小儿气管内取异物麻醉研究

小儿气管内取异物麻醉研究【关键词】小儿气管内异物小儿气管内异物是常见急诊疾病，多数病情凶险。气管内取异物的麻醉比较棘手，目前报道大多采用氯胺酮复合-羟基丁酸钠或咪唑安定复合氯胺酮，但在术中极易引起患者屏气，产生低氧血症，甚至心跳停止而终止手术和术后舌根后坠、苏醒时间长等并发症。目前仍有医院采用肌注复方冬眠灵无麻醉下取异物，虽然不存在麻醉风险，但增加了手术的难度也给患儿心身方面产生严重创伤。丙泊酚麻醉诱导迅速，作用时间短，苏醒快而完全。作者对气管取异物采用单纯丙泊酚静脉麻醉、与氯胺酮复合羟基丁酸钠静脉麻醉方法，在安全性可行性方面进行了观察，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料2003年3月至2007年10月，本院气管异物患儿60例，男41例，女19例；年龄6个月至3岁。右支管33例，左总支气管17例，分支气管7例，总气管3例。异物3个月以上3例，下级医院反复取过2例；合并肺炎4例，严重缺氧2例，需不断拍打背部及变动体位。随机分成两组，每组30例。P组：年龄(21.038.5)个月；体重(15.173.5)kg。K组：年龄(21.878.9)个月；体重(15.885.21)kg。组间差异无显著性。1.2麻醉方法所有患儿术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg。K组入手术室后即加压面罩给氧，肌注氯胺酮6mg/kg，开放下肢静脉，静脉推注地塞米松2mg，然后均缓慢静注羟基丁酸钠80100mg/kg，予面罩吸氧510min后，开始插气管镜行取异物术,置镜后视情况按追加氯胺酮12mg/kg，直至手术结束。P组静脉开放后，静脉推注地塞米松2mg，面罩加压给氧；外科医师准备好后，开始静脉缓慢推注丙泊酚23mg/kg，等患儿呼吸明显减弱后，面罩加压控制呼吸，过度通气12min后开始插气管镜行取异物术，同时通过气管镜侧孔接T管呼吸囊吸入纯氧46L/mim，必要时辅助呼吸。若患儿有轻微扭动即推注丙泊酚0.51mg/kg，直至手术结束。1.3监测指标所有患儿均采用惠普监护仪监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录插气管镜时有无呛咳、屏气、气管痉挛、舌后坠及清醒时间。1.4统计学处理计量资料以均数标准差(xs)表示，计数资料用2检验，计量资料用t检验。2结果两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比见表1。其中K组2例因术中严重屏气缺氧而暂时放弃取异物术。表1两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比3讨论气管异物取出术系保留呼吸全麻下的短时间手术，但要求术中下颌松弛，麻醉平稳，无挣扎，能够维持足够的肺泡气体交换，尽量减少术中屏气、呛咳，术后则应尽快苏醒，以恢复气道的保护性反射。通过研究发现，P组心率、血氧饱和度、置镜时屏气、舌后坠、及术毕苏醒时间与K组比差异有统计学意义,且K组有2例由于术中严重屏气而暂时放弃取异物术。单纯丙泊酚这种麻醉方式，比-羟基丁酸钠+氯胺酮更为优越。氯胺酮麻醉虽镇痛完全，并可扩张支气管，达到一定麻醉深度，可缓解支气管痉挛，但单用氯胺酮是非常危险的。因氯胺酮麻醉时肌张力增高，咽喉部敏感性增强，不仅难以抑制咽喉部的反射，甚至使之更活跃，置入支气管镜时易发生呛咳、屏气，严重者发生紫绀。此外，氯胺酮对心肌有抑制作用，又间接兴奋交感神经，增加外周血管阻力和心肌耗氧，由于患儿术前已存在慢性缺氧，因此，可增加发生心跳骤停的危险。-羟基丁酸钠具有抑制咽喉、气管的反射，使下颌肌肉松弛，防止置入支气管镜时发生呛咳，对呼吸系统影响小，增加心肌对缺氧的耐受力等药理作用，因此，常伍用-羟基丁酸钠等以减少单用氯胺酮麻醉时的并发症。但-羟基丁酸钠不能使咽喉反射和气管反射消失，由于硬质支气管镜对喉头、气管粘膜的刺激很大，也很容易引起呛咳、屏气、气道痉挛等并发症的发生，导致缺氧。异丙酚具有起效迅速，经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，对咽喉粘膜及粘膜下组织感受器有较强的抑制作用,能抑制咽喉反射，可以减轻咽喉部手术操作时的不良反应，使声带处于外展部位，。本资料也显示K组气道易激惹，置镜时屏气比P组高，差异有统计学意义。术中、苏醒后屏气及呛咳发生率也比P组高，SpO2比P组低，也提示K组气道易激惹。术中心率变化，也显示P组比K组更能有效抑制手术刺激引起的心脏应激，差异有统计学意义。氯胺酮+-羟基丁酸钠麻醉还可导致清醒慢，常需12h才苏醒，增加了管理工作量，且易舌后坠，口腔分泌物增多，咽喉反射不能及时恢复等缺点。舌后坠、分泌物增多加上咽喉反射不能及时恢复，如管理不当可致上呼吸道梗阻，而增加窒息的危险。丙泊酚作用持续时间短，苏醒迅速而完全,其保护性反射在停药后可很快恢复。本资料显示舌后坠K组比P组高，P组苏醒比K组迅速完全，对于术后安全性P组为好。因此，用于小儿气管异物取出术的麻醉,以P组麻醉方法对呼吸干扰小，并发症发生率低，术后清醒快，不失为一种安全的麻醉方法。【参考文献】1徐坚，连庆泉小儿气管异物取出170例麻醉体会.浙江临床医学，2000，2（6）：404.3齐晓明，何朝政小儿支气管镜下异物取出术并发症分析临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（3）：135136.4FairfieldJE,DritsasA,BealeRJ.Haemondynamiceffectsofpropofol:inductionwith2.5mg/kg.BrJAnaesth,1991,67:618620.5谢荣，尹大光，刘秀文，等麻醉学第3版北京：科学出版社，1996.79