上肢骨折的康复

上 肢 骨 折 的 康 复 学 习 要 求 掌 握 上 肢 骨 折 后 不 同 时 期 的 康 复 方 法 和 治 疗 原则 。 熟 悉 上 肢 各 部 位 骨 折 的 不 同 临 床 特 点 和 康 复 评定 的 具 体 方 法 。 了 解 上 肢 各 部 位 骨 折 的 原 因 、 发 生 机 制 、 解 剖及 生 理 特 点 。 第 一 节 肩 部 骨 折 与 脱 位 骨 折 愈 合 过 程血 肿 机 化 演 进 期 需 要 2-3周原 始 骨 痂 形 成 期 临 床 愈 合 期 需 要4-8周骨 痂 改 造 形 成 期 需 要 8-12周 一 、 概 述 肩 关 节 是 人 体 关 节 中 运 动 范 围 最 大 和 最灵 活 的 关 节 ， 极 易 受 到 外 界 伤 害 ， 导 致 骨 折或 脱 位 。 最 常 见 的 为 锁 骨 骨 折 和 肩 锁 关 节 脱位 、 肩 关 节 脱 位 。 (一 )锁 骨 骨 折 以 青 少 年 为 多 见 ,一 般 为 暴 力 所 导 致 ,常 为 间 接 暴 力 所 致 。 儿 童 常 常 为 青 枝 骨 折 ， 而 成 年 人 多为 斜 行 或 粉 碎 性 骨 折 ， 好 发 部 位 在 锁 骨中 段 最 为 常 见 ， 而 直 接 外 力 可 造 成 不 同部 位 的 骨 折 ， 严 重 的 骨 折 或 移 位 可 造 成位 于 锁 骨 下 的 动 脉 和 臂 纵 神 经 损 伤 。 (二 )肩 锁 关 节 脱 位 肩 锁 关 节 脱 位 可 通 过 间 接 或 直 接 暴 力 所致 肩 锁 韧 带 和 喙 锁 韧 带 破 裂 或 撕 脱 。 临 床 根 据 损 伤 程 度 分 为 三 型 ： 一 型 ， 外伤 仅 造 成 肩 锁 关 节 囊 和 周 围 韧 带 的 拉 伤 。 二 型 ， 造 成 关 节 囊 及 韧 带 的 破 裂 ， 肩 锁关 节 呈 “ 半 脱 位 ” 状 态 ； 三 型 ， 肩 锁 韧 带 、喙 锁 韧 带 均 断 裂 ， 肩 锁 关 节 明 显 分 离 为 “ 真性 脱 位 ” 。 (三 )肩 关 节 脱 位 肩 关 节 的 脱 位 好 发 于 青 壮 年 ， 以 运 动 性损 伤 为 主 ， 特 别 是 向 后 跌 倒 ， 使 肱 骨 头 脱 出关 节 盂 ， 常 见 的 为 前 脱 位 。 二 、 临 床 特 点 锁 骨 骨 折 、 肩 锁 关 节 脱 位 及 肩 关 节 脱 位伤 后 均 影 响 到 肩 关 节 的 功 能 ， 特 别 是 手 术 后或 外 固 定 后 均 留 下 比 较 严 重 的 肩 关 节 的 运 动障 碍 。 (一 )锁 骨 骨 折1.有 明 显 的 外 伤 处2.锁 骨 处 可 出 现 肿 胀 、 瘀 斑 、 局 部 隆 起 或 畸形 ， 用 手 可 触 及 骨 折 端 或 骨 擦 感 及 骨 擦 音 ，局 部 压 痛 明 显 ， 上 肢 不 能 上 举 或 后 伸 。 青 枝 骨 折 上 述 体 征 不 明 显 ， 一 定 要 通 过 X线 拍 片 检 查 ， 防 止 漏 诊 ， 特 别 要 注 意 骨 折 移 位严 重 的 病 人 ， 要 检 查 其 上 肢 血 管 的 搏 动 及 神 经的 感 觉 等 情 况 。 (二 )肩 锁 关 节 脱 位1.有 外 伤 史2.局 部 有 肿 胀 、 隆 起 处 压 痛 明 显 ， 用 力 按 压 有弹 性 感 觉 ， 肩 关 节 活 动 受 限 。 但 轻 度 脱 位 则 显 示 不 明 显 ， 需 做 健 侧 肩 锁关 节 x线 片 做 对 比 检 查 。 (三 )肩 关 节 脱 位1.有 明 显 的 外 伤 史 。2.出 现 “ 方 肩 畸 形 ” ， 肩 关 节 处 有 空 虚 感3.局 部 疼 痛 、 肿 胀 ， 肩 关 节 不 敢 活 动 ， x线 照片 能 明 确 诊 断 。 三 、 康 复 评 定 肩 部 骨 折 及 脱 位 的 早 期 病 人 一 般 都 在 外 科进 行 处 理 ， 大 致 3 8周 时 间 后 ， 因 为 肩 关 节 的功 能 或 活 动 受 限 而 进 行 康 复 治 疗 。 早 期 的 康 复 介 入 ， 能 有 效 地 防 止 废 用 性 肌肉 萎 缩 和 韧 带 、 关 节 囊 挛 缩 的 发 生 。 (一 )一 般 性 检 查 首 先 是 生 命 体 征 及 体 位 姿 势 的 检 查 然 后 对 肩 部 进 行 检 查 ， 在 光 线 明 亮 处 暴 露出 受 检 的 肩 部 ， 有 无 肿 胀 、 隆 起 皮 肤 有 无 破溃 及 瘀 斑 ， 肌 肉 有 无 萎 缩 。 (二 )测 量 用 无 弹 性 的 皮 尺 ， 选 择 两 侧 上 肢 相 同 固定 点 进 行 对 比 测 量 ； 将 皮 尺 绕 肢 体 1周 ， 准确 记 录 两 侧 肌 腹 周 径 的 长 度 ， 测 量 之 差 就 是肌 肉 萎 缩 的 程 度 值 。(三 )肌 力 评 定 (四 )关 节 活 动 度 检 查 早 期 因 骨 折 脱 位 引 起 疼 痛 而 不 敢 活 动 ，后 期 因 固 定 造 成 肩 关 节 周 围 韧 带 及 软 组 织 的 挛缩 及 纤 维 化 形 成 。 直 立 坐 位 或 站 立 位 ， 肩 关 节 放 松 ， 上臂 自 然 下 垂 ， 量 角 器 的 轴 心 置 于 肩 峰 处 ， 固定 臂 与 腋 中 线 平 行 ， 移 动 臂 与 肱 骨 纵 轴 平行 ， 嘱 其 将 上 臂 缓 慢 屈 、 伸 、 外 展 。 正 常 肩 关 节 的 屈 度 0 180 ， 伸 度0 50 ， 外 展 度 0 180 。 然 后 进 行 被 动 肩 关 节 活 动 度 测 量 ， 记 录活 动 范 围 ， 并 以 此 来 评 价 关 节 活 动 范 围 受 限是 肌 肉 方 面 的 原 因 还 是 关 节 本 身 所 造 成 的 。 四 、 康 复 治 疗(一 )肩 关 节 脱 位 首 要 治 疗 措 施 是 休 息 其 次 在 固 定 的 姿 势 下 ， 手 指 、 腕 、 肘 及早 进 行 伸 屈 功 能 训 练 。 3天 以 后 局 部 可 进 行 ： （ 1） 超 短 波 治 疗 ， 在 患 处 双 极 对 置 ， 无 热 或 微 热量 ， 每 次 10 15分 钟 ， 每 日 1次 ， 10天 为 一 个 疗 程 。 （ 2） 超 声 波 治 疗采 用 局 部 接 触 移 动 方 法 ，每 次 15分 20分 钟 ， 每日 1次 ， 10次 为 一 个 疗 程 。 第 3周 可 主 动 进 行 肩 的 前 后 、 内 收 、 外 展 运动 ， 动 幅 要 轻 柔 ， 慢 速 、 不 能 用 力 过 猛 。第 4 6周 去 除 固 定 物 后 ：（ 1） 进 行 肩 关 节 的 被 动 运 动 、 主 动 运 动 以 及 抗 阻 运动（ 2） 应 用 体 操 棒 ， 高 吊 滑 轮 、 哑 铃 等 器 械 （ 3） 肩 梯 、 肋 木 的 功 能 练 习（ 4） 墙 拉 力 器 或 橡 皮 带 训 练（ 5） 活 动 范 围 受 限 可 用 关 节 松动 术 (二 )锁 骨 骨 折 伤 后 1 3周 肩 部 固 定 ， 主 要 进 行 肘 、 腕、 手 的 屈 伸 及 前 臂 的 内 外 旋 练 习 ， 可 逐 渐 进行 抗 阻 训 练 。 伤 后 3日 内 局 部 用 冷 疗 ， 4日 以 后 可 用 ： （ 1） 超 短 波 治 疗 ： 双 极 对 置 ， 无 热 或 微 热 ，10 15分 钟 ， 每 日 1次 ； 如 果 有 金 属 固 定 物 ，应 慎 用 电 疗 法 治 疗 。（ 2） 超 声 波 治 疗 ： 局 部 接 触 移 动 法 ， 每 次 15分 钟 20分 钟 ， 每 日 1次 ；（ 3） 红 外 线 治 疗 ： 以 有 舒 适 温 热 感 为 准 4 6周 可 进 行 肩 部 的 全 方 位 主 动 功 能 练习 ， 配 合 器 械 训 练 ， 逐 渐 增 加 抗 阻 力 训 练 。 8周 以 后 增 加 训 练 的 强 度 ， 应 用 关 节 松 动 术（ 同 肩 关 节 脱 位 ） 。 注 意 在 治 疗 前 ， 用 蜡 盘 制 作 出 的 蜡 片 ，做 肩 关 节 的 局 部 热 敷 治 疗 。 (三 )肩 锁 关 节 脱 位 未 做 手 术 修 复 ， 早 期 制 动 是 关 键 ， 固 定 4 6周局 部 组 织 自 行 修 复 ， 治 疗 以 物 理 因 子 治 疗 为 主 。 功能 练 习 应 该 以 肘 、 腕 、 手 为 主 ， 防 止 产 生 肩 锁 关 节活 动 。 经 手 术 修 复 ， 其 治 疗 同 锁 骨 骨 折 的 康 复 治 疗 第 二 节 肱 骨 干 骨 折 一 、 概 述 在 肱 骨 外 科 颈以 下 1 2cm至 肱 骨髁 上 2cm之 间 发 生 的骨 折 ， 称 为 肱 骨 干骨 折 ， 成 年 人 多 见 。 常 会 因 为 肌 肉 的 牵 拉 ， 导 致 骨 折 端 移位 ， 外 角 短 缩 及 旋 转 畸 形 ， 在 肱 骨 中 下 1 3后 外 侧 桡 神 经 沟 内 有 桡 神 经 ， 此 处 发 生 骨折 ， 常 导 致 此 神 经 损 伤 。 二 、 临 床 特 点 伤 后 立 刻 出 现疼 痛 、 肿 胀 、 皮 肤 淤血 癍 、 畸 形 、 上 肢 活动 障 碍 ， 用 手 触 之 有异 常 活 动 ， 骨 摩 擦 感 。 桡 神 经 损 伤 ， 可 出现 “ 垂 指 、 垂 腕 ” 征 ，腕 关 节 、 各 手 指 掌 指 关节 不 能 背 伸 ， 伸 拇 指 障碍 、 前 臂 旋 后 障 碍 ， 手背 桡 侧 半 皮 肤 感 觉 ， 特别 是 虎 口 区 感 觉 减 退 或消 失 。 三 、 康 复 评 定 有 明 确 的 外 伤 史 ， 已 经 过 手 法 整 复 ， 或钢 板 内 固 定 、 髓 内 针 固 定 手 术 病 史 ,有 术 后的 X线 片 或 近 期 的 X线 片 。 伤 后 3周 以 内 ， 肩 关 节 不 会 发 生 较 严 重的 活 动 障 碍 ， 肌 肉 萎 缩 不 明 显 。 肩 部 固 定 4 6周 ， 可 发 生 运 动 障 碍 ，肌 肉 萎 缩 明 显 ， 常 累 及 肘 关 节 活 动 受 限 。 手 法 肌 力 检 查 三 角 肌 、 背 阔 肌 、 胸 大 肌 、肱 二 头 肌 、 肱 三 头 肌 。 关 节 活 动 度 检 查 ， 用 量 角 器 侧 肩 关 节 、前 屈 、 后 伸 、 外 展 、 内 收 及 内 、 外 旋 的 活 动度 （ 内 旋 80 、 外 旋 90 ） ， 肘 关 节 的 伸 、屈 度 （ 伸 0 、 屈 150 ） 。 四 、 康 复 治 疗术 后 1周 内 主 要 是 休 息 、 制 动可 以 进 行 手 指 、 腕 关 节 的 屈 伸 指 练 习 ； 上 臂前 臂 肌 群 的 等 长 收 缩 练 习 。局 部 可 做 红 外 线 或 紫 外 线 光 疗 2 3周主 动 耸 肩 练 习 10 20次 ， 持 续 30秒 ；做 胸 大 肌 、 背 阔 肌 群 收 缩 练 习 ； 三 角 肌 保 护性 的 无 阻 力 收 缩 练 习 ， 持 续 时 间 及 次 数 由 治疗 师 自 行 掌 握 ， 以 无 疼 痛 为 限 。 肩 部 的 摆 动 练 习 ， 10次 1组 ， 做 2 3组为 宜 ； 前 臂 的 内 外 旋 度 练 习 ， 10次 1组 ， 做 23组 ； 肘 关 节 屈 伸 功 能 练 习 ， 主 动 收 缩 为 主 ，不 增 加 阻 力 ， 以 患 者 感 觉 疲 劳 为 限 。 4 6周 在 上 述 的 基 础 上 ， 增 加 肩 、肘 、 腕 的 抗 阻 力 练 习 ， 加 强 前 臂 的 内 外旋 功 能 训 练 。 6 8周 ， 患 侧 上 肢 以 肩 关 节 为 轴 心 ，主 动 做 全 旋 练 习 ， 借 助 肋 木 ， 高 吊 滑 轮 、 体操 棒 等 器 械 进 行 功 能 练 习 。 这 时 如 果 出 现 肩肘 关 节 的 功 能 障 碍 ， 怎 么 办 ？ 由 于 肱 骨 有 内 固 定 物 ， 可 采 用 蜡 疗 ：1.盘 蜡 法 ， 置 于 肩 、 肘 、 腕 及 局 部 ， 每 日 1次 ， 每 次 20 30分 钟 ， 15天 一 疗 程 ；2.光 疗 ： 红 外 线 、 紫 外 光 线 局 部 照 射 。 慎 用电 疗 等 物 理 治 疗 手 段 ， 若 经 手 法 复 位 的 可 用 。 未 经 手 术 ， 采 取 手 法 复 位 外 固 定 的 肱 骨干 骨 折 ， 制 动 的 时 间 要 长 一 些 。 2周 后 可 做 手、 腕 的 主 动 伸 屈 练 习 ， 配 合 作 业 治 疗 ， 增 强手 肌 的 灵 活 性 。 4 6周 以 后 ， 做 肩 部 、 上 臂 肌 肉 的 无 阻 力 自主 活 动 ， 手 、 腕 可 做 抗 阻 力 练 习 ；8 12周 ， 进 行 全 方 位 的 上 肢 肌 力 功 能 训 练肩 、 肘 关 节 易 发 生 功 能 障 碍 ， 恢 复 时 间 也 相对 较 长 。 合 并 有 桡 神 经 损 伤 ， 应 该 加 强 伸 指 、 伸 腕肌 的 功 能 训 练 ， 辅 助 支 具 佩 戴 和 低 频 脉 动 电流 。 第 三 节 肘 部 骨 折 与 脱 位 一 、 概 述(一 )肱 骨 髁 上 骨 折 即 肱 骨 干 与 肱 骨 髁 交 界 处 发 生 的 骨 折 ，多 为 间 接 暴 力 引 起 ,常 合 并 有 肱 动 脉 正 中 神经 损 伤 。 (二 )肘 关 节 脱 位 暴 力 冲 击 使 关 节 囊 撕 裂 ， 部 分 韧 带 损伤 ， 尺 骨 鹰 嘴 突 后 移 ， 重 度 后 移 还 有 可 能 造成 正 中 神 经 、 尺 神 经 损 伤 。 二 、 临 床 特 点(一 )肱 骨 髁 上 骨 折 (一 )肱 骨 髁 上 骨 折 常 有 局 部 外 伤 肘 部 疼 痛 、 肿 胀 、 皮 肤 瘀 癍 肘 部 向 后 突 成 半 屈 位 局 部 压 痛 明 显 ， 手 触 之 有 骨 擦 音 及 骨 折 端 X线 片 可 确 诊 骨 折 的 程 度 ， 还 要 注 意 是 否 合并 了 肱 动 脉 和 正 中 神 经 损 伤 。 分 为 伸 直 型 （ 肱 骨 近 折 端 向 前 下 移 位 ，远 折 端 向 后 上 移 位 ） ， 屈 曲 型 （ 肱 骨 近 折 端向 后 下 移 位 ， 远 折 端 向 前 移 位 ） ， 伸 直 型 常合 并 有 肱 动 脉 正 中 神 经 损 伤 。 (二 )肘 关 节 脱 位 .有 手 着 地 的 外 伤 史 .肘 关 节 处 于 半 伸 位 ， 运 动 失 常 ， 肿 胀 .局 部 触 痛 明 显 ， 肘 后 空 虚 .肘 后 三 角 关 系 完 全 破 坏 .X线 片 可 了 解 脱 位 的 情 况 三 、 康 复 评 定(一 )肱 骨 髁 上 骨 折有 明 确 的 外 伤 史 ， 有 复 位 等 手 术 史有 一 系 列 的 X线 片长 时 间 固 定 后 肩 肘 关 节 产 生 功 能 障 碍 ， 肌 肉发 生 萎 缩 。 (二 )肘 关 节 脱 位肘 关 节 脱 位 已 经 在 临 床 复 位 和 固 定局 部 可 以 有 肿 胀 、 疼 痛 、 活 动 受 限有 复 位 前 后 的 X线 片 四 、 康 复 治 疗(一 )肱 骨 髁 上 骨 折 术 后 要 注 意 肘 关 节 的 固 定 ， 更 要 注 意 局部 和 前 臂 的 皮 肤 肿 胀 情 况 可 以 做 手 指 、 腕 关 节 的 练 习 ， 伸 直 型 可加 强 肱 二 头 肌 ， 屈 曲 型 做 肱 三 头 肌 的 等 长 收缩 练 习 ， 局 部 可 做 理 疗 。 周（ ） 肩 关 节 可 做 各 种 活 动 训 练（ ） 肱 二 头 肌 、 肱 三 头 肌 的 等 长 收 缩 练 习（ ） 手 、 腕 的 抗 阻 练 习 和 旋 前 圆 肌 、 旋 后肌 的 抗 阻 练 习 。（ ） 辅 以 物 理 和 作 业 治 疗 周 手 术 内 固 定 可 去 除 外 固 定 ， 除 继 续 上 述 功 能训 练 外 ， 主 要 促 进 肘 关 节 的 功 能 恢 复 。 手 法 复 位 的 小 儿 患 者 可 在 周 后 去 除 外 固 定行 功 能 训 练 ， 成 人 至 少 在 周 以 后 方 可 功 能训 练 。 在 训 练 前 要 拍 X线 片 ， 检 查 骨 愈 合 的 情况 ， 防 止 出 现 因 骨 愈 合 不 佳 而 产 生 的 移 位或 骨 不 连 。 周（ 1） 行 患 肢 的 全 方 位 功 能 训 练（ 2） 伤 后 未 经 功 能 康 复 的 病 人 ， 拍 肘 关 节 的X线 片 ， 如 果 在 骨 折 周 围 组 织 内 有 一 片 白 色 云雾 状 阴 影 ， 密 度 较 深 或 有 骨 样 密 度 ， 局 部 肿胀 ， 触 之 硬 韧 感 ， 关 节 运 动 障 碍 明 显 ， 即 可提 示 骨 化 性 肌 炎 已 经 发 生 。 (二 )肘 关 节 脱 位 肘 关 节 脱 位 愈 后 很 难 恢 复 到 正 常 范 围 ， 康 复 治 疗特 别 重 要 。 复 位 后 1周 肘 关 节 制 动 ， 其 他 关 节 主 动 练 习 ， 局部 可 行 理 疗 。 2 3周 进 行 肘 关 节 肌 肉 的 等 长 收 缩 ， 其 他 关 节 正常 活 动 ； 辅 助 物 理 、 作 业 治 疗 。 3 6周 （ 去 除 外 固 定 后 ）（ 1） 肘 关 节 主 动 屈 伸 功 能 训 练（ 2） 前 臂 的 旋 转 练 习（ 3） 辅 助 吊 轮 、 墙 拉 力 器 等 器 械 训 练（ 4） 物 理 因 子 治 疗（ 5） 关 节 松 动 术 应 用 第 四 节前 臂 骨 折 一 、 概 述 前 臂 有 较 好 的 旋 转 功 能 ， 同 时 腕 和 手 的伸 、 屈 肌 肉 、 肌 腱 均 在 前 臂 。 尺 桡 骨 双 骨折 ， 骨 折 常 发 生 在 不 同 平 面 上 。 二 、 临 床 特 点(一 )尺 桡 骨 干 双 骨 折 伤 后 前 臂 肿 胀 、 疼 痛 ， 畸 形 活 动 明 显 受 限 局 部 压 痛 ， 可 触 及 骨 擦 感 拍 X线 片 可 以 明 确 骨 折 的 程 度 (二 )桡 骨 远 端 骨 折 骨 折 端 常 发 生 在 桡 骨 远 端 2 3cm范 围内 松 质 骨 内 ， 也 称 Colles骨 折 ， 多 发 于 中 老年 ， 女 性 多 于 男 性 ， 多 因 跌 倒 时 手 撑 地 所致 。 伤 后 腕 部 疼 痛 、 肿 胀 、 瘀 癍 ， 可 见 枪 刺 状 畸形关 节 活 动 障 碍伤 处 可 触 及 骨 擦 感X线 片 可 清 楚 了 解 骨 折 情 况 三 、 康 复 评 定(一 )尺 桡 骨 干 双 骨 折 .经 过 了 临 床 医 生 处 理 .请 患 者 提 示 伤 后 或 手 术 后 的 线 片 .局 部 皮 肤 是 否 红 肿 ， 皮 肤 瘀 斑 有 无 破 溃 及 畸 形 .测 量 肌 肉 周 径 ， 肌 力 等 级 .肩 、 肘 、 腕 、 手 关 节 活 动 度 的 测 量 .有 神 经 损 伤 应 做 相 关 运 动 、 感 觉 的 检 测 (二 )桡 骨 远 端 骨 折 评 定 同 尺 桡 骨 干 双 骨 折 ， 着 重 在 腕 关 节的 屈 曲 、 背 伸 、 旋 前 和 旋 后 的 功 能 评 定 。 四 、 康 复 治 疗(一 )尺 桡 骨 干 双 骨 折 术 后 1周 内 制 动 ， 特 别 手 法 复 位 的 要 经 常 检 查 外固 定 情 况 。 手 、 腕 可 行 主 动 屈 、 伸 活 动 ， 不 要 做 旋 转 练 习 ，局 部 理 疗 （ 有 金 属 固 定 物 禁 用 电 疗 ） ， 注 意 手 指 的血 循 环 及 感 觉 变 化 ， 防 止 骨 筋 膜 室 综 合 症 的 发 生 。 2 3周肘 关 节 及 腕 手 关 节 主 动 练 习 ， （ 手 法 复 位 的功 能 练 习 可 适 当 延 后 ） 前 臂 轻 柔 的 进 行 旋 内 、 旋 外 练 习 4 6周 内 固 定 手 术 的 可 去 外 固 定 物 ， 进 行 上 肢关 节 的 自 主 练 习 。 7 9周 去 除 外 固 定 后 进 行 上 肢 关 节 的 功 能 练习 ， 着 重 训 练 前 臂 的 内 外 旋 功 能 训 练 。 未 经 过 康 复 训 练 的 ， 可 做 关 节 松 动 术 (二 )桡 骨 远 端 骨 折 1周 内 （ 手 法 复 位 或 术 后 ） 局 部 制 动 ， 辅 助 光 、 电 治 疗 （ 无 金 属 固定 物 ） ， 肩 、 肘 关 节 主 动 功 能 练 习 。 2 4周 增 加 肩 肘 关 节 抗 阻 力 训 练 ， 手 指 伸 、 屈功 能 练 习 ， 局 部 物 理 因 子 治 疗 。 4 6周 去 除 外 固 定 ， 开 始 做 腕 关 节 的 屈 伸 功 能练 习 ， 局 部 理 疗 和 作 业 治 疗 6 8周 增 加 前 臂 旋 转 功 能 练 习 ， 有 腕 关 节 功 能障 碍 的 需 行 关 节 松 动 术