急性深静脉血栓形成的诊断和管理

2 0 1 7 ESC 共识急性深静脉血栓形成的诊断和管理 背景静脉血栓发生事件近2 5年来急剧增加；发生率：7 0 -1 4 0 /1 0 0 0 0 0高复发率：2 5 -5 0 % 基本概念 1 深静脉血栓形成（deep vein thromboses DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性的疾病；多发生于下肢深静脉当血栓脱落时可以引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism PE）两者合称为静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VTE ) ） DVT可导致血栓栓塞后综合征（post-thrombotic syn-drome PTS） DVT的特点 DVT 短期死亡率 2 -5 % 高复发率（6 months） 早期并发症：1 .血栓形成扩大 2 .肺栓塞 3 .深静脉血栓形成复发远期并发症：血栓栓塞后综合征 深静脉血栓的发病因素性别：年龄：人种： 深静脉血栓形成的诊断单纯深静脉血栓形成：症状和体征为主 pain, swelling, increased skin veins visibility, erythema, cyanosis accom-panied by unexplained fever 深静脉血栓形成综合征分级 PTS 5 分 轻度 5 -9 分 中度 1 0 -1 4 分 重度 1 5 分 深静脉血栓形成的可评估性 wells 评分 D-二聚体（D-dimer）：敏感性高，特异性低超声多普勒：整体敏感性 9 4 .2 %; 特异性：9 3 .8 % 孤立性血栓敏感性：6 3 .5 % 深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成（deep vein thromboses DVT） And 肺动脉栓塞（pulmonary embolism PE） 辅助诊断 D-二聚体（D-dimer）的检测 ：排除血栓形成深静脉的多普勒超声：首选 CT or CT增强orMRI ：备选 治疗和管理一.单纯深静脉血栓形成药物治疗： Initial（5 -2 1 day） Long term(3 -6 months) Extended(3 -6 months) 肝、肾功能正常: 普通肝素 （UFH） 肝、肾功能异常，低体重: 低分子肝素（LMWH） +口服药物（DOACs） 治疗和管理单纯深静脉血栓形成其他治疗：血管内融栓（Thrombolysis）血栓切除术（thrombectomy）血管滤网（Vena cava filter）血管加压（Compression） 治疗和管理二.深静脉血栓形成（DVT）+肺动脉栓塞（PE） 初始和长期的管理共识： 1 .近端DVT患者应至少有3个月抗凝治疗； 2 .复发风险高的患者，除抗凝治疗外，还需要给予定期的B超监测； 3 .无禁忌的情况下，在非癌症患者中，(LMWH+DOACs)应该首选作为一线抗凝治疗药物； 4 .如果患者在有经验的中心进行治疗，可考虑使用导管溶栓治疗（Catheter-directed thrombolysisCDT)，症状为1年； 5 .不推荐直接在急性期(1 4 d)的DVT使用深静脉滤网及外科血栓切除术；存在抗凝禁忌的可推荐静脉滤网；不推荐抗凝的同时应用滤网； 6 .血管加压（Compression）和早期运动可考虑早期应用于缓解DVT的血管症状。 复发高危因素 其他抗血栓药物维生素K拮抗剂（Vitamin K antagonists）： 华法林 (INR :2 .0 -3 .0 ) 确切的治疗效果，出血风险明显升高； （INR:1 .5 -1 .9）无确切的治疗效果，增加出血风险，不推荐。阿司匹林（Aspirin）:1 0 0 mg/d 无确切疗效、高出血风险、不推荐。 特殊深静脉血栓形成 1：上肢深静脉血栓形成（upper extremities deep vein thrombosis） 1 0 % in DVT 0 .4 -1 .0 /1 0 0 0 0 诊断： 治疗与下肢静脉血栓相同 特殊深静脉血栓形成 2：特殊部位静脉血栓： 1）.颅内静脉血栓形成(CVT) 2）.内脏静脉血栓形成(SVT) 特殊深静脉血栓形成 3：恶心肿瘤合并血栓形成(DVT and cancer)：0 .5 -2 0 %诊断：治疗：LMWH (3 -6 months) or VKA (3 -6 months) 特殊深静脉血栓形成 4：妊娠合并深静脉血栓形成(DVT in pregnancy)：高危因素:如图诊断：超声首选治疗：LMWH可作为初期及远期的治疗， 分娩仍应用至少6 weeks， 疗程总共至少3个月。 UFH 相对出血风险较高。 谢谢聆听