研究论文 MR对含脂质肝肿瘤的诊断价值

MR对含脂质肝肿瘤的诊断价值Characterization of Hepatic Tumors Contained Lipid: MR Imaging Findings摘要 目的 评估MRI对含脂质肝肿瘤的诊断价值。 方法 回顾性分析了经病理证实的34例含脂质肝肿瘤的MRI表现和术前或穿刺前诊断。结果 T1WI上32例呈高信号、2例低信号，T2WI上32例呈高信号、1例等信号、1例低信号。用脂肪抑制后，15例肝细胞癌、7例血管平滑肌脂肪瘤、1例肝腺瘤和1例局灶结节性增生（1个病灶）在T1WI上的高信号完全消失，1例不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变和1例血管平滑肌脂肪瘤伴出血和囊变在T1WI上的高信号大部分消失，6例肝腺瘤和1例局灶结节性增生（1个病灶）在T1WI上的高信号无变化。24例血供丰富，4例血供不丰富。术前或穿刺前诊断：14例肝细胞癌、2例腺瘤、7例血管平滑肌脂肪瘤和1例局灶结节性增生诊断正确，2例血管平滑肌脂肪瘤诊断为良性肿瘤。1例肝细胞癌误诊为血管平滑肌脂肪瘤，1例不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变误诊为不典型腺瘤样增生结节，1例肝腺瘤误诊为局灶结节性增生，4例腺瘤和1例血管平滑肌脂肪瘤伴出血和囊变误诊为肝癌。 结论 MRI能显示含脂质肝肿瘤的特征性表现，对多数这类肿瘤术前或穿刺前能正确诊断。关键词 含脂质的肝肿瘤；磁共振成像AbstractObjective To evaluate the usefulness of MR imaging in characterization of hepatic tumors contained lipid. Methods The MR imaging features and diagnosis of 34 cases hepatic tumors contained lipid proved pathologically were retrospectively reviewed. Results Thirty-two lesions were hyper-intense and two lesions hypointense on T1WI, and thirty-two lesions were hyperintense and one isointense and one hypointense on T2WI. The high signal intensity within fifteen hepatocellular carcinomas (HCCs), and seven hepatic angiomyolipomas (HAMLs), and one focal nodular hyperplasis(FNH) on T1WI disappeared completely after using fat suppression. Most part of the high intensity within one dysplastic nodule with focal HCC, and one HAML with hemorrhage and cystic change on T1WI disappeared, and the high signal of six hepatic adenomas and one FNH remained unchanged after using fat suppression. Twenty-four lesions were hyper-vascular and four hypovascular. Preoperative or prebiopsy diagnosis: fourteen HCCs, two adenomas, seven HAMLs and one FNH were diagnosed correctly and two HAMLs were diagnosed as benign tumors. One HCC was mistaken for angiomyolipoma, one dysplastic nodule with focal HCC mistaken for dysplastic nodule, one adenoma mistaken for ENH, and four adenomas and one HAML with hemorrhage and cystic change mistaken for HCCs. Conclusion MR imaging can reveal the characteristic findings of hepatic tumors contained lipid and accurate preoperative or prebiopsy diagnosis in most of those tumors can be made.Key words Liver; fatty tumor; Magnetic resonance imaging确认肝肿瘤中含有脂质成分对缩小鉴别诊断范围十分重要。磁共振成像（MRI）的脂肪抑制技术对肝肿瘤中脂质成分的发现与定性诊断具有高度的敏感性和特异性。国内外系统报道含脂质肝脏肿瘤MRI表现的文献少1-4。我们回顾笥分析了经病理证实的34例含脂质肝肿瘤的MRI表现与诊断，并与病理所见对照，探讨MRI对这类肿瘤的诊断价值。材料与方法1996年10月至2001年7月，在我院经MRI检查后，由病理组织学证实含脂质肝肿瘤共34例，男19例，女15例，2071岁，平均46岁。采用GE 1.5T超导MRI仪，Torso相控表面线圈，矩阵256256，层厚58mm，间隔13mm，视野40cm40cm；扫描序列包括：自旋回波（SE）T1WI：TR/TE=500600/1015ms，快速自旋回波（FSE）脂肪抑制的T2WI：TR/TE=20005000/86104ms，回波链长=812，脂肪抑制的SE T1WI：TR/TE=600/10ms和脂肪抑制快速多层面扰相位梯度重聚成像（FMPSPGR）或扰相位梯度重聚成像（FSPGR）。多时相动态增强扫描（用FMPSPGR或FSPGR序列，屏气1823s，1416层，Gd-DTPA的剂量按0.1mmol/kg，磁共振高压注射器的速度为1.53ml/s，注射Gd-DTPA后1620s行第一次动脉期扫描，重复扫描门静脉期36次，每次扫描之间间歇510s）。患者平静呼吸，加呼吸门控，不加腹带。4例还采用了化学位移成像技术（In phase: TR 150ms，TE：4.2ms；Out of phase：TR 150ms，TE：1.92.1ms，13层，屏气19s）。由四位经验丰富的MRI医师回顾性分析了上述病例的MRI（34例平扫，其中28例行多时相动态增强扫描，其中1例行磁共振特异性造影剂菲立磁feridex增强扫描）表现与术前或穿刺前诊断，并与病理所见对照，评估MRI对这类肿瘤的诊断价值。结果34例患者中，26例行手术切除（26个病灶），7例行US引导下活检（7个病灶），1例行超声引导下活检1个病灶、活检后手术切除1个病灶。病理组织学诊断包括：15例肝细胞癌（HCC：15个病灶），1例不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变，7例腺瘤（7个病灶，其中6例的MRI表现曾经报道5），10例血管平滑肌脂肪瘤（HAML，10个病灶，其中8例的MRI表现曾经报道3）和1例局灶结节性增生（FNH：2个病灶）；所有病理切片均能观察到从局灶至弥漫分布不同程度的脂质。术前或穿刺前诊断：14例HCC、2例腺瘤、7例HAML和1例FNH诊断正确，2例HAML诊断为良性肿瘤。1例HCC误诊为HAML，1例肝脏不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变误诊为不典型腺瘤样增生结节，1例肝腺瘤误诊为FNH，4例肝腺瘤和1例HAML伴出血和囊变误诊为肝癌。图1男，61岁。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右叶前上段见一直径3.0cm的病灶（）呈混杂高信号，肝硬化背景明确图2同图1病例，SET1WI：病灶为弥漫高信号（）图3同图1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信号消失，表明该病灶含丰富脂肪（）图4同图1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，动脉期：病灶（）轻度强化图5同图1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，门脉期：病灶强化程度较动脉期下降，假包膜出现轻度强化（）。超声引导下活检前MRI诊断：含脂肪血供丰富的肝细胞癌；活检后病理诊断：肝脏高分化透明细胞癌图6男，55岁。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右叶前上段见一直径2.4cm的病灶（）呈低信号，肝硬化背景明确图7同图6病例，SET1WI：病灶为弥漫高信号（）图8同图6病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的 高信号大部分消失，表明该病灶含脂肪（）图9同图6病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，动脉期：病灶（）轻微强化。超声引导下活检前MRI诊断：肝不典型腺瘤样增生结节：活检后病理诊熠：肝重度不典型腺瘤样增生伴局部高分化透明细胞癌图10女，33岁。SET1WI：肝右叶前上段一直径4.0cm的病灶（）呈弥漫高信号为主的混杂信号图11同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信号消失，表明该病灶含丰富脂肪（）图12同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，动脉期：病灶（）不均匀显著强化。超声引导下活检前MRI诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤：活检后病理诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）MRI平扫：14例HCC在T1和T2WI上呈以高信号为主的混杂信号、1例HCC在T1WI呈高信号、T2WI等信号；1例肝不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变在T1WI呈高信号、T2WI低信号；8例HAML在T1和T2WI上呈以高信号为主的混杂信号、2例HAML在T1WI呈低信号、T2WI混杂高信号；7例肝腺瘤在T1和T2WI上呈以高信号为主的混杂信号；1例FNH（2个病灶）在T1和T2WI上呈高信号。用脂肪抑制后，15例HCC、7例HAML、1例腺瘤和1例FNH（1个病灶）在T1WI上的高信号完全消失，1例肝不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变和1例HAML在T1WI上的高信号大部分消失，6例肝腺瘤和1例FNH（1个病灶）在T1WI上的高信号无变化。15例HCC和1例肝不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变的肝实质在T1WI和T2WI上能清楚地观察到弥漫分布的再生结节（肝硬化背景明确）。动态增强扫描显示：动脉期11例HCC、6例肝腺瘤和1例FNH（1个病灶）呈轻度至中等程度高信号，门脉期呈等信号或轻度高信号，延迟期为轻度高信号，时间信号强度曲线在动脉期和门脉期呈“快进快出”型，延迟期仍轻度强化；8例HAML在动脉期为明显高信号，门脉期和延迟期呈轻度或中等程度高信号，时间信号强度曲线呈“快进快出”或“快进慢出”型；3例HCC和1例肝脏不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变在动脉期和门脉期为稍低信号，延迟期呈轻度高信号，时间信号强度曲线呈“缓慢上升”型：1例FNH（1个病灶）在动脉期、门脉期和延迟期未见异常强化。讨论过去认为含脂质的肝肿瘤少见，英语和中文文献中未见大样本报道。早期的几篇文献局限在病例少，无脂肪抑制技术，且不能评估这类肿瘤的强化方式1,2。我们回顾性分析发现含脂质的肝肿瘤并不少见，下面分别讨论这类肿瘤的MRI表现与诊断。HCC：过去文献报道认为含脂质的HCC少见，而且影像检查能够显示HCC所含脂质者仅有几例，但病理组织学切片发现大多数的HCC均存在不同程度局灶或弥漫的脂肪变性2。我们回顾性分析的结果显示：MRI发现在肝硬化背景基础上含脂质的HCC并不少见，所有病灶在T1WI呈局灶或弥漫的高信号，用脂肪抑制后T1WI的高信号完全或部分消失，表明HCC含有明确的脂质，而且与病理组织切片的对应关系良好。动态增强发现11例血供丰富，3例血供不丰富。根据上述征象在术前或穿刺前MRI将15例HCC中的14例诊断准确。需要注意的是：乙型肝炎病史和肝硬化背景是诊断HCC重要的辅助征象。本组有一例含丰富脂质的HCC在术前因忽略了肝硬化背景而误诊为HAML。肝不典型腺瘤样增生结节伴局灶癌变6：不典型腺瘤样增生结节是一种癌前病变，代表了肝癌发生过程中的中间环节，本身具有特殊的MRI信号（T1WI上高信号、T2WI上低信号，脂肪抑制后T1WI上的高信号无异常变化），部分不典型腺瘤样增生结节可出现局灶癌变，并进展成为肝癌，而血供的变化和脂肪变是提示局灶癌变的重要征象。本组一例不典型腺瘤样增生结节出现明确的脂肪变，由于缺乏经验仅考虑到癌前病变而忽略了局灶癌变，这在今后的鉴别诊断中应予重视。肝腺瘤：肝腺瘤在我国以中青年女性见常，无乙型肝炎病史和肝硬化背景，与口服避孕药无明确关系，中青年男性亦不少见，影像表现缺乏特异性。本组7例仅2例在术前诊断正确，4例误诊为HCC，1例误诊为FNH。我们回顾性分析发现：无乙型肝炎病史和肝硬化背景，T1WI上呈高信号、有假包膜的多血供肝脏肿块应考虑到肝腺瘤的可能性5。肝腺瘤T1WI上的高信号在用脂肪抑制后6例无变化，1例完全消失，即多数肝腺瘤在MRI图像上未见明显的脂肪成分，而病理组织学切片发现该7例肝腺瘤均存在不同程度局灶至弥漫分布的脂肪变性，因此对肝腺瘤T1WI上高信号的病理基础除脂质外需进一步研究。此外，将无肝炎病史和肝硬化背景的肝肿块诊断为HCC容易出错，应特别小心。HAML：以中青年女性常见，与口服避孕药无关，无肝炎病史和肝硬化背景，影像表现的特异性较高3,7，本组大多数HAML诊断正确。1例HAML伴明显囊变和出血，因缺乏经验误诊为肝癌。今后，对无肝硬化含脂质血供丰富的肝肿块伴囊变和出血应考虑到HAML的可能性3,7。FNH：以中青年女性常见，与口服避孕药无关，无肝炎病史和肝硬化背景，影像表现（尤其是肝脾特异性造影剂菲立磁对FNH诊断）的特异性高8,9。据笔者所知：文献中含脂质FNH的报道很少。本组仅1个FNH病灶用脂肪抑制技术能确认含丰富的脂质，而非特异性造影剂（Gd-DTPA）增强MRI却发现病灶血供不丰富，与FNH的典型表现矛盾；但用菲立磁后显示该病灶在T2WI上为明显的低信号，与FNH吻合，因此明确诊断为FNH，超声引导下活检证实活检前诊断正确。对Gd-DTPA增强表现不典型的FNH，菲立磁能提供有价值的诊断信息。综上所述：MRI能显示含脂质肝肿瘤的特征性表现，对大多数这类肿瘤在术前或穿刺前能正确诊断。参考文献1 Itai Y, Ohtomo K, Kokubo T, et al. 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Hepatic MR imaging with ferumoxides: a multicenter clinical trial of safety and efficacy in detection of focal hepatic lesions. Radiology, 1995, 196: 481-488.（作者：叶慧义 赵瑞峰 李永才 梁燕 于国 高元桂 单位：中国人民解放军总医院、山西晋城晋煤集团总医院、河北邢台市人民医院）