气道湿化 中国医学科学院北京天坛医院

气 道 湿 化中 国 医 学 科 学 院 北 京 天 坛 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院卒 中 单 元 重 症 监 护 气 道 湿 化 的 重 要 性 气 体 湿 化 不 足 可以 引 起 ： 破 坏 气 道 纤 毛 和粘 液 腺 假 复 层 柱 状 上 皮和 立 方 上 皮 的 破坏 和 扁 平 化 基 膜 破 坏 气 管 、 支 气 管 粘膜 细 胞 膜 和 细 胞质 变 性 气 道 湿 化 的 重 要 性 细 胞 脱 落 粘 膜 溃 疡 气 道 损 伤 后 反 应 性 充 血 最 终 导 致 粘 膜 纤 毛 清 除 功 能 受 损 ， 小 气 道 塌 陷 ，肺 不 张 。 损 伤 的 程 度 与 无 湿 化 气 体 通 气 时 间 成 正比 。 过 度 湿 化 湿 化 器 温 度 过 高 ， 可 以 引 起 气 道 粘 膜 温 度 过 高 或烧 伤 ， 导 致 肺 水 肿 和 气 道 狭 窄 。 如 果 吸 入 的 气 体 没 有 加 热 ， 但 呼 吸 道 给 予 大 量 水分 ， 会 由 于 需 要 蒸 发 消 耗 热 量 导 致 体 温 下 降 、 体液 负 荷 增 加 、 粘 膜 纤 毛 的 清 除 功 能 减 退 及 大 量 粘液 需 要 清 除 ， 超 过 粘 膜 纤 毛 的 清 除 能 力 。 机 体 可 以 耐 受 的 湿 化 程 度 机 体 可 以 耐 受 的 湿 化 程 度 很 难 确 定 。 健 康人 正 常 情 况 下 ， 等 温 饱 和 分 界 线 （ 即 吸 入气 体 达 到 37 和 100%饱 和 的 位 置 ） 刚 好 在气 管 隆 突 以 下 。 对 吸 氧 、 机 械 通 气 等 病 人而 言 ， 理 想 的 湿 化 是 在 同 样 的 位 置 重 新 建立 等 温 饱 和 分 界 线 。 维 持 正 常 粘 膜 纤 毛 功 能 可 能 需 要 绝 对 湿 度为 33 g/m3. 理 想 的 湿 化 器 特 点 吸 入 气 管 的 气 体 温 度 为 32-36 ， 含 水 量 含 水 量 33-43 g/ m3， （ 43 g/ m3即 37 时 湿 度 为 100%） 在 较 大 范 围 的 气 体 流 量 内 ， 气 体 的 湿 度 和 温 度 不 受 影 响 ，特 别 是 高 流 量 气 体 通 气 时 。 容 易 使 用 和 保 养 。 多 种 成 分 混 合 的 气 体 都 可 以 湿 化 。 自 主 呼 吸 和 控 制 通 气 都 可 以 使 用 。 具 有 自 身 安 全 机 制 和 报 警 装 置 ， 防 止 温 度 过 高 、 过 度 脱 水和 触 电 。 本 身 的 阻 力 、 顺 应 性 和 死 腔 不 会 对 自 主 呼 吸 造 成 负 面 影 响 。 吸 入 的 气 体 能 保 持 无 菌 。 人 工 气 道 人 工 气 道 必 须 充 分 湿 化 保 持 湿 润 ， 维 持 分泌 物 的 适 当 粘 度 ， 才 能 维 持 气 道 粘 液 -纤 毛系 统 正 常 的 生 理 功 能 和 防 御 机 能 ， 防 止 相关 并 发 症 的 发 生 。 人 工 气 道 干 冷 气 体 直 接 进 入 下 呼 吸 道 ， 可 损 伤 气 道 粘 膜 上皮 细 胞 ， 粘 膜 粘 液 分 泌 和 纤 毛 活 动 受 影 响 ， 气 道自 净 能 力 降 低 或 消 失 ； 影 响 咳 嗽 功 能 ； 气 道 失 水 增 多 （ 8001 000毫 升 /天 ） ， 分 泌 物 易变 粘 稠 而 形 成 痰 栓 阻 塞 气 道 ,影 响 通 气 功 能 ； 肺 泡 表 面 活 性 物 质 受 到 破 坏 ， 肺 顺 应 性 下 降 ， 引起 或 加 重 炎 症 、 缺 氧 ； 易 诱 发 支 气 管 痉 挛 ； 易 发 生 肺 部 感 染 等 。 湿 化 、 温 化 方 法 湿 化 、 温 化 方 法 加 热 蒸 汽 加 温 加 湿 (heated humidified water,HHW) 雾 化 加 湿 气 道 内 直 接 滴 注 加 湿 热 湿 交 换 器 (Heat and Moisture Exchanger, HME) 超 声 雾 化 人 工 鼻 加 热 蒸 汽 加 温 加 湿 将 无 菌 水 加 热 ， 产 生 水 蒸 汽 ， 与 吸 入 气体 进 行 混 合 ， 从 而 达 到 对 吸 入 气 体 进 行加 温 、 加 湿 的 目 的 。 现 代 呼 吸 机 上 多 装有 电 热 恒 温 蒸 汽 发 生 器 ， 其 湿 化 效 率 受到 吸 入 气 的 量 、 气 水 接 触 面 积 和 接 触 时间 、 水 温 等 因 素 的 影 响 。 加 热 蒸 汽 加 温 加 湿 吸 入 气 体 温 度 以 32 35 为 宜 。 因 此 加 热 器 内 的水 温 应 维 持 在 60 左 右 ， 必 要 时 可 提 高 室 温 或 在呼 吸 机 的 进 气 管 道 内 放 置 加 热 导 丝 。 加 热 蒸 汽 加 温 、 加 湿 时 提 高 吸 入 气 体 温 度 可 加 强湿 化 ， 但 吸 入 气 体 温 度 不 应 超 过 40 ， 否 则 影 响纤 毛 活 动 ， 出 现 体 温 升 高 、 出 汗 ， 严 重 者 出 现 呼吸 道 烧 伤 。 若 吸 入 气 体 温 度 过 低 ， 则 失 去 湿 化 、 温 化 效 果 。 雾 化 加 湿 利 用 射 流 原 理 将 水 滴 撞 击 成 微 小 颗 粒 ，悬 浮 在 吸 入 气 流 中 一 起 进 入 气 道 而 达湿 化 气 道 的 目 的 。 与 加 热 蒸 汽 湿 化 相 比 ， 雾 化 产 生 的 雾滴 不 同 于 蒸 汽 ， 水 蒸 汽 受 到 温 度 的 限制 ， 而 雾 滴 则 与 温 度 无 关 ， 颗 粒 越 多 ，密 度 越 大 。 气 体 中 的 含 水 量 越 多 ， 湿 化 效 率 越 高 。 相 同 种 类 的 雾 化 器 ， 雾 化 气 流 速 度 越高 ， 微 粒 直 径 越 小 。 210 m直 径 的 雾 滴 沉 积 在 较 小 气 道内 ， 产 生 较 强 的 湿 化 作 用 。 雾 化 加 湿 由 于 雾 化 器 以 压 缩 气 体 为 动 力 ， 喷 出 的 气 体 由 于减 压 和 蒸 发 效 应 ， 其 温 度 明 显 降 低 ， 起 不 到 气 道加 温 的 作 用 。 使 用 呼 吸 机 雾 化 时 雾 化 气 流 来 源 于 潮 气 量 以 外 的部 分 ， 雾 化 时 实 际 供 给 病 人 的 潮 气 量 大 于 所 调 潮气 量 ， 长 时 间 应 用 可 出 现 过 度 通 气 。 现 今 临 床 上 开 始 使 用 一 种 加 热 蒸 汽 湿 化 与 雾 化 湿化 两 用 的 湿 化 装 置 ， 可 根 据 需 要 自 由 切 换 ， 临 床应 用 效 果 较 好 。 气 道 内 直 接 滴 注 加 湿 通 过 直 接 向 气 道 内 持 续 或 间 断 滴 入 湿 化 液 进行 气 道 湿 化 ， 滴 入 量 根 据 病 人 情 况 确 定 ， 一般 每 日 不 少 于 200250 ml。 持 续 滴 注 可 用 输 液 器 ， 一 般 为 46滴 /分 钟 。 输 液 泵 持 续 气 道 内 滴 入 湿 化 液 气 道 湿 化 良 好 ,未 出 现 湿 化 不 良 及 湿 化 过 度 。 此 方 法 易 于 控制 湿 化 液 量 ， 湿 化 速 度 均 恒 ， 对 病 人 的 刺 激性 小 ， 操 作 简 单 气 道 内 直 接 滴 注 加 湿 间 断 滴 入 为 每 隔 3060分 钟 向 气 道 内 滴 入23 ml湿 化 液 ， 若 一 次 滴 入 太 多 ， 易 引 起病 人 呛 咳 和 影 响 呼 吸 机 治 疗 。 王 和 阙 报 道 了 人 工 气 道 洗 涤 排 痰 法 与 常 规人 工 气 道 湿 化 法 的 对 比 研 究 ， 结 果 显 示 两种 方 法 排 痰 效 果 有 显 著 性 差 异 ， 洗 涤 法 明显 优 于 湿 化 法 。 提 出 洗 涤 法 能 有 效 稀 释 痰液 ,利 于 分 泌 物 排 出 ,防 止 气 道 阻 塞 ,对 控 制感 染 及 改 善 通 气 有 重 要 意 义 。 热 湿 交 换 器 （ HME） 通 过 呼 出 气 体 中 的 热 量 和 水 份 ， 对吸 入 气 体 进 行 加 热 和 加 湿 ， 因 此 在一 定 程 度 上 能 对 吸 入 气 体 进 行 加 温和 湿 化 ， 减 少 呼 吸 道 失 水 。 但 它 不 额 外 提 供 热 量 和 水 份 ， 并 且不 同 的 HME对 呼 吸 道 的 保 水 程 度 不同 但 若 HME能 保 持 吸 入 气 体 温 度 在34 ， 则 可 与 加 热 蒸 汽 温 化 、 湿 化一 样 应 用 于 长 期 机 械 通 气 的 病 人 。 加 热 蒸 汽 湿 化 在 维 持 或 促 进 病 人 咳痰 方 面 优 于 HME。 超 声 雾 化 利 用 超 声 发 生 器 产 生 的 超 声 波 把水 滴 击 散 为 雾 滴 ， 与 吸 入 气 体 一起 进 入 气 道 而 发 挥 湿 化 作 用 。 具 有 雾 滴 均 匀 、 无 噪 声 、 可 调 节雾 量 等 特 点 。 行 超 声 雾 化 吸 入 的 同 时 吸 氧 3-5L/min,雾 化 喷 嘴 与 气 管 切 口 距 离6-8cm,超 声 雾 化 时 间 为 15-20min，效 果 最 为 理 想 。 与 加 热 湿 化 相 比 ， 超 声 雾 化 具 有不 受 温 度 影 响 、 雾 滴 均 匀 、 无 噪声 等 特 点 ， 但 不 提 供 热 量 ， 对 吸入 气 体 的 温 化 效 果 差 气 泡 式 湿 化 器 是 临 床 上 常 用 的 湿 化 装 置 ， 氧 气 通 过 筛 孔后 形 成 小 气 泡 ， 可 增 加 氧 气 和 水 的 接 触 面积 ， 筛 孔 越 多 ， 接 触 面 积 越 大 ， 湿 化 效 果越 好 。 Klein等 发 现 ， 当 气 流 量 为 2.5升 /分 钟 时 ，湿 化 后 的 气 体 的 体 湿 度 为 38%48%， 当 气 流量 增 至 10升 /分 钟 时 ， 体 湿 度 为 26%34%，说 明 气 流 量 越 大 ， 氧 气 与 水 接 触 时 间 越 短 ，湿 化 效 果 越 差 。 吸 湿 性 冷 凝 湿 化 器 -“ 人 工 鼻 ” 其 中 的 氯 化 锂 海 绵 具 有 结 合 化 学 水 和 储热 作 用 ， 呼 出 气 中 的 水 份 及 热 可 部 分 进行 循 环 吸 入 ， 从 而 减 少 呼 吸 道 失 水 及 对吸 入 气 体 进 行 适 当 加 温 。 Vitacca M等 研 究 报 道 ， 建 立 人 工 气 道的 病 人 ， 使 用 人 工 鼻 可 改 善 气 道 粘 液 性状 和 颜 色 ， 防 止 细 菌 进 入 气 道 ， 对 吸 入气 体 进 行 加 热 等 。 人 工 鼻 具 有 细 菌 滤 过 和 保 水 、 保 热 等 优点 但 由 于 不 额 外 提 供 热 和 水 份 ， 对 脱 水 、呼 吸 道 分 泌 物 粘 稠 病 人 来 说 不 是 理 想 的湿 化 装 置 ， 同 时 气 道 高 阻 力 病 人 也 不 宜使 用 。 湿 化 液 选 择 湿 化 液 选 择 无 菌 注 射 用 水 生 理 盐 水 0.45%氯 化 钠 溶 液 5%氯 化 钠 溶 液 -糜 蛋 白 酶 稀 释 液 联 合 使 用 无 菌 注 射 用 水 系 低 渗 液 体 通 过 湿 化 吸 入 ， 为 气 管 粘 膜 补 充 水 份 ， 保 持 粘 膜 -纤 毛 系 统 的 正 常 功 能 主 要 用 于 气 道 分 泌 物 粘 稠 、 气 道 失 水 多 及 高 热 、脱 水 病 人 。 Conway JH等 报 道 注 射 用 水 配 合 胸 部 物 理 疗 法 与 单纯 胸 部 物 理 疗 法 相 比 ， 可 显 著 增 加 排 痰 量 。 注 射 用 水 对 气 道 的 刺 激 较 大 ， 若 用 量 过 多 ， 可 造成 气 管 粘 膜 细 胞 水 肿 ， 增 加 气 道 阻 力 。 生 理 盐 水 系 等 渗 液 体 对 气 道 刺 激 较 小 主 要 用 于 维 持 气 道 粘 膜 -纤 毛 正 常 功 能 失 水 后 发 生 浓 缩 ， 对 气 道 的 刺 激 性 增 强 。 0.45%氯 化 钠 溶 液 再 浓 缩 后 浓 度 接 近 生 理 盐 水 对 气 道 的 刺 激 性 比 生 理 盐 水 小 。 5%氯 化 钠 溶 液 系 高 渗 液 体 对 气 道 的 刺 激 性 较 大 可 从 粘 膜 细 胞 内 吸 收 水 份 ， 从 而 稀 释 痰 液 ， 并 使 之 易 于 咳 出 主 要 用 于 排 痰 。 -糜 蛋 白 酶 稀 释 液 通 过 溶 解 痰 液 中 的 粘 蛋 白 而 溶 解 痰 液 主 要 用 于 痰 栓 、 痰 液 粘 稠 不 易 吸 引 或 自 行咳 出 病 人 但 有 人 提 出 -糜 蛋 白 酶 可 损 伤 气 管 粘 膜 联 合 使 用 可 根 据 病 人 病 情 的 需 要 联 合 运 用 多 种 湿 化 液 。 陈 汝 纯 等 报 道 了 以 自 制 痰 稀 释 液 (灭 菌 生 理 盐 水50ml+ -糜 蛋 白 酶 4000u+庆 大 霉 素 8万 u+地 塞 米 松5mg)气 管 内 滴 入 ， 每 次 3-5ml、 每 2-3小 时 一 次 ，以 保 持 气 道 湿 化 ， 经 30例 重 型 颅 脑 损 伤 合 并 呼 吸衰 竭 经 鼻 腔 气 管 插 管 病 人 的 临 床 应 用 效 果 观 察 ，并 与 同 期 以 灭 菌 生 理 盐 水 作 气 道 湿 化 的 30例 病 人对 照 分 析 。 结 果 表 明 痰 稀 释 液 对 保 持 气 道 湿 化 促使 痰 稀 释 排 出 ， 保 持 气 道 通 畅 预 防 继 发 性 肺 部 感染 ， 总 有 效 率 为 93.3%， 明 显 优 于 对 照 组 (P0.01) 湿 化 量 正 常 人 每 天 从 呼 吸 道 丢 失 的 水 份 约300500ml， 建 立 人 工 气 道 后 ， 每 天 丢 失 量剧 增 成 人 以 每 天 200ml为 最 低 量 ， 确 切 量 应 视 临床 情 况 而 定 。 对 于 机 械 通 气 早 期 而 言 ， 宜 增 加 湿 化 量 。 美 国 国 家 标 准 湿 化 量 为 30mg/L。 湿 化 效 果 湿 化 效 果 湿 化 满 意 湿 化 过 度 湿 化 不 足 湿 化 满 意 痰 液 稀 薄 ， 能 顺 利 吸 引 出 或 咳 出 导 管 内 无 痰 栓 听 诊 气 管 内 无 干 鸣 音 或 大 量 痰 鸣 音 呼 吸 通 畅 ， 病 人 安 静 。 湿 化 过 度 痰 液 过 度 稀 薄 ， 需 不 断 吸 引 听 诊 气 道 内 痰 鸣 音 多 病 人 频 繁 咳 嗽 ， 烦 躁 不 安 ， 人 机 对 抗 可 出 现 缺 氧 性 紫 绀 、 脉 搏 氧 饱 和 度 下 降 及心 率 、 血 压 等 改 变 。 湿 化 不 足 痰 液 粘 稠 ， 不 易 吸 引 出 或 咳 出 听 诊 气 道 内 有 干 鸣 音 导 管 内 可 形 成 痰 痂 病 人 可 出 现 突 然 的 吸 气 性 呼 吸 困 难 、 烦 躁 、紫 绀 及 脉 搏 氧 饱 和 度 下 降 等 。 痰 液 的 判 断 标 准 度 （ 稀 痰 ） ： 痰 如 米 汤 或 白 色 泡 沫 样 ， 吸 痰 后 ，玻 璃 接 头 内 壁 上 无 痰 液 滞 留 度 （ 中 度 粘 痰 ） ： 痰 较 度 粘 稠 ， 吸 痰 后 有 少量 痰 液 在 玻 璃 接 头 内 壁 滞 留 ， 但 易 被 水 冲 洗 干 净 度 （ 重 度 粘 痰 ） ： 痰 粘 稠 ， 常 呈 黄 色 ， 吸 痰 管常 因 负 压 过 大 而 塌 陷 ， 玻 璃 接 头 内 壁 上 滞 留 大 量痰 液 ， 且 不 易 用 水 冲 净 二 度 和 三 度 的 痰 液 打 水 吸 痰 （ 无 菌 生 理 盐 水 每 次5ml) 总 结 人 工 气 道 的 湿 化 对 于 维 持 呼 吸 道 的 正 常 功能 和 防 止 各 种 相 关 并 发 症 的 发 生 尤 为 重 要 。 目 前 临 床 上 使 用 的 湿 化 方 法 多 种 多 样 ， 各种 方 法 都 有 一 定 的 优 点 和 缺 点 ， 但 比 较 而言 ， 加 热 湿 化 方 法 是 一 种 国 内 外 公 认 的 效果 确 切 的 方 法 。 听 诊 器 1819年 木 质 听 诊 器 听 诊 器 这 是 3M Littmann Electronic Stethoscope Model 4000 ， 要 500美 金 啊 ！听 诊 的 声 音 频 率 20-1000Hz， 可 扩 大 18倍 ，听 诊 器 之 间 可 利 用 红外 线 互 相 传 输 记 录 ，适 合 心 血 管 医 师 听 诊 器 这 是 3M Littmann Electronic Stethoscope Model 4000的 胸 件 ， 液 晶 显示 心 率 ， 可 调 声 音 大小 ， 可 录 音 ， 可 以 以1/2速 度 回 放 听 诊 器 这 是 Welch Allyn Meditron 电 子 听 诊 器 ，同 样 价 格 不 菲 ！ ！ ！ 它 能消 除 杂 音 ， 放 大 级 数 可 调 ，其 软 件 能 通 过 图 表 、 曲 线分 析 声 音 ！ ！ 听 诊 器 Welch AllynTycos Harvey Elite听 诊 器 ，这 是 其 独 特 的 Harvey DLX三 头 听 诊 器 ！ 听 诊 器 手 提 式 听 诊 器 ， 直 接连 接 PC， 通 过 图 形 对声 音 进 行 比 较 ， 方 便对 疑 难 呼 吸 音 和 心 音进 行 对 比 ，