医疗器械不良反应报告表

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医疗器械不良反应报告表报告人:企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名：性别：男女口出生日期：年月曰民族体重（kg）国家器械不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况：有无不详原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年月曰不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转有后遗症口表现：死亡直接死因：死亡时间：年月曰对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现：导致残死亡口关联性评价省级 ADR监测机构肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：国家ADR监测中心肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良的应的器械并用器械曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：职务:报告人签名:

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