成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识2017

成 人 暴 发 性 心 肌 炎 诊 断 和 治 疗中 国 专 家 共 识 （ 2017） 心 肌 炎 简 介 心 肌 炎 指 由 各 种 原 因 引 起 的 心 肌 炎 性 损 伤 所 导 致 的 心 脏功 能 受 损 ， 包 括 收 缩 、 舒 张 功 能 减 低 和 心 律 失 常 。 病 因 包 括 感 染 、 自 身 免 疫 疾 病 和 毒 素 、 药 物 毒 性 3类 。 临 床 上 可 以 分 为 急 性 期 、 亚 急 性 期 和 慢 性 期 。 急 性 期 一 般 持 续 3 5 d， 主 要 以 病 毒 侵 袭 、 复 制 对 心 肌 造 成 损 害 为主 ； 亚 急 性 期 以 免 疫 反 应 为 主 要 病 理 生 理 改 变 ； 少 数 患 者 进 人 慢 性 期 ， 表 现 为 慢 性 持 续 性 及 突 发 加 重 的 炎 症 活 动 ，心 肌 收 缩 力 减 弱 、 心 肌 纤 维 化 、 心 脏 扩 大 。 各 种 病 毒 都 可 引 起 心 肌 炎感 染营 养 不 良 、 酗 酒 、 妊 娠劳 累 、 寒 冷 、 缺 氧 病 毒 性 心 肌 炎肠 道呼 吸 道其 他 柯 萨 奇 病 毒 、 孤 儿 病 毒 、 脊 灰 炎 病 毒流 感 病 毒 （ A和 B型 ） 、 腮 腺 炎 病 毒风 疹 、 疱 疹 、 麻 疹 、 肝 炎 、 HIV等病 因 ： 病 毒 性 心 肌 炎 临 床 分 型 亚 临 床 型 ： 无 自 觉 症 状 ， ECG ST-T改 变 或 早 搏 。 轻 症 自 限 型 ： 病 毒 感 染 后 1 3周 ， 轻 度 不 适 ， ECG ST-T改 变 或 早 搏 ， CK-MB一 过 性 升 高 ，无 心 脏 扩 大 、 心 力 衰 竭 ， 1 2月 后 逐 渐 康 复 。 隐 匿 进 展 型 ： 一 过 性 心 肌 炎 数 年 后 ， 心 脏 逐 渐 扩 大 ， 表 现 为 扩 张 性 心 肌 病 。 急 性 重 症 型 ： 病 毒 感 染 后 1 2周 内 出 现 心 脏 扩 大 、 心 力 衰 竭 、 心 源 性 休 克 或 严 重 心 律 失 常 。 猝 死 型 ： 常 在 运 动 中 猝 死 。 心 肌 炎 简 介 普 通 急 性 心 肌 炎 临 床 表 现 差 异 很 大 ， 多 数 表 现 为 活 动 后 轻 微 的 胸 闷 心悸 不 适 ， 重 者 也 可 出 现 急 性 左 心 功 能 衰 竭 甚 至 猝 死 ， 因 此 需 根 据 病 情严 重 程 度 进 行 个 体 化 治 疗 。 暴 发 性 心 肌 炎 是 心 肌 炎 最 为 严 重 和 特 殊 的 类 型 ， 主 要 特 点 是 起 病 急 骤 ，病 情 进 展 极 其 迅 速 ， 患 者 很 快 出 现 血 液 动 力 学 异 常 (泵 衰 竭 和 循 环 衰竭 )以 及 严 重 心 律 失 常 ， 并 可 伴 有 呼 吸 衰 竭 和 肝 肾 功 能 衰 竭 ， 早 期 病死 率 极 高 。 暴 发 性 心 肌 炎 简 介 暴 发 性 心 肌 炎 通 常 由 病 毒 感 染 引 起 ， 在 组 织 学 和 病 理 学 上 与 普 通 病毒 性 心 肌 炎 比 较 并 没 有 特 征 性 差 别 ， 其 更 多 的 是 一 项 临 床 诊 断 。 一 般 认 为 ， 当 急 性 心 肌 炎 发 生 突 然 且 进 展 迅 速 ， 很 快 出 现 严 重 心 力衰 竭 、 低 血 压 或 心 原 性 休 克 ， 需 要 应 用 正 性 肌 力 药 物 、 血 管 活 性 药物 或 机 械 循 环 辅 助 治 疗 时 ， 可 以 诊 断 为 暴 发 性 心 肌 炎 。 值 得 注 意 的 是 ， 本 病 症 早 期 病 死 率 虽 高 ， 但 一 旦 度 过 急 性 危 险 期 ，长 期 预 后 良 好 。 （ 11年 随 访 ， 暴 发 VS普 通 急 性 ， 93%： 45%） 暴 发 性 心 肌 炎 发 病 特 点 起 病 急 骤 ， 病 情 进 展 及 其 迅 速 ， 患 者 很 快 出 现 血 流 动 力学 异 常 （ 泵 衰 竭 和 循 环 衰 竭 、 严 重 心 律 失 常 ） ， 并 可 伴 有呼 吸 衰 竭 和 肝 肾 功 能 衰 竭 ， 早 期 病 死 率 极 高 。 但 是 ， 若 救治 得 当 ， 患 者 心 功 能 可 完 全 恢 复 ， 预 后 较 好 ， 极 少 出 现 后遗 症 。 暴 发 性 心 肌 炎 可 发 生 于 任 何 年 龄 （ 2岁 82岁 ， 均 可 见 ） ，儿 童 及 青 壮 年 多 见 ； 男 女 发 病 没 有 差 异 。 暴 发 性 心 肌 炎 发 病 特 点 可 发 生 于 任 何 季 节 ， 冬 春 季 多 发 。 暴 发 性 心 肌 炎 主 要 由 病 毒 感 染 引 起 ， 流 感 及 副 流 感 病毒 、 腺 病 毒 及 其 他 多 种 病 毒 均 可 引 发 。 此 外 ， 自 身 免 疫性 疾 病 、 药 物 毒 性 、 药 物 过 敏 等 非 病 毒 性 因 素 也 可 导 致暴 发 性 心 肌 炎 的 发 病 。 临 床 分 期 主 要 为 ： 急 性 期 、 亚 急 性 期 、 慢 性 期 。 因 此 ，应 早 期 进 行 干 预 治 疗 。 暴 发 性 心 肌 炎 发 病 机 制 病 毒 感 染 是 主 要 途 径 ， 致 病 途 径 ： 直 接 损 伤 、 免 疫 损 伤 第 一 阶 段 ： 直 接 损 伤 ： 病 毒 病 毒 血 症 侵 入 心 肌 病 毒复 制 （ 受 染 后 6 7天 ） 心 肌 受 损 （ 病 毒 感 染 阶 段 ） 第 二 阶 段 ： 免 疫 损 伤 ： 病 毒 病 毒 血 症 T细 胞 、 K细 胞 参与 形 成 免 疫 复 合 物 损 伤 心 肌 （ 自 身 免 疫 反 应 阶 段 ） 第 三 阶 段 ： 多 种 至 炎 细 胞 因 子 和 NO等 介 导 的 心 肌 损 害 和 微血 管 损 伤 （ 扩 张 型 心 肌 病 阶 段 ） 暴 发 性 心 肌 炎 病 理 典 型 病 变 ： 心 肌 细 胞 水 肿 ， 凋 亡 和 坏 死 ， 炎 细 胞 浸 润 病 理 生 理 学 改 变 与 心 肌 炎 临 床 表 现 严 重 程 度 并 不 呈 对 应 关系 ， 暴 发 性 心 肌 炎 更 多 是 临 床 诊 断 。 暴 发 性 心 肌 炎 重 要 特 点 是 急 性 期 病 情 异 常 严 重 ， 但 度 过 危险 期 后 患 者 预 后 良 好 ， 这 也 是 本 病 与 急 性 心 肌 炎 和 其 他 心血 管 病 的 重 要 区 别 之 一 。 病 毒 性 心 肌 炎 病 理 组 织 学 特 征 ： 心 肌 细 胞 溶 解 间 质 水 肿 炎 细 胞 浸 润 等 临 床 评 估 诊 断 描 述 起 病 急 ， 进 展 迅 速 为 特 点 ， 很 快 出 现 严 重 心 力 衰 竭 、 循环 衰 竭 （ 低 血 压 或 心 源 性 休 克 ） 、 以 及 各 种 恶 性 心 律 失常 ， 并 可 伴 有 呼 吸 衰 竭 和 肝 肾 功 能 衰 竭 ， 通 常 需 要 使 用血 管 活 性 药 物 、 正 性 肌 力 药 物 来 维 持 基 本 循 环 ， 或 者 需要 机 械 循 环 和 呼 吸 辅 助 治 疗 。 临 床 评 估 症 状 1.病 毒 感 染 前 驱 症 状 ： 发 热 、 乏 力 、 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 痛 、 咳 嗽 、腹 泻 等 为 首 发 症 状 。 许 多 患 者 早 期 仅 有 低 热 、 明 显 乏 力 、 不 思 饮食 或 伴 有 轻 度 腹 泻 ， 可 持 续 35天 或 更 长 。 2.心 肌 受 损 表 现 ： 前 驱 症 状 后 的 数 日 或 13周 ， 发 生 气 短 、 呼 吸困 难 、 胸 闷 或 胸 痛 、 心 悸 、 头 昏 、 极 度 乏 力 、 食 欲 明 显 下 降 等 症状 ， 为 患 者 就 诊 的 主 要 原 因 。 临 床 评 估 症 状 3.血 流 动 力 学 障 碍 ： 为 暴 发 性 心 肌 炎 的 重 要 特 点 ， 部 分患 者 迅 速 发 生 急 性 左 心 衰 或 心 源 性 休 克 ， 出 现 肺 循 环淤 血 的 表 现 ， 如 严 重 的 呼 吸 困 难 、 端 坐 呼 吸 、 咯 粉 红色 泡 沫 痰 、 焦 虑 不 安 、 大 汗 、 少 尿 或 无 尿 等 。 4.其 他 器 官 受 累 表 现 。 临 床 评 估 体 征 1.生 命 体 征 ： 血 压 、 呼 吸 、 心 率 等 指 标 异 常 提 示 血 流 动 力 学 不 稳 定 ，是 暴 发 性 心 肌 炎 最 为 显 著 的 表 现 ， 也 是 病 情 严 重 程 度 的 指 征 。 2.心 脏 相 关 体 征 ： 心 界 通 常 不 大 ； 因 心 肌 受 累 心 肌 收 缩 力 减 弱 导 致心 尖 搏 动 减 弱 或 消 失 、 听 诊 心 音 明 显 低 钝 、 常 可 闻 及 第 3心 音 奔 马律 ； 左 心 功 能 不 全 和 合 并 肺 炎 时 可 出 现 肺 部 啰 音 ； 稀 有 右 心 功 能 不全 表 现 。 3.其 他 表 现 ： 休 克 时 可 出 现 全 身 湿 冷 、 末 梢 循 环 差 及 皮 肤 湿 冷 表 现等 ； 灌 注 减 低 和 脑 损 伤 时 可 出 现 烦 躁 、 意 识 丧 失 或 昏 迷 ； 肝 损 害 时 可 出 现 黄 疸 ； 凝 血 功 能 异 常 、 凝 血 障 碍 可 见 皮 肤 瘀 斑 瘀 点 。 临 床 评 估 实 验 室 检 查 1.心 肌 损 伤 标 志 物 /心 肌 酶 谱 ： 以 肌 钙 蛋 白 最 为 敏 感 和 特异 。 无 明 显 酶 峰 ， 提 示 病 变 为 渐 进 性 改 变 ； 持 续 增 高 说 明 心 肌 持 续 进 行 性 损 伤 和 加 重 ， 提 示 预 后 不 良 。 2.脑 钠 肽 （ BNP或 NT-BNP） 水 平 ： 脑 钠 肽 水 平 通 常 显著 增 高 ， 提 示 心 功 能 受 损 严 重 。 3.血 常 规 检 查 4.其 他 ： 肝 肾 功 能 临 床 评 估 心 脏 彩 超 1.弥 漫 性 室 壁 运 动 减 低 ： 为 蠕 动 样 搏 动 ， 为 心 肌 严 重 弥 漫 性 炎 症 到导 致 心 肌 收 缩 力 显 著 下 降 所 致 ， 早 期 变 化 和 加 重 极 快 。 2.心 脏 收 缩 功 能 异 常 ： 可 见 射 血 分 数 显 著 降 低 ， 甚 至 低 至 10%， 但随 病 情 好 转 数 日 后 很 快 恢 复 至 正 常 ； 3.心 腔 大 小 变 化 ： 多 数 患 者 心 腔 大 小 正 常 ， 仅 少 数 患 者 心 腔 稍 增 大 ，极 少 数 明 显 扩 大 ； 4.室 间 隔 或 心 室 壁 可 稍 增 厚 ， 系 心 肌 炎 性 水 肿 所 致 。 5.可 以 出 现 心 室 壁 节 段 性 运 动 异 常 ， 系 心 肌 炎 症 受 累 不 均 所 致 。 临 床 评 估 心 脏 彩 超 1.弥 漫 性 室 壁 运 动 减 低 ： 为 蠕 动 样 搏 动 ， 为 心 肌 严 重 弥 漫 性 炎 症到 导 致 心 肌 收 缩 力 显 著 下 降 所 致 ， 早 期 变 化 和 加 重 极 快 。 2.心 脏 收 缩 功 能 异 常 ： 可 见 射 血 分 数 显 著 降 低 ， 甚 至 低 至 10%，但 随 病 情 好 转 数 日 后 很 快 恢 复 至 正 常 ； 3.心 腔 大 小 变 化 ： 多 数 患 者 心 腔 大 小 正 常 ， 仅 少 数 患 者 心 腔 稍 增大 ， 极 少 数 明 显 扩 大 ； 4.室 间 隔 或 心 室 壁 可 稍 增 厚 ， 系 心 肌 炎 性 水 肿 所 致 。 5.可 以 出 现 心 室 壁 节 段 性 运 动 异 常 ， 系 心 肌 炎 症 受 累 不 均 所 致 。 临 床 评 估 其 他 检 查 冠 状 动 脉 造 影 ； -急 诊 胸 痛 伴 心 电 图 改 变 、 心 肌 酶 学 升 高 ， 与 心梗 难 以 鉴 别 时 ， 尽 早 完 善 ， 急 诊 造 影 不 增 加 死 亡 率 ， 但 注 意 减 少造 影 剂 用 量 。 有 创 血 流 动 力 学 监 测 ； -判 断 病 情 心 脏 磁 共 振 ； -意 义 有 限 经 皮 心 内 膜 心 肌 活 检 ； -急 性 期 不 推 荐 ， 确 诊 客 观 标 准 病 原 学 检 查 。 -病 毒 性 心 肌 炎 常 由 呼 吸 道 或 肠 道 病 毒 感 染 所 致 ，常 见 的 为 柯 萨 奇 B组 RNA病 毒 ， 其 IgM抗 体 检 测 可 能 有 助 于 早 期 诊 断 。 诊 断 要 点 感 染 前 驱 期 ： 13天 。 乏 力 、 不 思 饮 食 、 发 热 ， 继 而 胸 闷 、 气 急 或 憋 气 、 心 慌 ， 胸 痛 ； 可以 为 急 性 心 肌 梗 死 表 现 、 非 特 异 性 ST-T改 变 ； 体 检 ： 心 音 低 、 心 率 快 ， 通 常 有 奔 马 律 ； 可 出 现 泵 衰 竭 和 循 环 衰 竭 ； ARDS和 呼 吸 衰 竭 ， 肝 肾 功 能 衰 竭 ； 超 声 检 查 可 见 严 重 低 动 力 表 现 ； 特 点 ： 发 展 及 其 迅 速 。 诊 断 建 议 心 肌 标 志 物 ： 特 异 性 标 志 Tnl或 TnT， 明 显 优 于 CK； 心 脏 损 害 和 功 能 标 志 ： BNP或 NT-proBNP； 病 毒 血 清 学 不 作 为 诊 断 依 据 ； 超 声 ： 没 有 特 异 性 ， 但 是 作 为 鉴 别 瓣 膜 病 和 其 它 心 肌 病 的 重 要 手 段 。可 以 观 察 心 腔 大 小 、 心 室 壁 厚 度 、 运 动 状 况 （ S和 D） 和 心 包 情 况 。 暴 发 性 心 肌 炎 心 腔 大 小 正 常 、 运 动 严 重 减 低 ， 心 室 壁 可 以 稍 增 厚 ；而 急 性 心 肌 炎 可 以 心 腔 扩 大 。 鉴 别 诊 断 冠 心 病 病 毒 性 肺 炎 脓 毒 血 症 心 肌 炎 应 激 性 心 肌 病 普 通 急 性 心 肌 炎 非 病 毒 暴 发 性 心 肌 炎 根 据 专 家 经 验 ， 本 共 识 提 出 按 照 “ 以 生 命 支 持 为 依 托 的综 合 救 治 方 案 ” 进 行 救 治 。 暴 发 性 心 肌 炎 发 病 急 骤 ， 病 情 进 展 迅 速 ， 早 期 病 死 率 高 ，而 患 者 一 旦 度 过 危 险 期 ， 长 期 预 后 好 ， 因 此 对 于 暴 发 性心 肌 炎 的 治 疗 ， 应 高 度 重 视 ， 采 用 各 种 可 能 手 段 ， 尽 力挽 救 患 者 生 命 。 治 疗 原 则 一 般 治 疗 (严 格 卧 床 休 息 、 营 养 支 持 等 )； 普 通 药 物 治 疗 (营 养 心 肌 、 减 轻 心 脏 负 荷 、 保 护 胃 黏 膜 ； 抗 感 染 ； 抗 病 毒 ； 糖 皮 质 激 素 ； 丙 种 球 蛋 白 ； 血 浆 和 血 液 净 化 ； 生 命 支 持 措 施 （ 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 (IABP)、 体 外 膜 肺 氧 合(ECMO)、 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 、 临 时 起 搏 器 植 人 等 ） ； 必 要 时 可 行 心 脏 移 植 ； 治 疗 原 则 治 疗 严 密 监 护应 尽 快 将 患 者 收 到 或 转 至 有 呼 吸 循 环 监 护 和 支 持 治 疗 条 件 的 CCU。 (1)严 密 监 测 和 控 制 出 入 水 量 ， 每 小 时 记 录 并 作 为 病 情 变 化 和 补 液 治 疗 参 考 ； (2)严 密 监 测 心 电 、 血 氧 饱 和 度 和 血 压 ； (3)监 测 实 验 室 指 标 ； (4)床 边 胸 部 平 片 检 查 ， 对 于 肺 部 病 变 明 显 以 及 合 并 胸 水 的 患 者 可 根 据 情 况 适 时 复 查 ； (5)床 旁 超 声 心 动 图 ， 因 病 情 变 化 快 可 日 多 次 ， 评 估 心 腔 大 小 、 室 壁 运 动 状 态 及 左 心 室 射 血 分 数 改 变 ； (6)有 创 血 液 动 力 学 检 测 ， 包 括 有 创 动 脉 血 压 及 中 心 静 脉 压 、 肺 毛 细 血 管 楔 压 或 PICCO监 测 等 。 治 疗 一 般 对 症 和 支 持 治 疗 (1)绝 对 卧 床 休 息 ， 减 少 探 视 和 干 扰 ， 避 免 情 绪 刺 激 与 波 动 ； (2)当 能 进 食 时 ， 给 予 清 淡 、 易 消 化 而 富 含 营 养 的 饮 食 ， 少 食 多 餐 ； (3)鼻 导 管 、 面 罩 吸 氧 或 机 械 通 气 正 压 给 氧 ； (4)改 善 心 肌 能 量 代 谢 (可 给 予 磷 酸 肌 酸 、 辅 酶 Q10等 )， 曲 美 他 嗪 应 用 有 助 于 改 善 心 脏 功 能 ； (5)补 充 水 溶 性 和 脂 溶 性 维 生 素 ； (6)液 体 补 充 ， 应 量 出 为 入 ， 匀 速 补 充 ， 切 忌 液 体 快 进 快 出 ； (7)使 用 质 子 泵 抑 制 剂 防 止 应 激 性 溃 疡 和 消 化 道 出 血 ， 特 别 是 使 用 糖 皮 质 激 素 的 患 者 ； (8)高 热 时 可 物 理 降 温 或 糖 皮 质 激 素 治 疗 ， 不 建 议 应 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 。 治 疗 抗 病 毒 治 疗 所 有 病 毒 性 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 均 应 尽 早 给 予 联 合 抗 病 毒 治 疗 。 早 期 使用 抗 病 毒 治 疗 较 晚 期 使 用 降 低 病 死 率 和 改 善 预 后 的 效 果 好 。 病 毒 侵 犯 、复 制 及 其 引 发 的 心 肌 直 接 损 伤 均 发 生 于 疾 病 早 期 ， 故 应 尽 早 行 抗 病 毒治 疗 。 奥 司 他 韦 、 帕 拉 米 阿 昔 洛 韦 大 部 分 患 者 并 未 检 测 病 毒 种 类 ， 可 考 虑 联 合 使 用 上 述 两 类 抗 病 毒 药 物 。 试 用 干 扰 素 ， 特 别 是 肠 道 病 毒 感 染 的 患 者 。 治 疗 免 疫 调 节 治 疗 所 有 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 均 应 尽 早 给 予 糖 皮 质 激 素 和 丙 种 球 蛋 白 进 行免 疫 调 节 治 疗 。 糖 皮 质 激 素 具 有 抑 制 免 疫 反 应 、 抗 炎 、 抗 休 克 、 抗 多 器 官 损 伤 等 作用 ， 消 除 变 态 反 应 ， 抑 制 炎 性 水 肿 ， 减 轻 毒 素 和 炎 症 因 子 对 心 肌 的不 良 影 响 。 糖 皮 质 激 素 应 在 病 毒 性 心 肌 炎 的 第 2阶 段 即 免 疫 损 伤 阶 段 使 用 ， 而应 避 免 在 第 1阶 段 即 病 毒 复 制 和 病 毒 损 伤 阶 段 使 用 ， 原 因 是 糖 皮 质激 素 可 能 导 致 病 毒 复 制 增 加 。 但 对 于 暴 发 性 心 肌 炎 ， 第 1阶 段 短 而 第 2阶 段 的 免 疫 损 伤 发 生 早 且 严 重 ， 故 对 于 重 症 患 者 ， 推 荐 早 期 、足 量 使 用 。 治 疗 免 疫 调 节 治 疗 糖 皮 质 激 素 ： 建 议 开 始 每 天 200 mg甲 基 泼 尼 松 龙 静 脉 滴注 ， 连 续 3 5 d后 依 情 况 减 量 。 可 以 选 用 地 塞 米 松 10 20 mg静 脉 推 注 后 ， 立 即 给 予 甲基 泼 尼 松 龙 静 脉 滴 注 使 其 尽 快 发 挥 免 疫 球 蛋 白 (IVIG)： 建 议 每 天 20 40 g使 用 2 d， 此 后 每 天 10 20 g持 续 应 用 57 d。 早 期 足 量 使 用 是 关 键 。免 疫 球 蛋 白 具 有 抗 病 毒 和 抗 炎 的 双 重 作 用 ， 一 方 面 通 过 提 供 被 动 免 疫帮 助 机 体 清 除 病 毒 ， 另 一 方 面 通 过 调 节 抗 原 提 呈 细 胞 及 T辅 助 细 胞 功 能 ，抑 制 细 胞 免 疫 过 度 活 化 ， 降 低 细 胞 毒 性 T细 胞 对 心 肌 细 胞 的 攻 击 ， 并 减少 细 胞 因 子 产 生 ， 从 而 减 轻 心 肌 细 胞 损 伤 ， 改 善 左 心 室 功 能 、 减 少 恶性 心 律 失 常 发 生 和 死 亡 。 治 疗 免 疫 调 节 治 疗 治 疗 生 命 支 持 治 疗 生 命 支 持 治 疗 是 暴 发 性 心 肌 炎 各 项 治 疗 措 施 的 重 中 之 重 ， 是 暴 发 性 心 肌 炎“ 以 生 命 支 持 为 依 托 的 综 合 救 治 方 案 ” 的 中 心 环 节 。 心 肌 受 到 弥 漫 性 严 重 损 伤 ， 泵 功 能 严 重 受 损 ， 加 之 肺 瘀 血 和 肺 部 炎 症 损 伤 ，难 以 维 持 全 身 血 液 和 氧 的 供 应 。 通 过 生 命 支 持 使 心 脏 得 到 休 息 ， 在 系 统 治 疗情 况 下 恢 复 心 脏 功 能 ， 是 首 选 的 治 疗 方 案 和 救 治 的 中 心 环 节 。 升 压 药 物 、 强 心 剂 以 及 儿 茶 酚 胺 等 药 物 治 疗 是 在 缺 乏 生 命 支 持 治 疗 条 件 时 的 次 选 方 案 ， 或 者 是 在 生 命 支 持 治 疗 准 备 期 间 短 时 间 使 用 的 过 渡 治 疗 措 施 。 生 命 支 持 治 疗 包 括 循 环 支 持 、 呼 吸 支 持 和 肾 脏 替 代 治 疗 。 IABP： 对 于 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 推 荐 尽 早 使 用IABP进 行 治 疗 。 体 外 膜 肺 氧 合 (ECMO)： 对 于 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 暴 发 性 心 肌 炎 患者 推 荐 尽 早 使 用 ECMO进 行 治 疗 。 在 使 用 IABP仍 然 不 能 纠 正 或 不足 以 改 善 循 环 时 应 立 即 启 用 ECMO或 直 接 启 用 。 ECMO通 常 与 IABP结 合 使 用 ， 可 让 心 脏 得 到 更 充 分 的 休 息 ， 为 其功 能 恢 复 赢 得 时 间 。 治 疗 生 命 支 持 治 疗 治 疗 生 命 支 持 治 疗 呼 吸 支 持 ： 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 如 存 在 呼 吸 功 能 障 碍 均 推 荐 尽 早 给 予呼 吸 支 持 治 疗 。 呼 吸 机 辅 助 通 气 可 改 善 肺 功 能 ， 降 低 患 者 劳 力 负 荷 和 心 脏 做 功 ，是 暴 发 性 心 肌 炎 合 并 左 心 功 能 衰 竭 时 重 要 治 疗 手 段 之 一 。 建 议 尽 早 使 用 ， 当 患 者 有 呼 吸 急 促 、 呼 吸 费 力 时 ， 即 使 血 氧 饱 和 度正 常 亦 应 给 予 呼 吸 支 持 ， 以 减 轻 患 者 劳 力 负 荷 和 心 脏 做 功 。 血 液 净 化 及 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 (CRRT)： 所 有 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 均 应尽 早 给 予 血 液 净 化 治 疗 。血 液 净 化 治 疗 的 主 要 目 的 是 持 续 过 滤 去 除 毒 素 和 细 胞 因 子 。 合 并 肾 功能 损 伤 时 ， 更 应 早 期 积 极 使 用 。减 轻 心 脏 负 荷 ， 保 证 体 内 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 ， 恢 复 血 管 对 血 管 活性 药 物 的 反 应 。为 了 清 除 毒 性 物 质 需 要 持 续 进 行 ， 每 天 至 少 812 h或 更 长 ， 另 外 由 于患 者 心 脏 功 能 极 其 脆 弱 ， 起 始 时 引 血 和 终 止 时 回 血 过 程 必 须 缓 慢 ， 以免 诱 发 循 环 和 心 功 能 衰 竭 。 治 疗 生 命 支 持 治 疗 治 疗 休 克 治 疗 暴 发 性 心 肌 炎 合 并 休 克 十 分 常 见 ， 急 性 左 心 衰 竭 或 全 心 衰 竭 几 乎 见于 每 位 患 者 。 休 克 机 制 涉 及 泵 功 能 衰 竭 、 全 身 毒 性 作 用 和 容 量 不 足 等 ， 与 其 他 休克 最 根 本 的 不 同 是 泵 功 能 严 重 受 损 ， 这 也 决 定 了 治 疗 方 法 的 差 异 。 如 果 条 件 允 许 ， 依 托 生 命 支 持 治 疗 ， 仍 不 足 时 才 加 用 药 物 治 疗 处 理 原 则 应 遵 循 现 有 的 心 律 失 常 指 南 ， 同 时 亦 应 在 充 分 考 虑 患 者 的心 脏 泵 功 能 和 血 压 状 况 下 选 择 合 适 的 药 物 或 处 理 策 略 。 (1)快 速 识 别 并 纠 正 血 液 动 力 学 障 碍 。 因 心 律 失 常 导 致 严 重 血 液 动 力 学 障 碍者 ， 需 立 即 纠 正 心 律 失 常 ， 对 快 速 心 律 失 常 如 心 房 颤 动 或 心 室 颤 动 时 应 立即 电 复 律 ， 电 复 律 不 能 纠 正 或 纠 后 复 发 ， 需 兼 用 药 物 ， 通 常 在 兼 顾 血 压 时使 用 胺 碘 酮 静 脉 注 射 。 (2)血 液 动 力 学 相 对 稳 定 者 ， 根 据 临 床 症 状 、 心 功 能 状 态 以 及 心 律 失 常 性 质 ，选 用 适 当 治 疗 策 略 及 抗 心 律 失 常 药 物 ； 在 心 律 失 常 纠 正 后 应 采 取 预 防 措 施 ，尽 力 减 少 复 发 。 治 疗 心 律 失 常 的 治 疗 治 疗 心 律 失 常 的 治 疗 (3)积 极 改 善 心 脏 功 能 、 低 血 压 情 况 ， 纠 正 和 处 理 电 解 质 紊 乱 、 血 气 和 酸 碱平 衡 紊 乱 等 内 环 境 紊 乱 。 (4)不 宜 使 用 受 体 阻 滞 剂 、 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 等 负 性 肌 力 、 负 性 频 率 抗心 律 失 常 药 物 ； 胺 碘 酮 静 脉 泵 入 为 首 选 ， 但 不 宜 快 速 静 脉 推 注 ； 快 心 室 率心 房 颤 动 患 者 可 给 予 洋 地 黄 类 药 物 控 制 心 室 率 。 (5)心 动 过 缓 者 首 先 考 虑 植 入 临 时 起 搏 器 ， 无 条 件 时 可 暂 时 使 用 提 高 心 率 的药 物 如 异 丙 基 肾 上 腺 素 或 阿 托 品 。 (6)大 多 数 暴 发 性 心 肌 炎 患 者 度 过 急 性 期 后 可 痊 愈 。 发 生 心 动 过 缓 患 者 ， 急性 期 不 建 议 植 人 永 久 起 搏 器 。 需 观 察 2周 以 上 ， 全 身 病 情 稳 定 后 传 导 阻 滞 仍 未 恢 复 者 ， 再 考 虑 是 否 植 入 永 久 起 搏 器 。 急 性 期 发 生 室 性 心 动 过 速 、 室 颤动 的 患 者 ， 急 性 期 及 病 情 恢 复 后 也 均 不 建 议 植 入 植 入 式 心 律 复 律 除 颤 器(ICD) 治 疗 总 结 谢 谢