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附件十四委委托托银银行行代代发发手手工工报报销销医医疗疗费费用用与与退退费费申申请请表表单位名称社保登记证编码姓名公民身份号码性别户口所在街道名称联系电话居住地地址邮政编码支支付付对对象象 选选择择了了具具体体的的“缴缴费费对对象象”后后,请请在在相相应应的的栏栏目目内内填填写写相相关关内内容容支支付付参参保保人人 返还报销医药费的银行选择以下其中一家,请在中打“”,并如实填写银行卡号(帐号)1.北京银行京卡(借记卡)银行卡号:2.北京邮政储蓄银行邮政储蓄存折 邮政储蓄帐号:3.交通银行北京分行太平洋卡(借记卡)银行卡号:4.以现金形式给付 (仅限于街道社保所采取现金形式缴费的人员)支支付付参参保保人人亲亲属属参保人亲属姓名参保人亲属性别与参保人关系参保人亲属公民身份证号码参保人亲属联系电话 返还报销医药费或退还已缴费用的银行选择以下其中一家,请在中打“”,并如实填写银行卡号(帐号)1.北京银行京卡(借记卡)银行卡号:2.北京邮政储蓄银行邮政储蓄存折 邮政储蓄帐号:3.交通银行北京分行太平洋卡(借记卡)银行卡号:4.以现金形式给付 (仅限于街道社保所采取现金形式缴费的人员)备注:“与参保人关系”一栏请选择以下其中一项:夫妻、父子、母子、祖孙、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他 参参 保保 人人 签签 字字 :社社 保保 经经 办办 机机 构构 经经 办办 人人(签签字字):):参参 保保 人人 亲亲 属属 签签 字字 :年年 月月 日日
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