梁某等人也知道有危险，便用铁板将地上有油的地方盖上，并用铁板在距切割点1.4m的油槽一侧挡着，铁板高出油槽10cm，以防火花溅入。先由刘某切割，刚切割一会，掉下的铁水把地下的污油点着起火，被在场的梁某等人用泡沫灭火器扑灭，之后又继续干。刘某将导轨南北头割完并将导轨北头焊好后，将焊把交给白某，让白某去焊导轨南头的切口。白某刚焊1分钟左右，火花溅入油槽内，立即引起油槽起火，并引燃厂房，导致重大火灾事故。2事故原因(1)违章指挥，强令工人冒险作业。郭某身为车间负责人，不顾安全，违章指挥，强令工人冒险作业。更严重的是当工人提出作业危险，以及焊接已引起地面污油着火时，都未能引导起郭某的高度重视和采取有力的防范措施。相反，却固执己见，仍指挥工人违章作业，郭某对此事故的发生负有直接领导责任。(2)执行错误决定违章作业。白某是未经过考核的正式焊工，明知在油槽附近烧焊十分危险，明知郭某的指挥明显错误，既不采取防范措施，又不抵制领导的错误决定，而是继续违章作业，他是事故的直接引起者。案例161 “5.15”烟头火灾事故2002年5月15日16:01，位于甘肃省兰州市民主西路40号的龙马灯饰商城16m高的大跨度二层砖混钢架结构的库房发生火灾，烧毁库房二楼至一楼的大部分灯饰商品，过火面积1620m2，死亡3人，直接经济损失约546万元，火灾原因系未熄灭的烟头引燃灯具包装纸箱可燃物所致。1基本情况龙马灯饰商城地处甘肃省兰州市民主西路38号院内，主营灯具、家用电器、五金交电、厨房设备、电工电料等物品。该库房是1978年修建的二级耐火等级建筑，砖混钢屋架结构，屋顶为水泥盖板，库房为二层（实际被分隔成四层），高16m，长30m，宽27m，建筑面积1620m2，内部用角钢结构分隔成22家小库房，形成隔挡，存货架也是钢结构制成的，货架上存放各式灯具，增加了楼板的承载量。着火建筑东接锅炉房（长25m，宽25m），南连一栋砖木结构的食堂（长34m，宽7m）、2层高的公厕（约50m2 ）、开水房（约200 m2）和两栋灯饰仓库（约400 m2），西连兰州有色冶金岩土工程总公司的两栋砖木结构的库房，北面是灯泡厂的四层玻璃车间（长66m，宽25m），车间的南侧修建一排简易库房（长50m，宽3m）。着火建筑位于各种建筑的包围之中，着火库房的门窗全部用砖墙和水泥封堵，进入内部的唯一一条通道因倒塌后堵塞，灭火人员无法进入和靠近内部进行灭火。2事故经过5月15日15:00左右，龙马商城211号个体户叶光汉办理了动火手续后，带着四名电焊工到库房二楼10号小库房焊接铁架，在焊接过程中发现北侧距其14余米处的21号小库房上方出现明火，便立即喊人救火，商城保安、员工、电焊工等前来进行灭火，并随即拨打119报警。由于货物堆放密集，呈立体状，火势很快扩大蔓延，北跨钢屋架受热变形屋顶坍塌，随后，南跨坍塌，将在现场用灭火器进行灭火的两名员工、一名电焊工埋压后死亡，坍塌的钢屋架、梁将一楼水泥楼板砸开两个大洞，致使火灾向一楼蔓延燃烧，坍塌的水泥屋顶盖板压住燃烧的房屋货物，给火灾扑救和救人工作造成了很大的困难。3事故原因在进行大量广泛调查的基础上，认真细致地对火灾现场勘查，提取火灾残留物，送技术部门检测，并对火灾的初期燃烧做了模拟实验。调查组分析认定此次火灾事故，是因未熄灭的烟头引燃灯具包装纸箱所致。具体分析如下：（1）起火部位的认定：经调查组现场勘查及调查，库房屋顶的水泥盖板、钢屋架、隔断全部塌落，二楼北跨重于南跨，南跨屋顶塌落呈北低南高，北跨屋顶塌落东西高中间低，呈V字型，坍塌中心为二楼北跨的21号小库房；被烧毁的货物由东西南三个方向由内向外蔓延，以21号小库房为中心倒塌；货物的燃烧程度21号小库房最为严重，呈放射状向四周分布，烧毁程度逐渐减轻，在二楼库房的墙边、墙角处，底部堆积的货物留有没有火烧的痕迹，表明火是由21号小库房向四周蔓延的；根据坍塌、蔓延和最先发现火灾的证人证言证明，库房二楼北跨的21号小库房是起火部位。（2）起火点的认定：21号小库房西侧地面上有未燃烧尽的棉被，在棉被上方是塌落下来上层的货架木板，木板上面留有明显炭化痕迹，下面无烟熏痕迹，表明火是从上往下燃烧蔓延的；北侧塌落的货钢架上部的火烧痕迹明显重于下方，表明火是从上向下燃烧的；在21号小库房楼梯入口处下方由南向北清理时，货物炭化程度逐渐加重，吊灯上的玻璃受熔化后变形软化程度呈现北侧强于南侧，边部留有包装箱燃烧残痕，呈南高北低状态，表明火是从北向南燃烧的；以及当时最先发现火灾的商城211号个体户业主叶光汉的证言与现场勘查分析的结果是一致的，起火点位于库房二楼北跨21号小库房二层西北侧。（3）起火原因的认定：调查组认为，能够引起此火灾的原因会有电气线路故障；电焊及电焊机使用引起的电气线路故障；自燃；吸烟；放火等五种可能。经过调查组对现场电气线路的专项勘查，用仪器对接地电阻的测量，分析排除了电气线路，电焊及电焊机使用引起的电气线路故障所致火灾的可能；而库房二楼没有存放自燃性货物，也可排除自燃火灾；经过分局刑警对可疑人员的排查及消防现场勘查，也排除了放火的可能。从现场勘查、调查访问、技术测试等证据证明，吸烟遗留火种是引起这起火灾的唯一直接因素。现场勘查表明起火点在21号小库房二层的北侧靠西，除人为火种外无任何火源。调查证实，发生火灾当日10:00至12:30，21号小库房有两名员工在整理库存货物，其中有一人使用气体打火机在小库房内吸“555”牌香烟。经测试21号小库房灯具包装纸箱自燃点为318，燃烧的烟头表面温度405，中心温度780，火灾原因调查手册资料证明，燃烧的烟头足够引燃纸箱这类可燃物的。在模拟库房内烟头点燃实验中，也证明未熄灭的烟头足以引燃灯具包装纸箱等可燃物。对比分析认定：此起特大火灾事故的直接原因是未熄灭的烟头引燃灯具包装纸箱可燃物所致。（违反了严禁无关人员进入危险品库房，严禁在库区内吸烟和用火，严禁把其他容易引起燃烧、爆炸的物品带入库房。）案例162 “5.31”容器爆炸事故1984年5月31日，某石油化纤公司原料车间在对旧碱罐改造为常压氨水罐过程中，办理动火票不认真，不到现场检查，不做罐内气体分析，就填写了旧碱罐接管的动火票，发生一起爆炸死亡事故，造成1人死亡。1事故经过 该公司供销公司决定用一个旧碱罐改为常压氨水罐，原料车间在施工中办理了动火票。5月31日10:40，管焊班在工作中闻到氨味很大（旧碱罐和氨罐有管线连接，可能渗进氨水），工作无法进行。 班长找液氨岗位的操作工对此罐进行处理，并将情况汇报了车间主任。约14:25，仪表工在旧碱罐项部检查浮漂安装情况，罐下部焊工在动火作业。作业过程中罐内溢出液体，由于不能确认是物料还是水，因而也没有及时采取安全措施。1 4:30，焊工点燃焊枪焊接管线时，就听到罐内发出“哧哧”的放气声。同时从管子弯头处往外喷白色液体，罐体激烈震动、变形。几秒钟后一声巨响，罐盖被炸出20.8m，落到液氨操作台西南侧台阶上。正在罐顶作业的仪表工被炸离罐盖，落到距罐项12.7m的沟里，经送医院抢救无效死亡。 2事故原因 （1）开火票不负责任，不到现场检查。 （2）安全措施不落实，就盲目动火。 （3）作业队伍素质低。 3事故教训 这是一起典型的氨达到爆炸极限后遇火发生爆炸造成的事故。针对这一事故，应该吸取教训，严格对车间动火票的管理。 （1）凡涉及到运行工艺管线、容器、机泵等设备的用火，开火票人员必须和车间项目负责人、施工负责人一起到现场检查落实安全措施，对安全措施落实存在疑问时，及时召集车间领导及有关安全人员共同研究确定方案。 （2）施工中，遇不明气体、液体等情况时，应立即停止施工，由车间相关安全、技术人员确认其成分与来源，必要时要通过采样分析。 （3）项目负责人必须熟悉现场工艺及用火部位介质安全特性，同时也应熟悉与