[神经病学]教案脊髓疾病（可编辑）

神经病学教案_脊髓疾病 重庆医科大学第二临床学院教案 2008年9月授课题目:脊髓疾病授课教师:邓芬讲师授课对象:2005级儿科系授课学时:3学时目的要求:掌握脊髓疾病的主要临床表现,急性脊髓炎和脊髓压迫症的临床表现,诊断和鉴别诊断以及治疗原则重 点:急性脊髓炎和脊髓压迫症的临床表现,诊断和鉴别诊断以及治疗原则难 点:脊髓压迫症的临床表现和诊断步骤采用教具及电化器材:幻灯、图片教学内容、方法及时间分配:脊髓疾病慨述(40)(一) 脊髓的解剖 1外部结构 31对脊神经 C8 T12 L5 S5 CO1 两个膨大颈膨大:C5?T2 腰膨大:L1?S2 马尾:L2?CO共10对神经根 三层被膜与脊髓膜腔(图) 6条纵行沟裂(图) 2 内部结构灰质 Gray matter 神经细胞组成:前角 后角 侧角 白质White matter 上、下行传导束组成:前索 后索 侧索 3 血液供应 脊髓前动脉 脊髓后动脉 根动脉 4脊髓反射 伸反射屈曲反射 断联休克(二) 脊髓病变的临床特点:主要表现为三方面 1 运动障碍(图) 锥体束?病灶同侧损害平面以下的上运动神经元瘫痪。 前角前根?下运动神经元瘫痪 同时受累?混合性瘫痪 2 感觉障碍: 后角?病灶同侧节段性痛温觉障碍(分离性感觉障碍) 后根损害:同侧节段性感觉障碍,常有根痛图 后索?病损平面以下同侧深感觉缺失 脊髓丘脑束?病损平面以下对侧痛温觉障碍 白质前联合?两侧对称性节段性痛温觉障碍(分离性感觉障碍) 3 自主神经功能障碍(三)脊髓不同部位损害的临床特点 1 脊髓半侧损害?布朗-塞卡尔综合征(图) 同侧病损平面以下上运动神经元瘫痪 -同侧深感觉障碍-对侧痛、温觉障碍 2 横贯性损害?损伤节段以下运动、感觉全部消失,自主神经功能障碍。严重时出现脊髓休克。(四)主要节段病变特征1 高颈段(C1-4) 四肢上运动神经元性瘫痪,病变以下全部感觉丧失,大小便障碍,四肢、躯干无汗,颈、枕后部及肩部根痛。 2颈膨大(C5-T2) 四肢瘫痪,上肢下运动神经元性瘫痪,下肢上运动神经元性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失,上肢或肩部根痛,大小便障碍,C8-T1病变可有Horner综合征。3 胸段(T3-12)易发病(最长,血供较差)上肢正常,下肢上运动神经元性瘫痪,病变平面以下各种感觉缺失定位,腹壁反射消失有助于定位(T7-T12),病变在T10时,可出现Beevor征,胸腹部根痛或束带感大小便障碍 。 4腰膨大(L1-S2) 下肢下运动神经元瘫痪,双下肢各种感觉缺失 5脊髓圆锥(S3-尾节)肛周及会阴鞍状感觉缺失,肛门反射消失,无肢体瘫痪,根痛少6马尾 损害症状及体征可为单侧或不对称,根痛剧烈,位于会阴和小腿,下肢可有下运动神经元瘫痪,大小便障碍不明显 。二 急性脊髓炎(40分钟)病例介绍定义 脊髓炎是指各种感染或变态反应引起的脊髓炎性病变 急性脊髓炎是指各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。病因 尚未完全阐明 ,目前学说?自身免疫性疾病病理 可累及脊髓任何节段,以胸段最多见流行病学特点1、年 龄:以青壮年多 2、职 业:均可发病,在我国以农民较多 见 3、季 节:以冬春和秋冬相交季节较多见4、性 别:无明显差别。临床表现 1 感染诱因 病前12周有上呼吸道感染症状,或有疫苗接种史 2 发病情况: 起病急,数天-1周内症状发展至高峰 3 运动障碍:脊髓休克期脊髓恢复期 脊髓休克(spinal shock期: 一般1-2周 下运动神经元性瘫痪 脊髓恢复期:上运动神经元性瘫痪 恢复从远端开始 4 感觉障碍:传导束性感觉障碍 损害平面以下各类感觉消失 在感觉缺失区上缘可有一感觉过敏带 恢复较运动功能慢 5 植物神经障碍:早期 失张力性膀胱,充盈性尿失禁 恢复期 反射性神经原性膀胱 - 皮肤干燥、脱屑, 无汗或少汗特殊类型的脊髓炎1 上升性脊髓炎 2 弥漫性脑脊髓炎辅助检查 1 周围血白细胞总数正常或稍高2 脑脊液压力不高,细胞数、蛋白含量正常或稍增高,以淋巴细胞为主,糖及氯化物正常。 3 MRI检查(图) 病变部位脊髓增粗肿, T2像高信号诊断和鉴别诊断 1诊断主要根据临床表现 : - 急性起病- 病前的感染或疫苗接种史- 横贯性脊髓损害表现-脑脊液检查:压力不高,椎管通畅,细胞数、蛋白正常或稍高,糖与氯化物正常。 2 鉴别诊断 1 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 2 急性脊髓压迫症 3 视神经脊髓炎 4 周期性瘫痪治疗原则 1、减轻脊髓损伤 2、 防止并发症 3、 促进脊髓功能恢复 1.药物治疗 糖皮质激素 免疫球蛋白 抗生素 B族维生素 2.护理:极为重要 3.康复治疗 宜尽早开始预 后三 脊髓压迫症一 定义由于椎管内占位性病变而引起脊髓受压的临床综合征。临床特征为逐步进展的脊髓横贯性损害和椎管阻塞二 病因 肿瘤:最常见三 发病机制 1机械压迫 2血供障碍 3占位病变直接浸润破坏 四 病理五 临床表现 分三期 (一)根痛期(二)脊髓部分受压期(三)完全受压期(一) 根痛期(Radicular Neuralgia ) 1 根性神经痛 髓外压迫的最早症状,部位固定,咳嗽,大便,用力时疼痛加重 2 感觉障碍节段性感觉障碍 3 运动障碍节段性肌萎缩和肌束颤动 (二)脊髓部分受压期脊髓半切综合征Brown-Sequard syndrome图 1运动障碍:损害平面以下同侧肢体的痉挛性瘫痪 2感觉障碍 : 脊髓丘脑束:损害平面以下对侧肢体的痛温觉障碍 后索:损害平面以下同侧躯体的深感觉障碍 感觉障碍对于鉴别髓内髓外病变有比较重要的参考价值 3植物神经功能障碍:髓内肿瘤出现早 (三)完全受压期:脊髓横贯性损害(四)归纳脊髓压迫症临床表现的主要症状和体征1 神经根症状2 感觉障碍 3 运动障碍4 反射异常5 植物神经功能障碍6 脊膜刺激征六 辅助检查 1 脑脊液:动力学变化 压力降低,压颈试验(Queckenstedt test 可证明椎管有无梗阻 细胞计数般在正常范围 蛋白含量 Froin综合征?CSF蛋白?10g/l 时,呈黄色,流出后自动凝结 。2 影象学检查:X摄片 骨质改变(椎间孔扩大、骨质破坏) 脊髓造影 可显示脊髓梗阻界面脊椎CT、MRI检查:可显示脊髓压迫的 影像,有助于病变定位及定性七 诊断和鉴别诊断四个步骤:1脊髓损害是否为压迫性2确定受压部位及平面3判断病变是髓内病变Intramedullary lesion髓外病变Extramedullary lesion 4确定病变的病因及性质鉴别1 急性脊髓炎acute myelitis 2 脊髓空洞症syringomyelia 3髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外病变的鉴别 鉴别点 硬脊膜内 硬脊膜外髓内髓外早期症状多为双侧一侧双侧多从一侧开始根痛少见早期常有可有,伴局部脊膜刺激症肌萎缩多见,明显少见,不明显少见,不明显感觉减退与运动障碍离心性发展向心性发展,常有脊髓半切表现向心性发展,两侧对称二便障碍早期完全较晚较晚椎管梗阻较晚较轻较早较重较早较重CSF蛋白增高轻度明显不明显X线改变少见后期可有多见MRI脊髓梭形膨大髓外肿块脊髓移位髓外肿块脊髓移位常见病变性质脊髓肿瘤神经鞘瘤,脊膜瘤外伤感染转移瘤八 治疗原则:尽早祛除压迫脊髓的病因 手术治疗常唯一有效的方法。