痴呆的中医护理查房-课件

2021-7-31 中 医 内 科 学 痴 呆 的 中 医 护 理 查 房 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 概 述 】(一 )病 名 概 念 痴 呆 ， 多 由 髓 减 脑 消 或 痰 瘀 痹 阻 脑 络 ， 神 机 失 用而 引 起 的 在 无 意 识 障 碍 状 态 下 ， 以 影 响 生 活 和 社 交 能力 等 为 主 要 临 床 表 现 的 一 种 脑 功 能 减 退 性 疾 病 。 临 床 以 呆 傻 愚 笨 为 主 要 表 现 。 其 轻 者 可 见 神 情 淡 漠 ，寡 言 少 语 ， 反 应 迟 钝 ， 善 忘 等 症 ； 重 则 表 现 为 终 日 不语 ， 或 闭 门 独 居 ， 或 口 中 喃 喃 ， 言 辞 颠 倒 ， 或 举 动 不经 ， 忽 笑 忽 哭 ， 或 不 欲 食 ， 数 日 不 知 饥 饿 等 。 随 着 社 会 人 口 老 龄 化 ， 本 病 将 成 为 老 年 人 的 多 发病 。 本 病 属 疑 难 病 证 ， 中 医 药 在 预 防 、 治 疗 及 康 复 方面 具 有 优 势 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 （ 二 ） 源 流 1、 本 病 左 传 有 记 载 曰 ： “ 不 慧 ， 盖 世 所 谓 白痴 。 ” 晋 针 灸 甲 乙 经 以 “ 呆 痴 ” 命 名 。 唐 孙 思 邈 在 华 佗 神 医 密 传 中 首 载 “ 痴 呆 ” 病名 。 景 岳 全 书 杂 病 谟 有 “ 癫 狂 痴 呆 ” 专 篇 ， 指 出 了本 病 由 多 种 病 因 渐 致 而 成 ， 且 临 床 表 现 具 有 “ 千 奇百 怪 ” 、 “ 变 易 不 常 ” 的 特 点 ， 并 指 出 本 病 病 位 在心 以 及 肝 胆 二 经 ， 对 预 后 则 认 为 本 病 “ 有 可 愈 者 ，有 不 可 愈 者 ， 亦 在 乎 胃 气 元 气 之 强 弱 ” 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 2、 陈 士 铎 辨 证 录 亦 立 有 “ 呆 病 门 ” ， 不仅 对 呆 病 症 状 描 述 甚 详 ， 且 分 析 其 成 因 在 于 肝 气 之郁 ， 而 最 终 转 为 胃 气 之 衰 的 病 理 机 转 过 程 ， 其 主 要病 机 在 于 肝 郁 乘 脾 ， 胃 衰 痰 生 ， 积 于 胸 中 ， 弥 漫 心窍 ， 使 神 明 受 累 ， 髓 减 脑 消 而 病 。 陈 氏 并 提 出 以 开郁 逐 痰 、 健 胃 通 气 为 主 的 治 法 ， 用 洗 心 汤 、 转 呆 丹 、还 神 至 圣 汤 等 。 石 室 秘 录 曰 ： “ 痰 气 最 盛 ， 呆 气 最 深 ” ， 并认 为 “ 治 呆 无 奇 法 ， 治 痰 即 治 呆 也 ” 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 3、 清王 清 任 医 林 改 错脑 髓 说 曰 ： “ 小 儿 无 记性 ， 脑 髓 未 满 ； 高 年 无 记 性 者 ， 脑 髓 渐 空 。 ” 说 明 了老 年 肝 肾 亏 损 ， 脑 髓 失 养 是 致 病 的 主 要 原 因 。 另 外 古 人 在 中 风 与 痴 呆 的 因 果 关 系 方 面 也 早 有 认识 ， 灵 枢调 经 论 曰 ： “ 血 并 于 上 ， 气 并 于 下 ，乱 而 善 忘 ” ； 临 床 指 南 医 案 指 出 ： “ 中 风 初 起 ，神 呆 遗 尿 ， 老 人 厥 中 显 然 ” ； 杂 病 源 流 犀 烛中 风 进 而 指 出 ： “ 有 中 风 后 善忘 ” ， 是 中 医 较 早 有 关 血 管 性 痴 呆 的 记 载 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 （ 三 ） 范 围 西 医 学 诊 断 的 老 年 性 痴 呆 、 脑 血 管 性 痴 呆 及混 合 性 痴 呆 、 脑 叶 萎 缩 症 、 正 压 性 脑 积 水 、 脑 淀粉 样 血 管 病 、 代 谢 性 脑 病 、 中 毒 性 脑 病 等 ， 属 于本 病 范 畴 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 证 候 特 征 】 本 病 的 临 床 表 现 纷 繁 多 样 ， 总 以 渐 进 加重 的 善 忘 前 事 与 呆 傻 愚 笨 以 及 性 情 改 变 为其 共 有 特 征 。 1 善 忘 往 往 是 最 早 出 现 的 症 状 ， 并 渐 进 加 重 。初 期 可 见 患 者 对 近 日 发 生 的 事 情 记 忆 不 清（ 无 谓 的 重 复 做 一 件 事 ） ； 平 时 经 过 的 事情 ， 似 是 而 非 ， 记 忆 不 全 ， 常 不 自 觉 地 进行 虚 构 而 被 认 为 说 谎 。 进 而 发 展 为 近 事及 远 事 记 忆 能 力 均 减 退 ， 甚 至 不 能 记 起 自己 的 年 龄 、 出 生 年 份 、 住 址 等 。 （ 出 门 易丢 失 ， 不 辨 亲 人 ） 2021-7-31 中 医 内 科 学 2 呆 傻 愚 笨 表 现 为 表 情 贫 乏 ， 对 周 围 事 物 漠 不 关心 （ 情 感 障 碍 ） ； 反 应 迟 钝 ， 不 能 进 行 简单 的 数 字 计 算 （ 判 断 力 、 计 算 力 、 理 解 力下 降 ） ； 动 作 笨 拙 ， 不 能 自 理 日 常 生 活 ，时 常 发 生 错 穿 衣 服 、 系 错 钮 扣 等 现 象 。 3 性 情 改 变 情 绪 变 化 无 常 ， 不 能 自 控 。 或 表 现 抑郁 ， 闭 门 独 处 ， 寡 言 少 语 ； 或 表 现 亢 奋 ，举 动 不 经 ， 忽 哭 忽 笑 ， 言 辞 颠 倒 ， （ 多 疑 ，易 激 惹 ） 。 重 者 表 现 为 攻 击 行 为 ， 妄 想 ，幻 听 幻 视 等 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 病 因 病 机 】 1 脑 髓 空 虚 脑 为 元 神 之 府 ， 神 机 之 源 ， 一 身 之 主 。 肾 主 骨 生 髓 而 通 于 脑 ， 年 老 体 衰 ， 肾 精 日 亏 ， 脑髓 失 养 而 消 减 ， 脑 髓 空 虚 则 心 无 所 虑 ， 精 明 失 聪 ， 神 无所 依 而 使 理 智 活 动 、 记 性 减 退 ， 而 出 现 迷 惑 愚 钝 ， 动 作笨 拙 ， 反 应 迟 钝 ， 发 为 痴 呆 。 此 类 痴 呆 发 病 较 晚 ， 进 展缓 慢 。 2 气 血 亏 虚 心 为 君 主 之 官 而 主 神 明 。 因 年 迈 久 病 ， 损 伤 于 中 ， 或 情 志 不 遂 ， 木 郁 克 土 ，或 思 虑 过 度 ， 劳 伤 心 脾 ， 或 饮 食 不 节 ， 损 伤 脾 胃 ， 皆 可致 脾 胃 运 化 失 司 ， 不 能 健 运 水 谷 ， 气 血 生 化 乏 源 ； 或 心气 虚 衰 ， 或 心 血 不 足 ， 不 能 上 荣 于 脑 ， 神 明 失 养 则 神 情涣 散 ， 呆 滞 善 忘 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 3 痰 浊 蒙 窍 脾 虚 水 湿 内 停 ， 肥 胖 痰 湿 内 盛 。 久 食 肥 甘 厚 味 ， 痰浊 内 生 ， 或 七 情 所 伤 ， 肝 气 久 郁 ， 克 伐 脾 土 ， 或 因 久 病积 劳 ， 脾 失 健 运 ， 聚 湿 生 痰 ， 上 扰 清 窍 ， 脑 髓 失 聪 ， 而形 成 痴 呆 。4 瘀 阻 脑 络 七 情 久 伤 ， 肝 气 郁 滞 ， 气 滞 血 瘀 ， 或 中 风 、 脑 部 外伤 后 ， 淤 血 内 阻 ， 痹 阻 脑 络 ， 脑 髓 失 养 ， 神 机 失 用 ， 而发 痴 呆 。5 心 肝 火 旺 年 老 精 衰 ， 髓 海 渐 空 。 复 因 烦 恼 过 度 ， 情 志 相 激 ，水 不 涵 木 ， 肝 郁 化 火 ， 肝 火 上 炎 ， 或 水 不 济 火 ， 心 肾 不交 ， 心 火 独 亢 ， 扰 乱 神 明 ， 发 为 痴 呆 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 七 情 内 伤 肾 精 亏 损 脑 髓 空 虚久 病 耗 损 脏 腑 损 伤 脾 虚 不 运 气 血 不 足 神 机 失 用 痴 呆年 迈 体 虚 肝 郁 脾 虚 痰 瘀 痹 阻 2021-7-31 中 医 内 科 学 病 因 病 机 要 点 ：病 位 在 脑 ， 与 心 、 肝 、 脾 、 肾 四 脏 功 能 失 调 相 关 ，尤 以 与 肾 虚 关 系 密 切 。基 本 病 机 为 髓 减 脑 消 ， 痰 瘀 痹 阻 ， 火 扰 神 明 ， 神 机失 用 ；疾 病 特 征 以 肾 精 气 血 亏 虚 为 本 ， 以 痰 瘀 痹 阻 脑 络 邪实 为 标 。病 性 不 外 乎 虚 、 痰 、 瘀 、 火 。 虚 指 肾 精 或 气 血 亏 虚 ，髓 减 脑 消 ； 痰 指 痰 浊 中 阻 ， 蒙 蔽 清 窍 ； 瘀 指 瘀 血 阻痹 ， 脑 脉 不 通 ； 火 指 心 肝 火 旺 ， 扰 乱 神 明 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 诊 断 】1 记 忆 力 障 碍 ， 是 本 病 的 首 发 症 状 ， 先 表 现 为 近 记 忆力 减 退 ， 进 而 表 现 为 远 记 忆 力 减 退 。 （ 善 忘 ）2 具 有 失 语 、 失 用 、 失 认 及 抽 象 思 维 或 判 断 力 损 害(包 括 计 划 、 组 织 、 程 序 及 思 维 能 力 损 害 )之 一 以 上 者 。（ 呆 傻 愚 笨 、 情 感 障 碍 ） ， 如 不 能 解 释 谚 语 、 区 别 词语 的 相 同 点 和 不 同 点 ，3 具 备 以 上 1、 2项 认 知 功 能 障 碍 ， 明 显 影 响 工 作 和 社会 交 往 ， 或 与 个 人 以 往 相 比 ， 认 知 能 力 明 显 减 退 ， 并排 除 抑 郁 症 、 精 神 分 裂 症 等 ， 即 可 诊 断 为 痴 呆 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 4 本 病 一 般 起 病 不 明 显 ， 发 展 缓 慢 ， 渐 进加 重 ， 病 程 较 长 。 神 经 心 理 学 (痴 呆 量 表 )检查 ， 颅 脑 CT、 MRI（ 脑 萎 缩 、 多 发 小 梗 塞 ）检 查 等 有 助 于 诊 断 。5 性 情 改 变 ， 情 感 障 碍 ： 性 情 孤 僻 ， 表 情淡 漠 ， 语 言 罗 嗦 重 复 ， 自 私 狭 隘 ， 顽 固 固执 ， 或 无 理 由 的 欣 快 ， 易 于 激 动 或 暴 怒 。还 有 道 德 伦 理 缺 乏 ， 不 知 羞 耻 等 性 格 特 征的 改 变 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 鉴 别 诊 断 】 1 痴 呆 与 郁 病 鉴 别 共 同 点 ： 精 神 抑 郁 ， 多 疑 ， 情 绪 不 宁 不 同 点 ： 郁 病 以 情 志 抑 郁 ， 情 绪 不 宁 或 咽 中 如 有 异 物 不 适为 主 ， 无 智 能 、 人 格 、 情 感 方 面 的 变 化 ， 多 在 精 神 因 素 的 刺激 下 呈 间 歇 性 发 作 （ 反 应 性 精 神 病 ） ， 不 发 作 时 可 如 常 人 ，且 多 发 于 青 中 年 女 性 。 也 可 见 于 老 年 人 ， 尤 其 是 中 风 过 后 常并 发 郁 病 。 痴 呆 以 呆 傻 愚 笨 为 主 ， 随 病 情 发 展 出 现 人 格 、 情 感 、 精 神方 面 的 变 化 ， 常 伴 有 生 活 能 力 下 降 或 人 格 障 碍 。 隐 袭 起 病 ，病 程 迁 延 ， 进 行 性 加 重 ， 其 心 神 失 常 症 状 不 能 自 行 缓 解 ， 多见 于 老 年 人 ， 男 女 发 病 无 明 显 差 别 。 但 部 分 郁 病 患 者 常 因 不 愿 与 外 界 沟 通 而 被 误 认 为 痴 呆 ， 取 得 病 人 信 赖 并 与 之 沟 通 后 ， 两 者 亦 能 鉴 别 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 2 痴 呆 与 癫 病 鉴 别共 同 点 ： 抑 郁 ， 淡 漠 ， 寡 言 ， 喃 喃 自 语 ， 喜 怒 无 常 ，思 维 贫 乏 ；不 同 点 ： 癫 病 以 精 神 错 乱 为 主 ， 表 现 沉 默 寡 言 、 情 感淡 漠 、 语 无 伦 次 、 静 而 多 抑 为 特 征 ， 俗 称 “ 文 痴 ” ，发 病 与 精 神 因 素 有 关 ， 在 出 现 精 神 症 状 前 无 隐 袭 起 病进 行 性 加 重 的 记 忆 力 与 智 能 降 低 （ 健 忘 痴 呆 ） ， 且 以成 年 人 多 见 。 痴 呆 则 属 智 能 活 动 障 碍 ， 是 以 神 情 呆 滞 、 愚 笨 迟钝 为 主 ， 人 格 、 情 感 、 精 神 异 常 多 见 于 痴 呆 后 期 与 重症 痴 呆 患 者 ， 且 以 老 年 多 见 。 另 一 方 面 ， 痴 呆 的 部 分症 状 可 自 制 ， 治 疗 后 有 不 同 程 度 的 恢 复 。 重 症 痴 呆 患 者 与 癫 病 在 临 床 症 候 上 有 许 多 相 似 之 处 ，临 床 难 以 区 分 ， CT、 MRI检 查 有 助 于 鉴 别 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 3 痴 呆 与 健 忘 鉴 别 共 同 点 ： 记 忆 力 差不 同 点 ： 痴 呆 根 本 不 晓 前 事 ， 而 健 忘 则 晓 其 事 却 易 忘 。健 忘 指 记 忆 力 差 ， 遇 事 善 忘 的 一 种 病 证 。 但 神 识 如 常 ，晓 事 理 ， 善 忘 而 告 知 可 晓 。 无 智 能 、 人 格 、 情 感 、 行 为的 异 常 。 它 可 以 是 痴 呆 早 期 的 主 要 症 状 。痴 呆 指 以 神 情 呆 滞 ， 或 神 志 恍 惚 ， 告 知 不 晓 （ 呆 傻 愚 笨 ）为 主 要 表 现 的 神 志 疾 病 ， 其 不 知 前 事 或 问 事 不 知 等 表 现 ，与 健 忘 之 “ 善 忘 前 事 ” 有 根 本 区 别 。 在 痴 呆 病 程 中 健 忘 是 重 要 的 症 状 之 一 ， 并 进 行 性 加 重 。 健 忘可 以 是 痴 呆 的 早 期 临 床 表 现 ， 这 时 可 不 予 鉴 别 。 由 于 外 伤 、 药 物 所 致 健 忘 ， 一 般 经 治 疗 后 可 以 恢 复 。 CT、 MRI检 查 有 助 于 两 者 的 鉴 别 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 辨 证 论 治 】一 、 辨 证 要 点 本 病 乃 本 虚 标 实 之 证 ， 临 床 上 以 虚 实 夹 杂 者 多 见 。 本虚 者 不 外 乎 精 髓 、 气 血 、 阴 阳 等 正 气 的 衰 少 ； 标 实 者 ， 不外 乎 痰 火 、 瘀 血 、 火 邪 等 病 理 产 物 。 无 论 为 虚 为 实 ， 都 能导 致 髓 减 脑 消 ， 脏 腑 功 能 失 调 。 因 而 辨 证 当 以 虚 实 或 脏 腑失 调 为 纲 领 ， 分 清 虚 实 ， 辨 明 主 次 。 1 辨 虚 实 本 病 以 虚 实 夹 杂 为 多 见 ， 故 应 辨 明 虚 实 主 次 缓 急 。 虚 者以 神 气 不 足 、 面 色 失 荣 、 形 体 枯 瘦 、 言 行 迟 弱 为 特 征 ， 结合 舌 脉 、 兼 次 证 ， 分 辨 气 血 、 肾 精 亏 虚 。 实 者 智 能 减 退 、反 应 迟 钝 ， 兼 见 痰 浊 、 瘀 血 表 现 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 2 辨 脏 腑 v本 病 病 位 主 要 在 脑 ， 但 与 心 、 肝 、 脾 、 肾 相 关 ，v若 年 老 体 衰 、 头 晕 目 眩 、 记 忆 认 知 能 力 减 退 、 神 情 呆 滞 、齿 枯 发 焦 、 腰 膝 酸 软 、 步 履 艰 难 ， 病 在 脑 与 肾 ；v若 兼 见 双 目 无 神 、 筋 惕 肉 晌 ， 毛 甲 无 华 ， 病 在 脑 与 肝 肾 ；v若 兼 见 食 少 纳 呆 ， 气 短 懒 言 ， 口 涎 外 溢 ， 四 肢 不 温 ， 五 更泄 泻 ， 病 在 脑 与 脾 肾 ；v若 兼 见 失 眠 多 梦 ， 五 心 烦 热 ， 病 在 脑 与 心 肾 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 二 、 治 疗 原 则v虚 者 补 之 ， 实 者 泻 之 。v补 虚 益 损 ， 解 郁 散 结 （ 化 痰 活 血 ） 是 其 治 疗 大 法 。v对 脾 肾 不 足 ， 髓 海 空 虚 之 证 ， 宜 培 补 先 天 、 后 天 ，以 冀 脑 髓 得 充 ， 化 源 得 滋 ；v凡 气 郁 血 瘀 痰 滞 者 ， 气 郁 应 开 ， 血 瘀 应 散 ， 痰 滞应 清 ， 以 冀 气 充 血 活 ， 窍 开 神 醒 。v同 时 在 用 药 上 不 可 忽 视 血 肉 有 情 之 品 的 应 用 ； 另外 ， 移 情 易 性 ， 智 力 和 功 能 训 练 与 锻 炼 亦 不 可 轻 视 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 分 证 论 治1 髓 海 不 足 主 症 ： 耳 鸣 耳 聋 ， 记 忆 模 糊 ， 失 认 失 算 ， 精 神 呆 滞 。 兼 次 症 ： 发 枯 齿 脱 ， 腰 脊 酸 痛 ， 骨 痿 无 力 ， 步 履 艰 难 ，举 动 不 灵 ， 反 应 迟 钝 ， 静 默 寡 言 。 舌 象 ： 舌 质 瘦 色 红 ， 少 苔 或 无 苔 ， 多 裂 纹 。 脉 象 ： 沉 细 。 治 法 ： 补 肾 益 髓 ， 填 精 养 神 。 方 药 ： 七 福 饮 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 方 药 分 析 ：v方 中 重 用 熟 地 滋 阴 补 肾 ， 合 当 归 养 血 补 肝 ， 人 参 、 白 术 、甘 草 益 气 健 脾 ， 用 以 强 壮 后 天 之 本 ， 远 志 、 杏 仁 宣 窍 化 痰 。v本 方 填 补 脑 髓 之 力 尚 嫌 不 足 ， 应 选 加 鹿 角 胶 、 龟 版 胶 、阿 胶 、 紫 河 车 等 血 肉 有 情 之 品 ， 还 可 以 本 方 加 减 制 蜜 丸 或膏 滋 以 图 缓 治 ， 也 可 用 参 茸 地 黄 丸 或 河 车 大 造 丸 ， 每 服 l丸 ，日 服 23次 。v若 兼 言 行 不 经 ， 心 烦 溲 赤 ， 舌 质 红 ， 少 苔 ， 脉 细 而 弦 数 ，是 肾 精 不 足 ， 水 不 制 火 而 心 火 妄 亢 ， 可 用 六 味 地 黄 丸 加 丹参 、 莲 子 心 、 菖 蒲 等 清 心 宣 窍 。 也 有 舌 质 红 而 苔 黄 腻 者 ，是 内 蕴 痰 热 ， 干 扰 心 窍 ， 可 加 用 清 心 滚 痰 丸 ， 每 服 1丸 ， 日服 2次 ， 俟 痰 热 化 净 ， 再 投 滋 补 之 品 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 2气 血 亏 虚 主 症 ： 呆 滞 善 忘 ， 倦 怠 嗜 卧 ， 神 思 恍 惚 ， 失 认 失 算 。 兼 次 症 ： 少 气 懒 言 ， 口 齿 含 糊 ， 词 不 达 意 ， 心 悸 失眠 ， 多 梦 易 惊 ， 神 疲 乏 力 ， 面 唇 无 华 ， 爪 甲 苍 白 ， 纳呆 食 少 ， 大 便 溏 薄 。 舌 象 ： 舌 质 淡 胖 边 有 齿 痕 。 脉 象 ： 细 弱 。 治 法 ： 益 气 养 血 ， 安 神 宁 志 。 方 药 ： 归 脾 汤 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 方 药 分 析 ：v方 中 以 人 参 、 黄 芪 、 白 术 、 甘 草 补 脾 益 气 ； 当 归 养 肝 血 而 生 心血 ； 茯 神 、 枣 仁 、 龙 眼 肉 养 心 安 神 ； 远 志 交 通 心 肾 而 定 志 宁 心 ；木 香 理 气 醒 脾 ， 以 防 益 气 补 血 之 药 滋 腻 滞 气 。 故 归 脾 汤 为 健 脾与 养 心 并 进 之 方 ， 亦 即 益 气 与 养 血 相 融 之 剂 。v若 伴 纳 呆 食 少 ， 可 加 谷 芽 、 麦 芽 、 鸡 内 金 、 山 楂 、 陈 皮 ；v若 失 眠 多 梦 ， 加 夜 交 藤 、 合 欢 皮 ；v若 舌 质 偏 暗 ， 舌 下 有 青 筋 者 ， 可 加 川 芎 、 丹 参 等 以 养 血 活 血 ；v若 伴 情 绪 不 宁 ， 易 忧 善 愁 者 ， 可 加 郁 金 、 合 欢 皮 、 绿 萼 梅 、 佛手 等 理 气 解 郁 之 品 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 3痰 浊 蒙 窍 主 症 ： 终 日 无 语 ， 表 情 呆 钝 ， 智 力 衰 退 ， 口 多 涎 沫 。 兼 次 症 ： 头 重 如 裹 ， 纳 呆 呕 恶 ， 脘 腹 胀 痛 ， 痞 满 不适 ， 哭 笑 无 常 ， 喃 喃 自 语 ， 呆 若 木 鸡 。 舌 象 ： 舌 质 胖 大 有 齿 痕 ， 苔 腻 。 脉 象 ： 滑 。 治 法 ： 健 脾 化 浊 ， 豁 痰 开 窍 。 方 药 ： 洗 心 汤 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 方 药 分 析 ：v方 中 党 参 、 甘 草 培 补 中 气 ； 半 夏 、 陈 皮 、 菖 蒲 健 脾 化 痰 ； 附 子协 助 参 、 草 以 助 阳 气 ， 正 气 健 旺 则 痰 浊 可 除 ； 更 以 茯 神 、 枣 仁宁 心 安 神 ， 神 曲 和 胃 。 本 方 扶 正 与 攻 痰 并 重 ， 诸 药 相 伍 ， 健 脾胃 ， 化 痰 浊 ， 浊 散 窍 清 ， 脑 髓 复 聪 。v若 纳 呆 呕 恶 ， 脘 腹 胀 痛 ， 痞 满 不 适 ， 脾 虚 明 显 者 ， 重 用 党 参 、茯 苓 ， 可 配 伍 黄 芪 、 白 术 、 山 药 、 麦 芽 、 砂 仁 等 健 脾 益 气 之 品 。v头 重 如 裹 ， 哭 笑 无 常 ， 喃 喃 自 语 ， 口 多 涎 沫 者 ， 重 用 陈 皮 、 半夏 ， 可 配 伍 胆 南 星 、 莱 服 子 、 佩 兰 、 白 豆 蔻 、 全 瓜 蒌 、 贝 母 等豁 痰 理 气 之 品 。v若 伴 有 肝 郁 化 火 ， 灼 伤 肝 血 心 阴 ， 症 见 心 烦 躁 动 ， 言 语 颠 倒 ，歌 笑 不 休 ， 甚 至 反 喜 污 秽 ， 或 喜 食 炭 灰 ， 宜 用 转 呆 丹 加 味 。 本方 在 洗 心 汤 基 础 上 ， 加 用 当 归 、 白 芍 柔 肝 养 血 ， 丹 参 、 麦 冬 、天 花 粉 滋 养 心 胃 阴 液 ， 用 柴 胡 合 白 芍 疏 肝 解 郁 ， 用 柏 子 仁 合 茯苓 、 枣 仁 加 强 养 心 安 神 之 力 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 4 瘀 血 内 阻 主 症 ： 言 语 不 利 ， 善 忘 ， 易 惊 恐 ， 或 思 维 异 常 ， 行 为古 怪 。兼 次 症 ： 表 情 迟 钝 ， 肌 肤 甲 错 ， 面 色 黧 黑 ， 唇 甲 紫 暗 ，双 目 暗 晦 ， 口 干 不 欲 饮 。舌 象 ： 舌 质 暗 ， 或 有 瘀 点 瘀 斑 。脉 象 ： 细 涩 。治 法 ： 活 血 化 瘀 ， 通 络 开 窍 。方 药 ： 通 窍 活 血 汤 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 方 药 分 析 ：v方 中 麝 香 芳 香 开 窍 并 活 血 散 结 通 络 ； 桃 仁 、 红 花 、 赤 芍 、川 芎 活 血 化 瘀 ； 葱 白 、 生 姜 合 菖 蒲 、 郁 金 以 通 阳 宣 窍 。v如 久 病 气 血 不 足 ， 加 熟 地 、 当 归 、 党 参 、 黄 芪 补 血 益 气 ；v瘀 血 日 久 ， 血 虚 明 显 者 ， 除 重 用 熟 地 、 当 归 外 ， 尚 宜 配伍 鸡 血 藤 、 阿 胶 、 鳖 甲 、 蒸 首 乌 、 紫 河 车 以 滋 阴 养 血 ；v久 病 血 瘀 化 热 ， 致 肝 胃 火 逆 ， 症 见 头 痛 、 呕 恶 等 ， 应 加钩 藤 、 菊 花 、 夏 枯 草 、 竹 茹 等 清 肝 和 胃 之 品 ；v若 伴 头 身 困 重 ， 口 多 涎 沫 ， 纳 呆 呕 恶 ， 苔 腻 脉 滑 ， 痰 湿为 重 ， 痰 瘀 互 阻 者 ， 可 酌 加 胆 南 星 、 半 夏 、 莱 菔 子 、 瓜蒌 以 豁 痰 开 窍 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 5.心 肝 火 旺 主 症 ： 急 躁 易 怒 ， 善 忘 ， 判 断 错 误 ， 言 行 颠 倒 。 兼 次 症 ： 眩 晕 头 痛 ， 面 红 目 赤 ， 心 烦 不 寐 ， 多疑 善 虑 ， 心 悸 不 安 ， 咽 干 口 燥 ， 口 臭 口 疮 ， 尿 赤便 干 。舌 象 ： 舌 质 红 ， 苔 黄 。脉 象 ： 弦 数 。治 法 ： 清 热 泻 火 ， 安 神 定 志 。方 药 ： 黄 连 解 毒 汤 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 方 药 分 析 ：v方 中 黄 连 大 苦 大 寒 可 泻 心 火 为 君 ， 因 火主 于 心 ， 心 主 神 明 ， 心 火 清 宁 ， 则 诸 火自 降 ； 黄 芩 、 栀 子 清 肝 火 ； 黄 柏 清 下 焦之 火 。 加 用 生 地 清 热 滋 阴 ， 菖 蒲 、 远 志 、合 欢 皮 养 心 安 神 ， 柴 胡 疏 肝 。v但 本 方 大 苦 大 寒 ， 中 病 即 止 ， 不 可 久 服 ，脾 肾 虚 寒 者 慎 用 。v若 心 火 偏 旺 者 用 牛 黄 清 心 丸 ； 大 便 干 结者 加 大 黄 、 火 麻 仁 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 老 年 痴 呆 的 药 物 治 疗 老 年 痴 呆 症 首 西 药 用 药 -阿 瑞 斯 ， 盐 酸多 奈 哌 齐 片 。 （ 适 应 症 ： 轻 度 或 中 度 阿尔 茨 海 默 型 痴 呆 症 状 的 治 疗 。 ） 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 转 归 与 预 后 】 本 病 的 各 种 证 候 之 间 存 在 着 相 互 联 系 。 属实 证 的 痰 浊 、 瘀 血 日 久 ， 若 损 及 心 脾 ， 则 脾 气不 足 ， 或 心 阴 亏 耗 ； 伤 及 肝 肾 ， 则 阴 精 不 足 ，脑 髓 失 养 ， 转 化 为 痴 呆 的 虚 证 。 而 虚 证 病 久 ，气 血 亏 乏 ， 脏 腑 功 能 受 累 ， 气 血 运 行 失 司 ， 或积 湿 为 痰 ， 或 留 滞 为 瘀 ， 又 可 见 虚 中 夹 实 证 。 总 之 ， 本 病 临 床 以 虚 实 夹 杂 多 见 ， 虚 与 实可 相 互 转 化 ， 且 实 证 亦 多 为 标 实 而 其 本 虚 已 见 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 痴 呆 的 病 程 一 般 较 长 ， 虚 证 患 者 若 长 期 服 药 ，积 极 接 受 治 疗 ， 部 分 精 神 症 状 可 有 明 显 改 善 ， 但不 易 根 治 。 实 证 患 者 ， 及 时 有 效 地 治 疗 ， 待 实邪 去 ， 方 可 获 愈 。 虚 中 夹 实 者 ， 则 往 往 病 情 缠 绵 ，更 需 临 证 调 理 ， 方 可 奏 效 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 【 预 防 与 调 摄 】1 精 神 调 摄 ， 智 能 训 练 ， 调 节 饮 食 起 居 既 是 预 防 措施 ， 又 是 治 疗 的 重 要 环 节 。 病 人 应 养 成 有 规 律 的 生活 习 惯 ， 饮 食 宜 清 淡 。2 医 护 人 员 应 帮 助 病 人 正 确 认 识 和 对 待 疾 病 ， 解 除情 志 因 素 乙 对 轻 症 病 人 应 进 行 耐 心 细 致 的 智 能 训 练 ，使 之 逐 渐 掌 握 一 定 的 生 活 及 工 作 技 能 ； 对 重 症 病 人则 应 注 意 生 活 照 顾 ， 防 止 因 大 小 便 自 遗 及 长 期 卧 床引 发 褥 疮 、 感 染 等 。3 要 防 止 病 人 自 伤 或 伤 人 。 （ 自 杀 、 跳 楼 ） 2021-7-31 中 医 内 科 学 结 语 痴 呆 属 临 床 常 见 病 。 其 病 因 以 情 志 所 伤 ， 年 迈 体虚 为 主 ， 病 位 在 脑 ， 与 心 肝 脾 肾 相 关 ， 基 本 病 机 为 髓减 脑 消 ， 或 痰 瘀 痹 阻 脑 络 ， 神 机 失 用 ， 病 性 则 以 虚 为本 ， 以 实 为 标 ， 临 床 多 见 虚 实 夹 杂 证 。 痴 呆 的 治 疗 首 当 分 清 虚 实 。 其 实 证 以 痰 瘀 邪 火 为基 本 病 因 ， 或 为 痰 浊 蒙 窍 ， 或 为 瘀 血 内 阻 ， 治 疗 上 当化 痰 开 窍 ， 活 血 祛 瘀 ； 而 痰 瘀 日 久 ， 生 热 化 火 者 ， 又当 清 热 泻 火 。 虚 证 当 补 ， 据 病 情 不 同 可 分 别 采 用 补 肾益 髓 ， 健 脾 补 肾 之 法 。 由 于 肾 与 髓 密 切 相 关 ， 因 而 补肾 是 治 疗 虚 证 痴 呆 不 可 忽 视 的 一 面 。 至 于 虚 实 夹 杂 证 ，当 分 清 主 次 ， 或 先 祛 邪 ， 后 扶 正 ； 或 标 本 同 治 ， 虚 实兼 顾 。 在 治 疗 的 同 时 ， 又 当 重 视 精 神 调 摄 与 智 能 训 练 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 病 例 分 析 患 者 陈 伦 ， 男 ， 95岁 ， 住 院 号 00155162 主 诉 ： 情 感 、 智 能 障 碍 1年 余 ， 反 复 咳 嗽 咳 痰 9月 。 现 病 史 ： 患 者 1年 前 无 明 显 诱 因 下 出 现 情 感 障 碍 ， 睡 眠 时 间 倒 错 ， 夜 间大 喊 大 叫 ， 偶 有 胡 言 乱 语 ， 伴 智 能 障 碍 ， 反 应 迟 钝 、 近 记 忆 力 下 降 、构 音 障 碍 ， 并 有 四 肢 乏 力 、 倦 怠 嗜 卧 ， 口 多 涎 沫 ， 无 神 志 不 清 ， 无 头痛 头 晕 ， 无 吞 咽 困 难 ， 无 失 语 、 失 认 ， 无 妄 想 、 幻 觉 等 ， 多 次 于 我 院住 院 治 疗 ， 诊 断 为 血 管 性 痴 呆 ， 予 安 理 申 、 吡 拉 西 坦 、 奥 氮平 等 对 症 治 疗 好 转 ， 但 症 状 仍 反 复 ， 时 轻 时 重 。 9月 前 患 者 无 明 显 诱因 下 出 现 发 热 ， 体 温 38 ， 伴 咳 嗽 咳 痰 ， 无 寒 战 ， 查 血 培 养 见 白 色 念珠 菌 生 长 ， 予 氟 康 唑 抗 真 菌 治 疗 ， 体 温 仍 有 反 复 ， 多 次 在 本 院 住 院 ，先 后 两 次 在 ICU行 气 管 插 管 ， 机 械 通 气 治 疗 ， 先 后 予 以 头 孢 米 诺 针 、左 氧 氟 沙 星 针 、 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 针 、 比 阿 培 南 、 阿 米 卡 星 针 等 抗 感 染治 疗 ， 体 温 有 所 下 降 ， 仍 时 有 咳 嗽 咳 痰 。 目 前 患 者 无 发 热 ， 但 痰 液 仍多 ， 可 自 行 咳 出 ， 胃 纳 可 。 患 者 发 病 以 来 ， 神 志 清 ， 精 神 软 ， 胃 纳 可 ，夜 寐 一 般 ， 二 便 可 ， 近 期 体 重 无 明 显 下 降 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 病 例 分 析体 格 检 查体 温 36.5 脉 搏 85次 /分 呼 吸 19次 /分 血 压 120/60m m Hg，神 志 清 ， 精 神 软 ， 反 应 迟 钝 ， 构 音 障 碍 ， 对 答 切 题 ， 查体 不 合 作 。 浅 表 淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ， 双侧 额 纹 对 称 ， 眼 裂 正 常 大 小 ， 眼 球 活 动 正 常 ， 双 瞳 孔 等大 等 圆 ， 直 径 约 3m m ， 对 光 反 应 灵 敏 ， 鼻 唇 沟 对 称 ， 口角 无 歪 斜 ， 伸 舌 居 中 ， 颈 软 ， 颈 静 脉 无 怒 张 ， 气 管 居 中 ，甲 状 腺 无 肿 大 ， 桶 状 胸 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 闻 及 明 显 干湿 啰 音 ， 心 率 85次 /分 ， 律 齐 ， 心 音 中 等 ， 未 闻 及 明 显 病理 性 杂 音 。 腹 平 软 ， 全 腹 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未及 ， 移 浊 （ -） ， 双 肾 区 无 叩 击 痛 ， 肠 鸣 音 3-5次 /分 ， 双 下肢 无 浮 肿 。 四 肢 肌 张 力 略 增 高 ， 两 手 搓 丸 样 震 颤 ， 双 上肢 肌 力 4级 ， 双 下 肢 肌 力 3级 ， 四 肢 肌 肉 呈 废 用 性 萎 缩 ，两 侧 巴 氏 征 （ -） 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 病 例 分 析初 步 诊 断 1.慢 性 支 气 管 炎 2.肺 气 肿 3.血 管 性 痴 呆 4.胃 食 管 反 流 病 5.帕 金 森 病 6.脑 梗 死 后 遗 症 2021-7-31 中 医 内 科 学患 者 的 辩 证 分 型 ？ ？ ？ 2021-7-31 中 医 内 科 学 护 理 计 划 2021-7-31 中 医 内 科 学 1P语 言 沟 通 障 碍 ： 与 认 知 改 变 ， 包 括 记 忆 力 障 碍 ， 定 向 力 障 碍 ， 记 忆 力 缺 陷 ， 判 断 力 障 碍 有 关 护 理 目 标 ： 病 人 能 以 改 变 后 的 沟 通 方 式 表 达 自 己 的 需 要 。 护 理 措 施 ： 1. 注 意 观 察 病 人 非 语 言 的 沟 通 信 息 2. 鼓 励 病 人 说 话 。 3. 当 病 人 试 着 沟 通 时 要 耐 心 听 。 4. 不 要 在 病 人 面 前 说 些 伤 病 人 自 尊 的 话 。 5. 与 病 人 交 谈 时 减 少 环 境 中 的 干 扰 因 素 。 6. 不 要 与 病 人 大 声 说 话 ， 排 除 病 人 听 力 障 碍 。 7. 当 说 话 时 ， 要 站 在 病 人 面 前 ， 眼 光 要 注 视 病 人 。 8 给 病 人 充 足 的 时 间 回 答 问 题 。 9 对 病 人 的 挫 折 感 表 示 理 解 。 10.使 用 简 短 的 句 子 ， 一 次 问 一 个 问 题 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 2P营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 护 理 目 标 ： 患 者 能 够 食 欲 增 加 ， 体 重 稳 定 ， 保持 良 好 的 营 养 状 态 护 理 措 施 ： 1， 与 营 养 师 合 作 ， 制 定 合 理 的 饮 食 计 划 ， 注意 食 物 的 色 香 味 美 2， 病 人 出 现 食 欲 减 退 ， 恶 心 ， 呕 吐 时 ， 尽 可能 调 整 用 药 ， 减 轻 药 物 的 副 作 用 3， 做 好 饮 食 指 导 ， 取 得 病 人 及 家 属 情 感 的 支持 和 理 解 ， 提 供 良 好 的 进 食 环 境 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 3P 睡 眠 形 态 紊 乱 护 理 目 标 ： 1、 病 人 夜 间 能 连 续 睡 眠 6-7小 时 护 理 措 施 ： 1、 减 少 病 人 白 天 睡 眠 时 间 2、 睡 前 减 少 液 体 入 量 ， 避 免 使 用 利 尿剂 ， 做 好 晚 间 护 理 ， 温 水 泡 脚 3、 调 整 治 疗 和 护 理 计 划 ， 避 免 夜 间 干扰 病 人 4、 保 持 病 室 安 静 ， 温 湿 度 及 视 线 适 宜 5、 遵 医 嘱 应 用 药 物 ， 观 察 疗 效 6、 保 持 床 铺 清 洁 、 干 燥 、 平 整 舒 适 2021-7-31 中 医 内 科 学 4P 排 尿 异 常 相 关 因 素 ： 认 知 改 变 ， 神 经 原 性 膀 胱 ，排 尿 感 减 少 或 尿 急 。 护 理 目 标 ： 病 人 能 够 保 持 正 常 的 排 尿 型 态 。 护 理 措 施 ： 1， 必 要 时 留 取 尿 标 本 送 检 。 2， 记 出 入 量 ， 包 括 排 尿 型 态 。 3， 报 告 尿 失 禁 或 尿 潴 留 的 症 状 4， 鼓 励 病 人 饮 水 ， 并 根 据 病 情 提 供 相 应 的饮 料 。 5， 遵 医 嘱 给 药 并 评 估 用 药 的 反 应 。 6， 让 病 人 白 天 2-3小 时 排 一 次 尿 。 7， 晚 上 使 用 便 盆 排 尿 。 8， 晚 上 6点 以 后 减 少 液 体 入 量 。 9， 必 要 时 每 次 排 尿 后 帮 助 病 人 进 行 会 阴 护理 。 10， 必 要 时 使 用 尿 布 或 尿 失 禁 垫 。 2021-7-31 中 医 内 科 学 5P有 皮 肤 受 损 的 可 能 ： 与 大 小 便 失 禁 ，营 养 不 良 有 关 护 理 目 标 :1， 卧 床 期 间 不 发 生 褥 疮 护 理 措 施 ： 1， 评 估 病 人 全 身 情 况 ， 营养 状 况 ， 感 受 程 度 2， 定 时 翻 身 按 摩 ， 避 免 拖 ， 拉 ，推 3， 做 好 皮 肤 护 理 ， 温 水 擦 浴 4， 保 持 床 单 元 清 洁 ， 平 整 2021-7-31 中 医 内 科 学 谢 谢 ！