小学生学情及生活环境状况调查表(一) (2)

小学生学情及生活环境状况调查表（一）学生姓名： 就读班级： 家长姓名： 联系电话： 为全面了解学生学习及生活状况，调研学业成绩与行为习惯生活环境之间联系，以利于调整教育教学方法，促进孩子健康成长，请家长根据实际情况对所列选项，以“”如实进行选择：1、与孩子长期生活在一起的是父母 爷奶或姥爷、姥姥 其他亲属 他人托管2、孩子日常饮食起居有家长监管 有时能监管 孩子自理3、对孩子的体格要求多磨练 多保护 顺其自然4、对孩子道德品行要求品行要端正 看情况而定 老实吃亏5、对孩子学业成绩要求优秀 看孩子能力 无所谓6、对孩子学习辅导能辅导 不能全面辅导 不能辅导7、从孩子言谈中了解对学校、老师及学习感兴趣 对老师或学校不满意 不想上学，苦恼8、孩子完成学习任务情况自觉完成 督促之下完成 经常不完成9、孩子课外学习渠道看书 看电视 参加许多实践活动 其他活动10、家长每年为孩子买课外读物10本以上 5-9本 1-4本 不买11、家长每年带孩子外出游玩1-2次 偶尔 从不12、家中来了客人孩子有礼貌地打招呼 家长提醒打招呼 无视旁人存在13、孩子每天早上洗脸、梳头 孩子自已主动完成 家长督促完成 家长代劳14、学生书包整理孩子自己主动完成 家长督促孩子 家长代劳15、学生每天早上起床孩子自己准时起床 家长督促16、帮家长做一些力所能及的家务劳动偶尔做一些 家长督促时做一些 从来不做17、学生放学后到家及时 偶尔不准时 经常不准时18、家长与孩子一起谈到关于交通和人生安全的话题经常 偶尔 不谈19、家庭议论时政谈正面 客观谈正反面事件 只谈负面现象20、对孩子参加辅导班意见不乐意 根据实际需要 反对21、家长对孩子购买教学辅助材料 不乐意 根据实际需要 反对22、家长对学校或老师的要求和建议23、家长对孩子品行、学业成绩及生活能力的分析2012年12月7日