学生健康情况调查表[共3页]

学学生生体体质质健健康康情情况况调调查查表表尊敬的学生家长:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！学校：西城镇中心学校填表日期：2015年9月1日学生姓名性别出生年月年级监护人父亲姓名联系电话现住址母亲姓名联系电话现住址现看护人姓名联系电话现住址学学生生是是否否患患有有以以下下疾疾病病家家族族遗遗传传史史 是 否 如：癫痫；高、低血压等。请详细叙述既既往往外外伤伤史史 是 否 如：受到钝器击伤或碰伤。请详细叙述部位既既往往手手术术史史 是 否 如：身体器官摘除或修复等。请详细叙述手术名称时间过过敏敏史史 是 否 如：食物、药物、环境等。请详细叙述是是否否身身体体残残疾疾（缺缺陷陷）是 否 如：肢体、自闭、多动症等。请详细叙述特征是是否否患患有有传传染染病病史史 是 否 如：甲、乙、丙肝炎等；水痘等37种。请详细叙述种类是否患有心脏病是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否患有肺病是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否患有严重贫血病是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否有脑血管疾病是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否有过骨折是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否患有软骨病是否 患病时间与病情是否治愈是 否是否有过眩晕症是否 患病时间与病情是否治愈是 否以以下下器器官官现现在在是是否否健健康康心脏是 否肝脏是 否胆囊是否脾脏是 否肺部是 否胃是 否食道是否肠道是 否根据学生身体健康情况请家长填写：A、可参加体育课、课外及户外活动。B不o能参oo加体育 B、不能参加体育课、课外及户外活动。备注：注：1、学生需紧急送医时，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校送到医院。2、联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。3、备注注明曾经在哪所医院住过院，是何病；因患病不适合参加体育运动及户外运动的学生要附上有关医院的诊断。4、学校将对家长所填写信息予以保密，请家长放心。但须家长交给班主任，班主任直接交给校长，校长一人保管。5、此表不能有任何涂改。必须黑色碳素笔填写。对于“是、否”可以用“”填写。以以上上学学生生信信息息均均属属实实，确确认认为为家家长长本本人人如如实实填填写写。家家长长签签字字：学生签字：班主任签字：西城镇中心学校2015年9月1日