病案分析课件

病 案王 某 ， 男 ， 24岁 .1988年 12月 25日 初 诊 .婚后 10日 即 感 恶 寒 ， 发 热 ， 至 今 已 有 十 余 日 ,经 西 药 及 输 液 治 疗 ， 症 状 曾 有 所 好 转 .但 近1周 来 发 热 加 重 ， 输 液 用 药 后 热 稍 减 ， 旋 即晚 间 高 热 又 起 ， 恶 风 汗 出 ， 动 则 更 甚 ， 食少 乏 力 ， 失 眠 虚 惊 。 诊 见 :T39 ， 头 面 汗蒸 ， 浸 湿 衣 领 ， 裹 衣 怕 风 ， 心 中 虚 烦 ， 不愿 多 言 ， 舌 淡 红 、 苔 白 ， 脉 浮 虚 。 病 案 分 析主 诉 ： 发 热 10天 +， 加 重 一 周诊 断 : 感 冒 虚 劳证 型 ： 感 冒 风 寒 、 表 虚 虚 劳 肾 阴 不 足 病 案 分 析分 析 ： 风 邪 开 泄 腠 理 ， 故 怕 风 ， 汗 大 泄 湿 衣 。 少 阴 经 气 不利 ， 故 少 食 虚 惊 。 汗 泄 过 多 ， 耗 伤 气 津 ， 故 心 虚 烦 （ 也有 少 阴 经 气 不 利 所 致 ） ， 乏 力 懒 言 ， 动 则 更 甚 。 人 气 在 子时 最 弱 ， 邪 气 独 甚 ， 故 夜 间 高 热 复 起 。 病 在 外 ， 故 脉 浮 ， 虚 于 内 故 脉 虚 。 病 案 分 析病 因 病 机 ： 内 虚 外 感 精 虚 于 内 ， 外 感 于 风 。 精 虚 于 内 ， 足 少 阴 经 气 不 足 ，与 其 相 表 里 的 足 太 阳 膀 胱 经 御 外 能 力 低 下 ， 抗 邪 外 出 不 力 。 观 点 支 持 资 料 灵 枢 第 十 、 第 四 十 四经 脉 节 选（ 言 足 少 阴 肾 经 ） 是 动 则 病 饥 不 欲 食 ， 面 如 漆 柴 ， 咳 唾 则 有 血 ，喝 喝 而 喘 ， 坐 而 欲 起 ， 目 (盳 盳 )如 无 所 见 ， 心 如 悬 若 饥 状 。 气 不足 则 善 恐 ， 心 惕 惕 如 人 将 捕 之 ， 是 为 骨 厥 。 是 主 肾 所 生 病 者 ，口 热 ， 舌 干 ， 咽 肿 ， 上 气 ， 嗌 干 及 痛 ， 烦 心 ， 心 痛 ， 黄 疸 ， 肠澼 ， 脊 股 内 后 廉 痛 ， 痿 厥 ， 嗜 卧 ， 足 下 热 而 痛 。 为 此 诸 病 ， 盛则 泻 之 ， 虚 则 补 之 ， 热 则 疾 之 ， 寒 则 留 之 ， 陷 下 则 灸 之 ， 不 盛 不 虚 ， 以 经 取 之 。 灸 则 强 食 生 肉 ， 缓 带 披 发 ， 大 杖 重 履 而 步 。盛 者 ， 寸 口 大 再 倍 于 人 迎 ， 虚 者 ， 寸 口 反 小 于 人 迎 也 。 观 点 支 持 资 料 素 问 第 四 十 二 、 第 三 十 九 、 第 四 十 二 、 第 三 十 九风 论 节 选 风 者 ， 善 行 而 数 变 ， 腠 理 开 ， 则 洒 然 寒 ， 闭 则 热 而 闷 。 其 寒 也 ，则 衰 食 饮 ； 其 热 也 ， 则 消 肌 肉 。 故 使 人 怢 栗 而 不 能 食 ， 名 曰 寒热 。入 房 汗 出 中 风 ， 则 为 内 风 。外 在 腠 理 ， 则 为 泄 风 。 炅 则 腠 理 开 ， 荣 卫 通 ， 汗 大 泄 ， 故 气 泄 。劳 则 喘 息 汗 出 ， 外 内 皆 越 ， 故 气 耗 矣 。举 痛 论 节 选 观 点 支 持 资 料 灵 枢 第 十 、 第 四 十 四顺 气 一 日 分 为 四 时 节 选春 生 ， 夏 长 ， 秋 收 ， 冬 藏 ， 是 气 之 常 也 ， 人 亦 应 之 ， 以 一 日 分 为四 时 ， 朝 则 为 春 ， 日 中 为 夏 ， 日 入 为 秋 ， 夜 半 为 冬 。 朝 则 人 气 始生 ， 病 气 衰 ， 故 旦 慧 ； 日 中 人 气 长 ， 长 则 胜 邪 ， 故 安 ； 夕 则 人 气始 衰 ， 邪 气 始 生 ， 故 加 ； 夜 半 人 气 入 脏 ， 邪 气 独 居 于 身 ， 故 甚 也 。 病 案 分 析 病 位 ： 风 邪 在 腠 理 ， 太 阳 经 虚 在 少 阴 经 气 。 精 虚 ， 精 不 化 气 ， 故 虚 。 治 法 与 方 剂治 则 ： 其 在 皮 者 ， 汗 而 发 之 ， 以 治 其 外 。 虚 者 补 之 ， 以 治 其 内 。 治 法 与 方 剂 方 药 一 ： 桂 枝 汤 合 六 味 地 黄 丸 加 减 桂 枝 15g 芍 药 10g 生 姜 15g 大 枣 10枚 熟 地 25g山 萸 肉 10g 干 山 药 20g 泽 泻 5g 牡 丹 皮 5g 茯 苓 5g如 桂 枝 汤 将 息 法 : 桂 枝 汤 增 桂 枝 、 生 姜 用 量 以 增 强 散 寒 祛 风 之 功 ，且 桂 枝 尚 有 于 六 味 地 黄 丸 群 阴 药 中 温 阳 化 气 之 意 。 减 芍 药 、 大 枣 用 量 以 防 酸 收 敛 邪 ， 仍 取 酸 甘 化 阴 之 意 以补 汗 泄 之 阴 亏 ， 故 减 而 不 去 。 六 味 地 黄 丸 重 用 熟 地 、山 药 以 补 精 亏 ， 仍 取 补 而 不 滞 之 意 ， 但 减 少 通 泄 药 物的 力 量 以 达 到 重 补 轻 泄 的 目 的 。 治 法 与 方 剂其 在 皮 者 ， 汗 而 发 之 ， 以 治 其 外 。虚 者 补 之 ， 以 治 其 内 。 方 药 二 :桂 枝 汤 合 六 味 地 黄 丸 加 减 桂 枝 9g 白 芍 9g 生 姜 9g 甘 草 6g 熟 地 15g 山 药 9g 茯 苓 9g 白 术 9g 百 合 9g 竹 叶 9g 方 解 ： 桂 枝 汤 减 大 枣 ， 因 其 味 甘 ， 易 阻 脾 之 运 化 . 熟 地 、 山 药 、 白 术 、 茯 苓 、 百 合 ， 健 脾 ， 滋 阴 补 肾 竹 叶 清 心 除 烦 主 要 观 点诊 断 ： 发 热证 型 ： 气 虚 发 热病 因 病 机 ： 中 气 不 足 ， 阴 火 内 生 分 析 患 者 结 婚 前 后 ， 由 于 劳 累 ， 可 能 导 致 伤 精 耗 气 。 感 受外 邪 ， 病 程 迁 延 不 愈 ， 正 气 受 损 。 一 周 前 ， 因 复 感 外 邪 ，邪 正 相 搏 而 发 热 加 重 。 正 虚 邪 念 ， 阴 火 内 生 ， 即 晚 间 高 热又 起 。 气 虚 ， 表 卫 不 固 ， 则 见 头 面 汗 蒸 ， 浸 湿 衣 领 ， 动 则更 甚 ， 裹 衣 怕 风 ； 气 虚 中 焦 运 化 失 职 ， 则 见 食 少 乏 力 ； 邪气 久 滞 ， 郁 而 化 火 ， 正 气 失 和 ， 阴 火 内 生 ， 则 见 心 中 虚 烦 。舌 淡 红 、 苔 白 ， 脉 浮 虚 均 为 气 虚 的 表 现 。 病 因 病 机 分 析 伤 寒 论 太 阳 病 ， 头 痛 ， 发 热 ， 汗 出 ， 恶 风 ， 桂 枝 汤 主 之 。太 阳 病 ， 外 证 未 解 ， 脉 浮 弱 者 ， 当 以 汗 解 ， 宜 桂 枝 汤 。 桂 枝 汤 不 仅 仅 对 于 未 解 之 表 ， 同 样 有 调 和 营 卫 之 功 ， 可 使 表 除 ，扶 正 以 祛 邪 ， 芍 药 、 甘 草 酸 甘 化 阴 ， 以 资 汗 源 ， 桂 枝 、 甘 草 辛 甘 化阳 ， 以 固 卫 表 。 病 因 病 机 分 析 此 案 为 虚 劳 所 致 ， 不 仅 有 津 伤 ， 亦 有 阳 损 。 素 问 至 真 要 大 论 ： 劳 者 温 之 ， 损 者 益 之 。 脾 胃 论 “百 病 皆 由 脾 胃 衰 而 生 ” 此 处 有 内 热 伤 中 ， 之 表 现 ， 加 气 火 关 系 失 调 ，气 机 升 降 失 常 ， 导 致 食 少 乏 力 。 “ 壮 火 食 气 ， 气 食 少 火 ， 少 火 生 气 ， 壮 火 散 气 。 ”气 散 则 津 不 顾 ， 可 见 汗 多 。 内 外 伤 辨 惑 论 “苟 饮 食 失 节 ， 寒 温 不 适 ， 则 脾 胃 乃 伤 ， 喜 怒 忧 恐 ， 劳 役 过 度则 耗 伤 元 气 。 既 脾 胃 虚 衰 元 气 不 足 ， 而 心 火 独 盛 。 心 火 者 ， 阴 火 也 ， 起 于 下 焦 ，其 系 系 于 心 ， 心 不 主 令 ， 相 火 代 之 。 相 火 ， 下 焦 包 络 之 火 ， 元 气 之 贼 也 。 火 与 元气 不 两 立 ， 一 负 则 一 胜 。 ” 此 说 明 ， 阴 火 为 内 火 引 起 的 火 热 邪 气 ， 为 元 气 之 贼 ，在 此 案 解 释 了 心 中 虚 烦 不 眠 之 证 。 病 因 病 机 分 析 李 东 垣 在 内 外 伤 辨 惑 论 中 说 “ 苟 饮 食 失 节 ，寒 温 不 适 ， 则 脾 胃 乃 伤 ， 喜 怒 忧 恐 ， 劳 役 过 度 则耗 伤 元 气 。 既 脾 胃 虚 衰 元 气 不 足 ， 而 心 火 独 盛 。心 火 者 ， 阴 火 也 ， 起 于 下 焦 ， 其 系 系 于 心 ， 心 不主 令 ， 相 火 代 之 。 相 火 ， 下 焦 包 络 之 火 ， 元 气 之贼 也 。 火 与 元 气 不 两 立 ， 一 负 则 一 胜 。 ” 此 说 明， 阴 火 为 内 火 引 起 的 火 热 邪 气 ， 为 元 气 之 贼 ， 在此 案 解 释 了 心 中 虚 烦 不 眠 之 证 。 治 法 与 方 剂治 则 ： 调 和 营 卫 ， 甘 温 除 热 治 法 与 方 剂方 药 ： 桂 枝 加 牡 蛎 、 龙 骨 汤 合 补 中 益 气 汤 加 减 党 参 20g 黄 芪 20g 白 术 15g 甘 草 10g 当 归 15g 陈 皮 15g 升 麻 10g 柴 胡 10g 桂 枝 15g 芍 药 15g 生 姜 15g 大 枣 10g 龙 骨 10g 牡 蛎 10g 方 解 桂 枝 汤 加 龙 骨 牡 蛎芍 药 、 甘 草 : 酸 甘 化 阴 ， 以 滋 汗 源 。桂 枝 、 甘 草 : 辛 甘 化 阳 ， 以 固 卫 表 。龙 骨 、 牡 蛎 ： 敛 汗 。 方 解 补 中 益 气 汤柯 韵 伯 在 名 医 方 论 中 说 ： 至 著 劳 使 形 气 衰 少 ， 阴 虚 而 生 内 热 者 ， 表 证 颇 同外 感 ， 惟 东 垣 知 其 为 劳 倦 伤 脾 ， 谷 气 不 盛 ， 阳 气 下 陷 阴 中 而 发 热 ， 创 补 中益 气 之 法 ， 谓 风 寒 外 伤 其 形 为 有 余 ， 脾 胃 内 伤 其 气 为 不 足 ， 遵 内 经 劳 者 温之 ， 损 者 益 之 之 义 ， 大 忌 苦 寒 之 药 ， 选 用 甘 温 之 品 ， 升 阳 气 以 行 春 生 之令 。 凡 脾 胃 一 虚 ， 肺 气 先 绝 ， 故 用 黄 芪 护 皮 毛 而 闭 腠 理 ， 不 令 自 汗 ； 元 气 不 足 ，懒 言 气 喘 ， 人 参 以 补 之 ； 灸 甘 草 之 甘 以 泻 心 火 而 除 烦 ， 补 脾 胃 以 生 气 ， 此 之 为除 烦 热 之 全 药 也 。 佐 白 术 以 健 脾 ， 当 归 以 和 血 ， 气 乱 于 胸 ， 清 浊 相 干 ， 用 陈 皮以 理 之 ， 且 以 散 诸 甘 药 之 滞 。 胃 中 清 气 下 沉 ， 用 升 麻 、 柴 胡 其 之 轻 而 味 之 薄 者 ，引 胃 气 上 腾 ， 复 其 本 位 使 能 升 浮 以 行 生 长 之 令 矣 补 中 之 剂 ， 得 发 表 之 品 而 自 安 ，益 气 之 剂 赖 清 气 之 品 而 气 益 倍 ， 此 用 药 有 相 须 之 妙 也 。 是 方 也 ， 用 以 补 睥 。 使地 道 卑 而 上 行 ； 亦 可 以 补 心 肺 ， 损 其 肺 者 劳 其 气 ， 损 其 心 者 调 营 卫 也 ， 亦 可 以肝 木 郁 则 达 之 地 。 惟 不 宜 于 肾 朋 虚 于 下 者 不 宣 升 ， 阳 虚 于 下 者 更 不 宣 升 也 。 凡东 垣 治 脾 胃 方 俱 是 益 气 ， 去 当 归 、 白 术 加 苍 术 ， 木 香 便 是 凋 中 ， 加 麦 冬 、 五 睐 辈 便 是 清 暑 。 此 正 是 医 不 执 方 ， 亦 是 医 必 有 方 。 补 中 益 气 汤 治 内 虚 外 盛 景 岳 全 书 火 证 指 出 ： “ 形 而 火 盛 者 ， 可 泻 以 苦 寒 之 物 ； 形 而 火 衰 者 ， 可 以 甘温 之 物 。 ” 张 氏 对 补 中 益 气 汤 极 为 推 崇 ， 盛 赞 其 乃 东 垣 独 得 之 心 法 。 认 为 东 垣 拟补 中 益 气 汤 不 仅 治 劳 倦 内 伤 发 热 之 证 ， 对 气 虚 外 感 也 颇 适 宜 。 除 景 岳 之 外 ， 还 有一 些 医 家 指 出 补 中 益 气 汤 可 治 虚 人 感 冒 ， 如 李 汪 昂 说 ： “ 亦 治 阳 虚 外 感 因 。 ” 李士 才 指 出 ： “ 治 虚 人 感 冒 ， 不 任 发 散 者 ， 以 此 方 可 以 代 之 。 ” 赵 养 葵 亦 云 ：“ 外 感 多 内 伤 少 者 ， 瘟 补 中 可 加 发 散 ， 以 补 中 益 气 汤 一 方 为 主 加 味 味 出 入 。 ” 李 东 垣 脾 胃 论 饮 食 劳 倦 所 伤 始 为 热 中 论 ： 内 伤 不 足 之 病 ， 苟 误 认 作 外 感 有 余 之 病 而 反 泻之 ， 则 虚 其 虚 也 。 唯 当 以 辛 甘 温 之 剂 补 其 中 而 升 其阳 ， 甘 寒 以 泄 其 火 则 愈 矣 。 经 曰 “ 劳 者 温 之 ， 损 者温 之 ” ， 又 云 “ 甘 温 能 除 大 热 ” 。 盖 温 能 除 大 热 ，大 忌 苦 寒 之 药 泻 胃 土 ， 立 补 中 益 气 汤 。 门 诊 病 历主 诉 ： 发 热 10天 +， 加 重 1周现 病 史 ： 患 者 王 某 ， 婚 后 10日 感 恶 寒 ， 发 热 ， 至 今 10余 日 。 经 西 药 及 输 液治 疗 ， 症 状 曾 有 所 好 转 。 近 1周 来 发 热 加 重 ， 输 液 用 药 后 热 稍 减 ， 旋 即 晚 间高 热 又 起 ， 恶 风 汗 出 ， 动 则 更 甚 ， 食 少 乏 力 。 入 院 症 见 ： T39 ， 头 面 汗 蒸 ，浸 湿 衣 领 ， 裹 衣 怕 风 ， 心 中 虚 烦 ， 不 愿 多 言 ， 舌 淡 红 、 苔 白 ， 脉 浮 虚 。分 析 ： 患 者 结 婚 前 后 ， 由 于 劳 累 ， 可 能 导 致 伤 精 耗 气 。 感 受 外 邪 ， 病 程 迁延 不 愈 ， 正 气 受 损 。 一 周 前 ， 因 复 感 外 邪 ， 邪 正 相 搏 而 发 热 加 重 。 正 虚 邪念 ， 阴 火 内 生 ， 即 晚 间 高 热 又 起 。 气 虚 ， 表 卫 不 固 ， 则 见 头 面 汗 蒸 ， 浸 湿衣 领 ， 动 则 更 甚 ， 裹 衣 怕 风 ； 气 虚 中 焦 运 化 失 职 ， 则 见 食 少 乏 力 ； 邪 气 久滞 ， 郁 而 化 火 ， 正 气 失 和 ， 阴 火 内 生 ， 则 见 心 中 虚 烦 。 舌 淡 红 、 苔 白 ， 脉浮 虚 均 为 气 虚 的 表 现 。 病 因 病 机 ： 中 气 不 足 ， 阴 火 内 生鉴 别 诊 断 ： 感 冒 诊 断 ： 发 热 （ 气 虚 发 热 ） 治 疗 原 则 :调 和 营 卫 ， 甘 温 除 热 治 疗 方 案 ：1、 方 药 ： 桂 枝 加 牡 蛎 龙 骨 汤 合 补 中 益 气 汤 加 减 （ 3剂 ）党 参 20g 黄 芪 20g 白 术 15g 甘 草 10g 当 归 15g 陈 皮 15g 升 麻 10g 柴 胡 10g 桂 枝 15g 芍 药 15g 生 姜 15g 大 枣 10g 龙 骨 10g 牡 蛎 10g 煎 服 法 ： 以 上 诸 药 温 火 同 煎 ， 水 沸 后 煎 煮 34分 钟 。 一 日 一 剂 ， 口 服 3次 。2、 物 理 降 温 ： 用 温 水 毛 巾 或 蘸 41 43 酒 精 反 复 擦 拭 前 额 、 颈 部 、 腋 窝 、 肘窝 、 腹 股 沟 等 体 表 大 血 管 分 布 较 密 集 的 区 域 ， 擦 试 至 皮 肤 潮 红 为 止 ， 擦 洗 后 及时 用 干 毛 巾 擦 干 水 珠 。3、 口 服 使 用 1： 4（ 含 钠 液 ： 葡 萄 糖 液 ） 、 生 脉 散 ， 可 适 当 予 以 钾 盐 等 对 症 支 持 治 疗 。生 活 宜 禁 ： 注 意 饮 食 营 养 ， 卧 床 休 息 ， 保 暖 避 风 、 防 治 复 感 外 邪 。