脑出血患者查房PPT课件

脑 出 血 护 理 查 房ICU 周 君 洁 病 例n 患 者 陈 红 生 ， 男 ， 51岁 ， 因 “ 发 现 意 识 不 清 二 小 时 。 ” 于2012-09-08 00： 30由 急 诊 收 入 院 。 入 室 时 深 昏 迷 ， GCS4分 ， 鼾 声 呼 吸 ， 双 瞳 不 等 大 ， 右 侧 1.5mm,左 侧 1.0mm， 对光 反 射 迟 钝 ， 双 眼 向 右 侧 凝 视 。 颈 部 无 抵 抗 ， 四 肢 肌 力 无法 检 出 ， 右 侧 Babinski征 阳 性 ， 左 侧 未 引 出 。 测 体 温37.0 ， 脉 搏 87次 /分 ， 呼 吸 18次 /分 ， 血 压 200/140 mmHg。n 辅 助 检 查 ： CT扫 描 （ 2012-09-08本 院 ） ： 1.左 侧 基 底 节 区脑 出 血 ； 2.两 侧 基 底 节 区 腔 梗 。 病 例n 入 室 后 予 心 电 监 护 ， 吸 氧 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 开 放 静 脉 通路 ， 遵 医 嘱 予 脱 水 、 降 压 等 对 症 支 持 治 疗 。n 09-09 18:00患 者 体 温 39.3， 呼 吸 急 促 ， 频 率 45次 /分 ， 予气 管 插 管 。n 09-11 患 者 骶 尾 部 皮 肤 有 1*1cm黑 色 血 泡 ， 09-12血 泡 破 损.n 09-17 患 者 因 间 歇 性 拔 管 效 果 欠 佳 ， 行 气 管 切 开 术 。n 09-20 患 者 血 气 示 ： Na167mmol/L。n 09-23 00： 30患 者 血 饱 下 降 ， 呼 吸 费 力 ， 予 呼 吸 机 辅 助 呼吸 。n 09-23 08： 00患 者 家 属 放 弃 治 疗 ， 签 字 出 院 。 提 问n 脑 出 血 的 部 位 不 同 ， 相 对 应 的 临 床 表 现 你 能 回 忆 出 几 点 ？n 就 上 述 病 例 ， 你 能 列 出 哪 些 护 理 诊 断 ？n 参 与 过 整 体 护 理 的 你 针 对 诊 断 实 施 过 哪 些 护 理 措 施 ？ 效 果 怎 样 ？n 体 会 一 、 概 述1、 脑 出 血 是 指 原 发 性 非 外 伤 性 脑 实 质 内 出 血 ， 占 急 性 血管 病 的 20%-30%其 中 大 脑 半 球 出 血 占 80%， 小 脑 和 脑 干占 20%2、 病 因 ： 高 血 压 并 发 细 小 动 脉 硬 化 （ 最 常 见 ） 颅 内 动 脉 瘤 脑 动 静 脉 畸 形 其 他 ： 脑 动 脉 炎 、 血 液 病 、 肿 瘤 等 概 述3、 机 制 ： 70 脑 出 血 发 生 于 基 底 节 区 的 壳 核 及 内 囊 区 。 出 血 血 肿 颅 内 容 积 脑 疝 脑 干 死 亡 。 脑 组 织 水 肿 颅 内 压 BP 高 血 压 脑 内 A硬 化 微 血 管 瘤 破 裂 出 血 高 血 压 血 管 痉 挛 坏 死 、 破 裂缺 血 缺 氧 概 述4、 临 床 表 现 ：多 见 于 50岁 以 上 有 高 血 压 病 史 者 ； 发 病 时 血 压 明 显 高 于 平时 血 压体 力 活 动 或 情 绪 激 动 时 发 病 ， 多 无 前 驱 症 状 ；突 然 的 头 痛 头 晕 ， 伴 呕 吐 多 伴 有 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 、 偏瘫 、 失 语 、 大 小 便 失 禁 ；出 血 量 大 和 累 及 脑 干 者 ， 还 可 出 现 瞳 孔 不 等 大 ， 呼 吸 深 慢、 脑 强 直 等 症 状上 述 症 状 体 征 可 在 数 小 时 内 发 展 至 高 峰 二 、 常 见 出 血 部 位 及 临 表 基 底 节 区 （ 内 囊 ） 出 血 是 大 脑 的 中 心 灰 质 核 团 ， 包 括 杏 仁 核 、 纹 状 体 和屏 状 核 。 纹 状 体 又 分 为 ： 尾 状 核 和 豆 状 核 ， 豆 状 核 又 可 分 为 ： 壳 核 和 苍 白 球 。壳 核 是 高 血 压 脑 出 血 好 发 部 位 。 量 30ml为 轻 型 ， 壳 核 出 血 三 偏 、 失 语 、 口 角 歪 斜 、 半 身 感 觉 障 碍 。 临 床 症 状 轻 ， 预 后 好 基 底 节 区 （ 内 囊 ） 出 血 壳 核 出 血 达 30-160ml 重 型 三 偏 症 状 ， 失 语 高 热 、 昏 迷 、 瞳 孔 改 变 脑 疝 形 成 ， 死 亡 脑 叶 出 血 ： 定 位 体 征 ， 意 识 障 碍 轻 。占 5%-10%， 年 轻 人 多 由 血 管 畸 形 ， 血 管 病 变 等 ， 老 年 人 由于 动 脉 硬 化 。 通 常 顶 叶 出 血 最 常 见 。 以 后 依 次 为 颞 、 枕 、额 ， 40%为 跨 叶 性 。 n 额 叶 ： 前 额 痛 、 呕 吐 ， 癫 痫 性 发 作 ， 对 侧 轻 度 偏 瘫 ， 精 神障 碍 ， 优 势 半 球 出 血 可 出 现 失 语 。n 顶 叶 ： 偏 瘫 较 轻 ， 对 侧 感 觉 障 碍 较 重 （ 如 手 部 运 用 ） ； 对侧 下 象 限 盲 ， 优 势 半 球 出 血 有 混 合 性 失 语 。n 颞 叶 ： 同 侧 耳 痛 ， 对 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 及 以 上 肢 为 主 的 瘫 痪； 对 侧 上 象 限 盲 ； 优 势 半 球 出 血 有 感 觉 性 和 混 合 性 失 语 ；有 颞 叶 癫 痫 、 幻 嗅 、 幻 视 。n 枕 叶 ： 同 侧 眼 区 头 痛 ， 对 侧 偏 盲 ， 可 有 一 过 性 黑 蒙 和 视 物变 形 ， 多 无 肢 体 瘫 痪 。 脑 室 出 血 脑 内 部 的 腔 隙 称 为 脑 室 。 在 大 脑 两 个 半 球 内 有 侧 脑 室 ， 间脑 内 有 第 3脑 室 ； 小 脑 和 延 脑 及 脑 桥 之 间 有 第 4脑 室 ， 各 脑室 之 间 有 小 孔 和 管 道 相 通 。 脑 脊 液 在 各 脑 室 与 蛛 网 膜 下 腔之 间 循 环 ， 如 脑 室 的 通 道 发 生 阻 塞 ， 则 脑 室 中 的 脑 脊 液 越来 越 多 ， 并 扩 大 形 成 脑 积 水 。 n 脑 室 出 血 ： 占 3%-5%。 若 出 血 量 少 ， 表 现 酷 似 蛛 网 膜 下 腔出 血 ， 病 人 意 识 清 楚 或 轻 度 意 识 障 碍 ， 预 后 好 。n 若 出 血 量 大 ， 突 然 头 痛 、 呕 吐 、 立 即 昏 迷 或 昏 迷 加 深 ； 双侧 瞳 孔 缩 小 ， 四 肢 肌 张 力 增 高 ， 病 理 反 射 阳 性 ， 早 期 出 现去 大 脑 强 直 ， 脑 膜 刺 激 征 阳 性 ； 并 常 出 现 丘 脑 下 部 受 损 的症 状 体 征 ， 如 上 消 化 道 出 血 、 中 枢 性 高 热 、 大 汗 、 应 激 性溃 疡 、 急 性 肺 水 肿 、 血 糖 增 高 、 尿 崩 症 等 。 死 亡 率 高 。 n 丘 脑 出 血 ： 占 20%,病 人 出 现 丘 脑 性 感 觉 障 碍 （ 对 侧 偏 身 感觉 减 退 、 感 觉 过 敏 或 自 发 疼 痛 ） ， 丘 脑 性 失 语 （ 言 语 缓 慢不 清 、 重 复 言 语 、 发 音 困 难 等 ） 、 丘 脑 性 痴 呆 （ 记 忆 力 和计 算 力 减 退 、 情 感 障 碍 等 ） 和 眼 球 运 动 障 碍 （ 眼 球 向 上 注视 麻 痹 ） 脑 桥 出 血 : 脑 干 出 血 最 常 见 部 位 。 桥 脑 为 生 命 中 枢 所 在 ， 5毫 升 以内 的 出 血 就 引 起 严 重 后 果 。 立 即 昏 迷 、 双 侧 瞳 孔 缩 小 如 针 尖样 、 呕 吐 咖 啡 色 样 胃 内 容 物 、 中枢 性 高 热 40以 上 、 中 枢 性 呼 吸 衰竭 、 四 肢 瘫 痪 。 多 于 48小 时 内 死 亡 。 小 脑 出 血 ： 多 见 于 一 侧 半 球 轻 者 眩 晕 、 频 繁 呕 吐 、 枕 部 剧 烈 疼 痛 和平 衡 障 碍 但 无 肢 体 瘫 痪 （ 常 见 临 床 特点 ） 。 重 者 发 病 时 或 发 病 后 12 24小 时 内 出 现颅 内 压 迅 速 增 高 、 昏 迷 、 枕 骨 大 孔 疝形 成 而 死 亡 （ 血 肿 压 迫 脑 干 之 故 ） 。 脑 出 血 后 意 识 状 况 分 级分 级 意 识 状 态 主 要 体 征 清 醒 或 嗜 睡 伴 不 同 程 度 偏 瘫 和 （ 或 ） 失 语 嗜 睡 或 朦 胧 伴 不 同 程 度 偏 瘫 和 （ 或 ） 失 语 浅 昏 迷 偏 瘫 瞳 孔 等 大 昏 迷 偏 瘫 ， 瞳 孔 等 大 或 不 等 大 深 昏 迷 去 大 脑 强 直 或 四 肢 瘫 软 n治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症 整 体 护 理 ： 评 估1、 病 史 ：n 1） 起 病 方 式 ， 有 无 诱 因 。n 2） 主 要 症 状 ： 有 无 头 痛 ， 呕 吐 方 式 ， 烦 躁 等 颅 内 压 增 高 表 现n 3） 治 疗 情 况 ： 了 解 是 否 使 用 抗 凝 降 压 治 疗n 4） 既 往 史 和 个 人 史 ： 有 无 高 血 压 史 ， 血 液 病 和 家 族 脑 卒 中 史 ， 个 人性 格 饮 食 结 构 等n 5） 心 理 精 神 社 会 状 况 ： 有 无 焦 虑 、 恐 惧 、 抑 郁 。 家 庭 及 社 会 关 系（ 因 患 者 是 在 路 边 昏 倒 ， 且 无 家 属 ， 故 无 法 对 上 述 内 容 进 行 评 估 ）2、 身 体 评 估 ： 生 命 体 征 、 瞳 孔 意 识 、 阳 性 体 征 ， 如 偏 瘫 分 布 、 吞 咽 排 便反 射 及 神 经 系 统 体 征 。3、 实 验 室 查 ： CT、 MRI、 DSA； 血 液 学 检 查 ； 脑 脊 液 检 查 等 。 护 理 诊 断n 急 性 意 识 障 碍 ： 与 脑 出 血 水 肿 所 致 大 脑 功 能 受 损 有 关n 低 效 呼 吸 形 态 ， 清 理 呼 吸 道 无 效 （ 呼 吸 形 态 改 变 ） ： 与 出血 部 位 有 关n 体 温 偏 高 ： 与 脑 出 血 部 位 有 关n 皮 肤 完 整 性 受 损 ： 与 长 期 卧 床 有 关 。n 失 用 综 合 症 （ 自 理 能 力 缺 陷 ） ： 与 出 血 所 致 运 动 ， 感 觉 ，语 言 等 丧 失 有 关 。n 水 电 解 质 失 衡 ： 营 养 水 分 不 能 满 足 机 体 需 要n 潜 在 并 发 症 ： 下 肢 静 脉 血 栓 、 肺 部 感 染 措 施 ：n1、 一 般 护 理n 卧 位 :出 血 急 性 期 卧 床 休 息n 饮 食 ： 医 嘱 鼻 饲 高 维 生 素 、 高 热 量 饮 食 ， 补 充 足 够 水 分 。遵 守 鼻 饲 护 理 常 规 。n 日 常 生 活 ： 口 腔 护 理 ， 会 阴 护 理 ， 擦 浴 。n 安 全 护 理 ： 防 坠 床 、 伤 人 、 自 伤 、 冻 伤 。 措 施n2专 科 护 理 ：n 生 命 体 征 监 测n 意 识 、 瞳 孔 、 尿 量 观 察n 气 道 护 理 ：n 管 道 护 理 ：n 皮 肤 护 理 ：n 病 情 观 察 ：n 功 能 锻 炼 ： 护 理1、 绝 对 卧 床 休 息 ， 病 情 允 许 可 抬 高 床 头 ， 拉 起 床 栏 ， 防 止烦 躁 时 引 起 坠 床 ， 必 要 时 约 束 ， 镇 静 。2、 饮 食 ： 医 嘱 鼻 饲 流 质 ， 防 反 流 ， 遵 循 场 内 营 养 护 理 常 规3、 环 境 ： 温 湿 度 适 宜 ， 避 免 刺 激 。 尤 其 人 工 气 道 建 立 后 ，更 应 做 好 气 道 湿 化 ， 保 证 机 体 水 分 摄 入 。4、 生 命 体 征 监 测 ， 意 识 瞳 孔 改 变 ， 尿 量 管 理 。5、 人 工 气 道 护 理 ： 执 行 气 管 插 管 气 管 切 开 护 理 常 规 。 护 理6、 水 电 解 质 平 衡7、 中 枢 性 高 热 ： 冰 毯 使 用 常 规8、 遵 医 嘱 降 压 治 疗 ： 乌 拉 地 尔 、 硝 普 钠 、 硝 酸 甘 油 等 （ 血管 活 性 药 物 护 理 ）9、 皮 肤 护 理 ： 及 时 有 效 翻 身 ， 保 证 肢 体 功 能 位 。10、 及 时 有 效 吸 痰 ， 翻 身 拍 背 ， 预 防 肺 部 感 染 。11、 活 动 肢 体 ， 或 使 用 抗 血 栓 裤 ， 预 防 下 肢 静 脉 血 栓 。