触电伤害造成人身伤害案例违章操作造成人身伤害

触电伤害触电伤害造成人身伤害案例违章操作造成人身伤害1、开关运行维修泵 班长合闸险伤人某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。【案例简述】某年 2 月 27 日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因 380V 手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4 名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。【案例评析】1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。【事故图片及示意图】2、严重违章验电，短路灼伤二人2 名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。【案例简述】某年 5 月 28 日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量 380V 电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。【案例评析】1.监护人严重违章直接操作；2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电；3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。3、领导违章作业，员工触电死亡某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。【案例简述】某年 1 月 30 日下午，某厂进行 110kV 4 母线清扫、115 开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫 115-4 刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的 114-4 刀闸处，同时摘掉114-4 刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。【案例评析】1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围；2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票；3.电气主任擅自摘除安全警示牌；4.检修工未核对刀闸的编号。4、救火不救人，一死一伤教训深某厂 2 名检修人员在变压器测温时，一人不慎触电，同伴救火不救人，也不慎触电，造成一死一伤。【案例简述】某厂励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在 C 相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电。10 月 18 日上午，电气班长张某带检修工李某进行励磁变压器测温作业。测温过程中，张某右手碰触到励磁变测温线插头，触电倒下。李某立即将张某拉到过道，但发现励磁变温控器二次线有火苗，一边打电话通知运行人员有人触电，一边迈进励磁变柜内扑打火苗，也触电倒下。运行人员接到通知后，到现场发现有人触电，立即组织抢救。张某经抢救无效死亡。【案例评析】1.励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在 C 相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电；2.李某只是将触电的张某拖离现场，没有立即组织施救；而且在未做好防范措施的情况下，冒险灭火发生第二次触电。【事故图片及示意图】5、交叉作业盲目合闸 电机短路险伤人某厂工业水泵检修现场，运行人员盲目送电试运，造成电缆头短路，幸无人员伤亡。【案例简述】某厂热机检修人员办理工作票检修水泵，电气检修人员办理工作票检修水泵电动机。2 月 1 日上午，水泵检修工作结束后，热机检修人员要求运行人员送电试运水泵，运行人员查看工作票登记薄及其记录，未发现水泵电机有检修工作且未结束，也未到现场核查是否有其他工作及设备是否具备送电条件，便合闸送电，导致电机短路放炮，幸未伤人。【案例评析】1.运行人员严重违章，未到现场核查是否有其他工作及设备是否具备送电条件，盲目送电。2.运行人员查看工作票登记薄及其记录不认真，未发现水泵电机有检修工作且未结束。6、电气误操作，一人死亡一人重伤2011 年 5 月 1 日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1 机 6KV61C段母线由备用电源进线开关 61C02 供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。【案例简述】5 月 1 日白班，根据#1 机组 B 级检修工作安排，运行准备将#1机组 6KV61C 段母线由运行转冷备用，以便于第二天 61C 母线停电清扫。从上午 9:00 开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了 61C 段母线上所有负载转移。16:00 运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成 6KV61C 段母线由运行转冷备用操作，并特别交代 61C 段母线转检修操作由 5 月 2 日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员 B 李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于 19:05 开始进行操作。19:07 操作人员通知集控室值班员在远方拉开 61C 段备用电源 61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将 61C02 开关拉至试验位置，取下二次插头，61C 母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第 16 项操作内容进行“在#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。19:26 集控室监盘人员发现#02 启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1 机 6KV 开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV 开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在 6KV 开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至 6KV 开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打 120 报警电话，并汇报相关领导。20:10，120 救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于 5 月 1 日 22:10 转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于 5 月 2 日22:20 经抢救无效死亡。【案例评析】事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：1.直接原因：（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。根据“#1 机 6KV61C 段母线由备用电源进线开关 61C02 供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线一组”的内容。运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1 机 6KV61C段备用电源 PT 无电”操作项，跳项进行“在#1 机 6KV61C 段备用电源 PT 上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1 机组 6KV61C 段备用电源 PT 未进行验电即挂设接地线，造成了 6KV61C 段母线备用电源侧短路。（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除 61C 段备用电源 PT 柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。2.间接原因：（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。（3）操作组织不力。此次 6KV 母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。（4）操作人员安排不合理。操作人李俊杰为 08 年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为 07 年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。4.生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。5.未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。6.运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似 6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。7.“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。8.人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。9.人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂 34 年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。10.危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。7、电气误操作，造成人身轻伤【案例简述】7 月 19 日，XX 供电局 X 变电所按计划进行“10kV 红五路#08 开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40 分开关检修工作结束，检修工作负责人马要求运行人员进行验收，11：43 分该站值班长马对#08 开关进行验收，同时要求对负荷侧 082 刀闸操作卡涩（停电操作时，临时发现的缺陷）进行处理，马拿程序锁钥匙插进#08 开关柜门，然后拔出钥匙插入 082 刀闸进行试合，马低头观察柜下方的 082 刀闸合闸情况，确认后马合 082 刀闸时，母线侧 081 刀闸自动合闸（因#08 开关与 081 刀闸有一组#9 地线）造成带地线合闸，并引发 10kV II 段母线故障，2 号主变 10kV 闭锁过流保护动作跳开，#12、#82 开关，由于#08 开关临近 10kV 分段#07开关，短路弧光又引发 10kVI 段母线故障，#1 号主变 10kV 闭锁过流保护动作跳开低压侧#13 开关，从而造成 10kVI 母、II 母停电事故。081 刀闸弧光短路时造成在#08 开关柜下方观察 082 刀闸合闸情况的检修负责人马颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积 8。同时造成保护工作人员王轻微灼伤。【案例评析】1081 刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且 081 刀闸与 082 刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合 082 刀闸时，机械联动合上 081 刀闸，造成带地线合闸。2运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。3习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装不符合要求。8、无票处理电除尘器故障，检修人员触电死亡【案例简述】1999 年 4 月 2 日 8 时 35 分，XX 电厂发生、一起检修人员违章作业的触电死亡事故。当日 8 时 20 分一名进行正常检查的配电检修工发现5 炉 1 号除尘器，1 室一电场下部阴极振打器没有振打撞击声，让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续，以便判断是否存在故障，当时，检修除尘班班长、技术员尹某（死者）等人正在电除尘控制室，尹某在没有和其他人打招呼的情况下，自己来到了 1 号除尘器室 1 室一电场下部阴极探打器处，尹某擅自打开了 1 室一电场阴极振打器保温箱的检修孔，当伸手用石笔在振打轴上划线，阴极振打油所带 46kV 高压直流电对其放电，经抢救无效死亡。【案例评析】直接原因是严重违章作业，“直接在转动和带电设备上进行工作”，“无票作业”不与运行人员联系，擅动运行设备。9、刷相色漆未停电，检修人员把命丢【案例简述】2007 年 5 月 17 日，桓仁发电厂回龙电站进行 41B 厂用变压器检修（型号 SCZB9-800/10.5，顺德特种变压器厂），工作内容为变压器预防性试验，并刷相色漆，计划时间 2007 年 5 月 17 日 8 时至 16 时。9 时 07 分，检修工王（男，52 岁）拆完高压引线，上到 41B 变压器保护器构架上刷相色漆。由于安全距离不够，导致 401 刀闸静触头（10.5KV）对其放电，将王电伤，经抢救无效死亡。电弧将检修工李（男，36 岁）、张、王灼伤，急送医院治疗。其中李烧伤严重，构成重伤。具体原因正在调查中。【案例警示】1.安全措施不到位。临时增加了刷相色漆的任务却没有增加安全措施内容。既没有按电业安全工作规程 的规定将母线停电，也没有采取加装临时绝缘隔板的措施。临时增加工作地点在接地线保护范围之外。2.安全监督不到位，工作负责人没有尽到监护人职责。3.执行工作票不严格。危险点分析不具体、控制措施不明确。工作前，工作许可人和工作负责人未共同到现场检查安全措施的落实情况。工作中，擅自扩大工作任务和工作范围。4.安全管理存在严重漏洞。工作布置不明确，临时增加工作任务而未采取任何预防性措施；作业指导书形同虚设，不清楚具体内容；自我防护意识差，工作中没有穿绝缘鞋。5.安全生产责任制不落实。厂安监部门长时间没有正式负责人主持工作，安全监督体系运转不正常，安全监管不到位。6.工作人员安全意识淡薄。工作人员对增加的超出安全措施的保护范围之外的刷相色漆工作，没有提出异议和要求增加安全措施，而是冒险蛮干。10、试验后未拆除短接线，造成开关短路人身伤亡事故【案例简述】2012 年 3 月 28 日，某电厂设备部安排某检修公司项目部（负责该电厂日常检修及维护工作）对#1 炉 D、E、F 磨煤机 6kV 真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由某检修公司本部派出。3 月 28 日 17 时 20 分，根据工作程序，运行一值办理#1 炉 D、E、F 磨煤机 6kV 开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1 炉磨煤机 D、磨煤机 E、磨煤机 F断口耐压试验；工作负责人：颜某（某检修公司）；工作联系人：王某（电厂）；开关试验工作人员：许某、韩某、李某（某检修公司）。18 时 18 分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。18 时 18 分开始，颜某、李某（某检修公司）先将#1 炉 D、F 磨煤机开关（中置式 FC 开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩某作为试验负责人，许某负责试验操作。高压试验前，许某先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许某拆除装设的专用短接线，韩某检查和确认试验接线拆除后，颜某、李某将#1 炉 D、F 磨煤机 FC 开关由小车推至仓内试验位置。在完成#1 炉 D、F 磨煤机 FC 开关试验工作后，颜某、李某将#1 炉磨煤机 E 开关 61A20 由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许某将 61A20 开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许某仅拆除了 61A20 开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在 61A20 开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩某也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜某、李某将带短路线的 61A20 开关推至仓内试验位置。工作联系人王某在试验结束后未到现场对试验工作和设备进行现场验收，仅通过电话确认工作结束。18 时 50 分，现场工作结束，检修人员将#1 炉 D、E、F 磨煤机三台 6KV 开关恢复到试验前原位置（仓内试验位置）。18 点 58 分，工作许可人胡某到现场查看，确认开关已恢复到工作前状态，即办理电气检修工作票终结手续，并盖“已终结”印章。19 时 20 分，值长庞某下令拉开#1 磨煤机 E 开关 61A20 接地闸刀61A204。20 点 30 分，胡某监护、李某操作，拉开地刀。61A20 开关由检修状态恢复到冷备用状态，运行人员并盖“已复役”印章。3 月 31 日，运行四值值长颜某安排副值班员于某、季某进行#1 炉磨煤机 E 开关 61A20 由冷备用转热备用的操作任务。电气巡检季某填写电气操作票（编号 YXDQ201203171，操作任务：#1 炉磨煤机 E 开关61A20 由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某），经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23 时 10 分值长颜某审核无误后签发操作票，监护人于某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，2011 届新员工刘某（电气专业毕业，学习人员）跟随于某和季某进行现场学习。23 时 23 分集控室听到有较大异常声响，DCS 发“6kV 61A 段失电”报警，6kV 61A 段负载跳闸，#1 机组 RB 动作。因磨煤机 A、C跳闸，一次风机 A 跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1 机 6kV 开关室内有浓烟，值长立即派人至开关室就地检查，发现#1 机 6kV 开关室内有烟冒出，于某、刘某已从开关室跑出来，即安排人员带正压式呼吸器进入开关室将季某救出。三人均不同程度灼伤。运行立即拨打 120 并汇报相关领导。三名受伤人员即由厂内值班车和救护车送至市内某总院抢救。23 时 28 分#1 炉磨煤机 B、D、F 因燃烧不稳失去火焰跳闸，仅剩油枪运行，负荷 500MW 左右，因主再蒸汽温度快速下降，立即手动 MFT，#1 机组停机。根据事故后现场录取的继电保护动作情况，可以基本确定故障发生后的保护动作过程：123:23:04.657 毫秒，运行人员在将 61A20 开关由试验位置送至工作位置过程中，61A20 开关进线侧发生三相短路，61A 段母线电压下降，61A 段电源进线 61A01 开关处电流超限，61A 段低电压保护和 61A 段进线过流保护启动。2延时 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低电压保护动作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3 延时 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段进线过流保护动作，切除 61A01 开关，同时过流保护闭锁 61A 段备自投回路，61A 段母线失电，故障点切除。【案例评析】1.某电力检修公司检修人员在完成#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20断口耐压试验后，违反电力安全作业规程12.1.9 条的规定，试验人员许某未拆除自装的短路线，试验负责人韩某未认真复查短路线的拆除情况。工作负责人颜某未按电力安全作业规程3.5.5 条要求，没有周密检查工作现场的清扫、整理情况，也未与运行人员共同检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等工作，致使试验短路线遗留在#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20 进线侧三相熔断器上，并被推入仓内“试验”位置。2.工作许可人胡某在办理绝缘预试外包电气检修工作票终结手续时，未按电力安全作业规程3.5.5 条的要求与检修人员一同在现场检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等，仅在现场进行了简单检查后即办理了工作票的终结手续。在随后进行的开关复役工作，值长庞某未能正确理解开关试验工作的内容，未能将开关试验作为检修工作对待，违反了电厂6kV 负载开关停送电操作说明 的有关规定，没有按照 6kV 开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、测量开关静触头、相间及端口绝缘，而是简单理解为检修人员只做了耐压试验而未动开关本体，仅下令“拉开#1 磨煤机 E 61A20开关接地闸刀 61A204”，使带短接线的 61A20 开关由检修状态恢复为冷备用状态。3.电厂工作联系人王某未对#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20 断口耐压试验工作的安全、质量情况进行验收，仅凭工作负责人口头答复，即协同工作负责人办理工作票终结手续，将设备交付运行人员。4.某电力检修公司在员工安全教育、安全监督管理等工作上存在不足，特别是在检修质量监督检查环节上存在漏洞，对检修工作的质量、工艺、过程缺少监督。负责#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20 断口耐压试验工作的作业人员在工作中不认真执行检修作业规范和安规有关要求，工作班成员安全意识差、工作疏忽大意，工作负责人不认真履行检查责任。5.电厂对运行人员培训工作不到位，运行人员没有掌握和理解安规及有关技术管理规定，对设备试验工作在认识上存在误区，对开关状态判断、状态变化的条件和过程缺乏清晰的认识。没有正确执行检修转冷备用操作票，没有严格按照公司工作票管理规定履行现场检查职责。6.电厂对外包工程作业过程及质量验收失去监管，没有认真落实外包安全管理主体责任，工作联系人对外包检修工作的安全、质量监督不到位。11、安全措施不全，电除尘内触电2003 年 5 月 31 日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。【案例简述】5 月 31 日 2 时 30 分，某电厂电除尘运行人员发现：3 号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值 班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。12、6KV 接触器故障，致多人灼伤【案例简述】事故前运行方式为#3、#4 机组运行，除灰 6KV 09LGC 一、二段母线由主厂除灰三路供电，6915 开关，6931 开关、除灰 09LGC 母联6930 开关处于合闸位置。除灰四路备用，6916 开关合闸，6932 断开。10 月 14 日 9：10 左右，检修工作负责人电气一班检修工吴秉忠与值长彭伟联系，要求4 炉1 飞灰空压机 69324 开关送电，试转电机，值长命令电气主值班员王涛监护，巡检员寇小华进行操作。9：20 王涛、寇小华到达二期除灰配电室，此时检修电气一班班长邹建、吴秉忠已在配电室等待，运行电气专工何小兰、检修锅炉二班班长邓市民为了解电机试转情况也来到配电室。在王涛的监护下，巡检员寇小华进行操作。拉开了4 炉1 飞灰空压机 693240 接地刀闸，检查69324 接触器确已断开，检查确认了接触器辅助电源已断开。9：24，在对接触器小车的推进操作过程中，接触器柜内突然发出闷响，并有电弧产生，有弧光和黑烟冲出。除灰 6KV 09LGC 一、二段母线联络开关 6930 跳闸，09LGC 二段母线失电。【案例评析】#4 炉 1#飞灰空压机检修后，在 10 月 12 日由机务联系运行进行试转启动，启动后 50 秒，空气安全门动作，69324 接触器开关 A、B 两相保险熔断，接触器外观检查无异常。当时怀疑空压机电机回路故障，电气试验班检修工温永涛测试电机绝缘、直流电阻合格；测量电缆绝缘合格。当天 69324 接触器开关未送电。10 月 13 日，电气检修一班班长邹建安排检修工孙建检查#1 飞灰空压机 69324 接触器开关并更换 A、B 两相已熔断的保险。孙建到现场更换了 A、B 两相保险，检查跳合闸回路正常，辅助接点正常，并向邹建汇报开关无问题。下午邹建向电气主管马鲍兵汇报：开关保险已更换，开关检查没有问题。在 16 点 10 分，电气主管马鲍兵再次安排电气试验班（试验负责人黄蓉平）对空压机电机进行 2.5 倍直流耐压试验，试验结果正常。由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，未测试接触器主回路绝缘及 SF6 压力（法方设计 SF6 气体无压力低报警装置）。实际原因：6KV 接触器的绝缘及冷却介质为 SF6 气体，使用旋转弧切断原理。10 月 12 日，#4 炉 1#飞灰空压机启动后安全门动作后，接触器跳闸切断过负荷电流，产生截流过电压，由于 SF6 气体压力低（从事后接触器解体分析），SF6 气体绝缘及灭弧功能下降，电弧不能熄灭，造成电弧二次或多次重燃产生复燃过电压，喷黑使接触器相间及对地绝缘击穿，造成相间短路使接触器 A、B 相保险熔断。10 月 14 日，由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，电气专业要求锅炉检修人员将电机与空压机对轮脱开，进行电机单转试验。在对接触器小车的推进操作过程中，当小车电源侧触头与母线静触头处于似接非接状态时，由于接触器相间及相对地绝缘击穿造成短路，因为接触器内 SF6 气体压力极低致使接触器不能灭弧，接触器 A、C 相动静触头部分烧熔，接触器小室内 SF6 气体超压致安全隔膜冲破；小车电源侧触头及对应母线静触头因为拉弧部分融化，产生的弧光和高温气流冲出将小车推至试验位置，将现场人员灼伤。13、两票执行不到位，检修人员触电身亡2011 年 3 月 29 日，XX 发电有限责任公司电气分厂在进行 20 万机组#01 高启备变回装作业时，发生一起触电事故，造成 1 人死亡。【案例简述】XX 发 电 有 限 责 任 公 司 20 万 机 组#01 高 启 备 变（SFF27-CY-31500/220）为沈阳变压器厂制造，1996 年 5 月出厂。由于#01 高启备变在日常检测过程中存在内部指标过高现象，初步判定变压器低压绕组可能存在匝间或股间绝缘破损，如果继续运行，可能造成变压器整体烧损的严重后果，故于 2010 年 11 月 24 日返回原制造厂进行检查维修。经过生产厂家维修后，于 201 1 年 3 月 9 日运回辽宁阜新发电有限责任公司。电气分场 2 月 22 日制定了#01 高启备变回装及投运方案，3月 1 8 日制定了群 01 高启备变作业回装期间电气安全技术措拖，2011 年 3 月 14 日开始回装作业，并按规程要求办理了工作票，工作票工期为 201 1 年 3 月 9 日至 3 月 3 1 日，工作负责人为电气分场变配电班工人马力。#01 高启备变是两台 200MW 机组的备用变压器，由 220kV 系统取电，经降压后通过 6kV 母线为#01、#02 机组提供 6kV启动备用电源，在#01 高启备变检修期间，可以通过 6kV 母线实现两台 200MW 机组互为备用，备用期间 6kV 母线带电。按照回装及投运方案，变压器回装作业期间，每天开工作业前，与值长联系好，运行人员将#01 机组 6kV 厂用备用电源 610、620 开关断开，然后运行人员再与维修班负责人一起确认断开后方能履行工作票复工手续，每天检修作业结束后将工作票交回运行，运行人员就地实行检查无问题后，方可将#01 机组 6kV 厂用备用电源 610、620开关合闸，作为#02 机组厂用备用电源。3 月 29 日，按照电气分场的统一安排，维修班有 5 人去体检，其中就有#01 高启备瘦回装工作负责人马力，班长刘明知马力去体检，却没有和马力进行工作交接。8：00 左右，刘便带领黄、杜、马列3 宅工人开始回装作业。按照工期进度要求，当天是回装工作的最后一天，主要任务是将高启备变低压侧软连接到 6kV 厂备用共箱母线上（在检修要求上高启备变低压侧软连接时，检修应重新办理新的工作票，运行人员根据工作票内容及实际工作情况做好安全措施）。当天，电气分厂变配电班没有正常召开班前会，只是由班长刘对当日工作进行了简单布置和分工，并未履行工作票复工手续，也未按#01 高启备变作业回装期间电气安全技术措施要求重新办理工作票，致使 6kV 母线电源没有断开。在回装作业现场，变配电班工人马列、杜在未见到工作票的情况下，擅自攀爬到#01 高启备变上方进行作业，并由杜打开了 6kV共箱母线箱盖。9:11，在场人员听到一声闷响，在高启备变上方南侧工作的马列听到“啊”的一声，回头看到杜背对变压器坐在低压侧 B 分支套共箱母线外防护罩上，双手后撑，全身起火，随即火势蔓延到整个变压器，现场人员虽奋力扑救，无奈火势太大无法靠近。9:12，现场人员拨打了 119 和 120 急救电话。9：30，消防车到达现场开始灭火。9：35，120 急救车到达现场。9：50，大火被完全扑灭，灭火过程中发现杜已当场触电死亡。【案例评析】1直接原因XX 发电有限责任公司 20 万机组#01 高启备变回装过程中，变配电班组未履行工作票复工手续，也未按#01 高启备变作业回装期间电气安全技术措施要求重薪办理工作票，致使 6kV 母线电源没有断开。变配电班工人杜擅自攀爬到#01 高启备变，在 6kV 母线带电的情况下，打开母线箱盖进行违章作业，导致触电死亡。2间接原因（1）未严格履行工作票制度，事故发生当天变配电班班长刘接到电气分厂体检通知，安排工作负责人马力去参加体检，但未履行工作负责人变更手续，致使回装现场无人负责。（2）变配电班班长刘，没有尽到管理职责，对违章冒险作业未能及时发现并制止。（3）辽宁阜新发电有限责任公司监督检查不到位，对安全操作规程、各种安全生产规章制度未认真落实，职工安全意识不强。14、超出工作范围作业，感应电触电致人死亡4 月 1 日 11 时 30 分，XX 供电公司 220 千伏罗屯变 110 千伏兴东二线 113 线路停电检修，站里进行 113-2 刀闸检修，加装站端避雷器，一名检修人员（男，54 岁，XX 供电公司变电检修室职工）在打开刀闸 A 相线路侧引线连接板时，失去地线保护，发生感应电触电，经抢救无效死亡。【案例简述】2016 年 4 月 1 日，XX 供电公司变电检修室变电检修三班进行220 千伏罗屯变电站兴东二线 113-2 刀闸检修工作，兴东二线停运（兴东一、二双回线同杆并架 39.02 公里，兴东一线在运行中）。变电运维人员在做完相关安全措施后，合入 113-17、113-27、113-47接地刀闸。11 时，运维人员许可变电第一种工作票，并履行工作许可手续。工作负责人芮 X 组织工作班成员（共 4 人）列队唱票并分配工作任务，工作班人员陈 XX（死者，男，54 岁，高中文化，1981年参加工作，全民工，变电检修高级工）、陈 X 负责刀闸连杆轴销的加油、检查，孟 XX 负责机构清扫，芮 X 负责监护。陈 XX 在 1132刀闸架构上工作。11 时 30 分左右，陈 XX 在打开 113-2 刀闸 A 相线路侧连接板时，线路侧未挂接地线，造成感应电触电。15 时 10 分左右陈 XX 经抢救无效死亡。【案例评析】1.现场作业人员陈 XX 未经工作负责人同意，超出工作票范围，在线路侧未挂接地线的情况下，擅自将 113-2 刀闸 A 相线路侧接线板拆开，失去接地线保护，导致陈 XX 感应电触电，属严重违章，是本次事故的直接原因。2.本次作业未认真全面分析现场作业安全风险，工作票安全措施针对性不强，风险分析不到位，风险控制单流于形式。现场工作负责人未履行职责，监护不到位，现场作业失控，是本次事故的主要原因。3.工作班成员安全意识、责任心不强，没有制止现场违章行为，是造成本次事故的另一原因。15、清扫开关误触电，作业人员一人身亡2013 年 12 月 5 日，某某电力工程公司在 XX 水电厂#3 机组检修过程中，作业人员对#3 发电机开关进行清扫作业时触电，造成 1 人死亡。【案例简述】2013 年 12 月 5 日，XX 发电有限责任公司年终例行设备检修，检修工程由某电力检修分公司承担，某某电力工程有限公司分包部分辅助性业务。15:05，检修三分部负责人邓带领邹、刘共 3 人一起到 XX 有限责任公司厂房水轮机层 10.5kV II 段开关室清扫 503 开关，1 5：1 l，邹在对 503 开关上端清抹时发生人身触电，邓发现后立即用绝缘板将邹推离带电部分，使其脱离电源，同时拨打 120 急救电话并报告检修分公司项目经理，随后进行人工呼吸施救，15:23，120 急救中心医生赶到并采取现场急救措施，16:05 将邹送到县人民医院。邹经抢救无效于 16:45 死亡。【案例评析】1直接原因 电气维修工人邹工作不认真，安全意识淡薄。在处理 5032 刀闸触头并测量接触电阻工作结束后，忘记恢复 5032 刀闸（拉开 5032 刀闸），致使 503 开关上端带电，在其清扫 503 开关时触碰到上端的带电部分触电死亡。2间接原因（1）某电力检修分公司在组织检修项目实施时安全管理工作不到位，安全工作票执行不严格，未按规定由工作负责人收执工作票，执行中，工作票没有安排专人随身携带，而是将工作票统一放置在员工休息室，随意可取。后因#4 机小修已到检修申请时间，12 月 5 日需带负荷试运行，#2 主变和 10.5kV II 段母线于 12 月 4 日晚解除安全措施，由检修状态恢复到带电运行状态。4 日下午水检公司机械检修组为了吊起#3 机组尾水闸门，需要将#3 机小修的机械工作票和电气一次工作票一起交回给运行押票，项目负责人直接安排机修工人魏将放置在员工休息室电气一次工作票交运行中控室，事后也未通知电气检修班负责人邓。12 月 5 日下午 1 5：00 邓在没有告知运行，也没有带工作票的情况下，安排邹和刘清扫 503 开关的工作（此时 10.5kVII 段母线已带电），致使邹在对 503 开关上端清抹时触电身亡。（2）某电力检修分公司检修三分部工程六队负责人邓，在安排邹检修 5032 刀闸时，没有对其进行安全风险交底。邹在处理 5032 刀闸工作结束后，忘记拉开 5032 刀闸，工作结束撤离作业现场时，作为工作面负责人邓也没有检查核对 5032 刀闸位置，事后也没及时告知运行当值负责人，运行当值在不知 5032 刀闸投入的情况下解除安全措施，对 10.5kV II 段母线充电，使得 503 开关上端带电，造成人员触电死亡。（3）某发电有限责任公司运行当值值长于 12 月 4 日晚解除#2 主变和 10.5kV II 段母线的安全措施时，不清楚 5032 刀闸已在合闸位置，按照常规操作，安排当值运行班员恢复#2 主变和 10.5kVII 段母线到带电状态，认为#3 机组还属于检修状态，其相应的安全措施没有改变，恢复#2 主变和 10.5kV II 段母线带电后没有检查、了解工作面完成情况，思想麻痹大意，安全风险分析不足。16、违章操作测绝缘，误碰电源二人死亡2014 年 2 月 21 日，XX 热电有限责任公司 2 名运行人员在进行#7机组电动给水泵电机测绝缘工作中，误触带电部位引发弧光短路，造成 2 人死亡。【案例简述】2014 年 2 月 21 日 13:30，XX 公司集控运行值班员对#7 机组电动给水泵电机定期测绝缘时，发现绝缘不合格。检修于当日 16 时 35 分消缺完毕。集控运行一值单元长孙安排运行副值班员王（男，43 岁，1 992 年 10 月入厂参加工作，牡丹江电力技校热能动力专业毕业，2012 年 2 月至今担任集控运行副值班员，以前从事 lOOMW 机组司炉、300MW 机组巡检等职，本次作业监护人）、运行副值班员王（男，39 岁，1994 年 12 月入厂参加工作，复转武警军人，牡丹江电力技校热能动力专业毕业，2013 年 4 月至今担任集控运行副值班员，以前从事 lOOMW 机组司机、300MW 机组巡检等职，本次作业操作人）两人复测#7 机组电动给水泵电机绝缘。16：37 左右，两人携带操作任务票前往 6kV 配电室工作。16:47，集控室发现#7 机组跳闸，首出为“发电机跳闸”。随即主值班员牛到现场检查，发现#7 机组 6kV配电室有烟雾冒出，立即汇报单元长。牛进入母线室发现 1 人倒地。与此同时，运行巡检发现#8 炉 12.6m 电梯口 1 人倒地，经查看为王。现场立即进行应急处置，拨打 120 急救电话，17:10，120急救车到达现场，确认王已经死亡，随后将伤者王送医院治疗。王于 18:00 被送达医院，当时意识清醒，诊断为三度 80%烧伤。2月 23 日 9:10王因肺部感染、呼吸困难，经抢救无效死亡。【案例评析】1直接原因 作业人员严重违章，不按规定在指定位置进行测量绝缘工作、作业前未验电，作业过程中误触带电部位，引发事故。2间接原因（1）运行管理工作有疏漏，运行规程对测绝缘工作指导性不强，测绝缘工作未执行电气操作票，当班安排操作任务时忽视安全措施和注意事项交代。（2）安全教育培训工作不到位，员工安全意识薄弱，“四不伤害”技能掌握和运用不足。（3）反措落实不力，制定的防止人身伤害事故措施未得到有效执行。【制度规定】1.安规（发电厂和变电站电气部分）第 5.4.5 条规定：工作班成员安全责任：a）熟悉工作内容、工作流程，掌握安全措施，明确工作中的危险点，并履行确认手续；b）遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律，执行安全规程和实施现场安全措施；c）正确使用安全工器具和劳动防护用品。2.电力设备典型消防规程DL502793 第 4.0.2.2 条规定：电气设备发生火灾时应首先报告当值值长和有关调度，并立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔停措施。电气设备灭火时，仅准许在熟悉该设备带电部分人员的指挥或带领下进行灭火。3.电力设备典型消防规程DL502793 第 4.0.2.3 条规定：参加灭火的人员在灭火时应防止被火烧伤或被燃烧物所产生的气体引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。电气设备上灭火时还应防止触电。4.安规（发电厂和变电站电气部分）第 3.2.7.1 条规定：开工前工作票内的全部安全措施应一次完成。5.安规（热机）5.5.1 规定：工作许可人在完成施工现场的安全措施后，还应完成以下手续：a）会同工作负责人到现场再次检查所做的安全措施；b）对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项；c）会同工作负责人在工作票上分别确认、签名。6.安规（发电厂和变电站电气部分）5.3.11 条规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”。7.安规（发电厂和变电站电气部分）3.2.14 条规定：“若扩大工作任务，必须由工作负责人通知工作许可人，并在工作票上增填工作项目。若须变更或增设安全措施者，必须填用新的工作票，并重新履行工作许可手续”；9.使用低压验电笔（试电笔）应注意以下事项：（1）测试前应在带电体上进行校核，确认验电笔良好，以防误判断；（2）使用验电笔时，最好穿上绝缘鞋；（3）避免在光线明亮方向观察氖泡起辉，以免因看不清而误判；（4）有些设备往往因感应而带电。此外，某些金属外皮也有感应电。在这些情况下，用验电笔测试有电，不能作为存在触电危险的依据。还必须采用其他方法（例如用万用表测量）确认其是否真正带电。10.安规（发电厂和变电站电气部分）第 6.3.1 条规定：直接验电应使用相应电压等级的验电器在设备的接地处逐相验电。验电前，应先在有电设备上确证验电器良好。在恶劣气象条件时，对户外设备及其他无法直接验电的设备，可间接验电。330kV 及以上的电气设备，可采用间接验电方法进行验电。11.安规（发电厂和变电站电气部分）第 6.3.2 条规定：高压验电应戴绝缘手套，人体与被验电设备的距离应符合表 1 的安全距离要求。12.安规（发电厂和变电站电气部分）第 5.7.2 条规定：在工作间断期间，若有紧急需要，运行人员可在工作票未交回的情况下合闸送电，但应先通知工作负责人，在得到工作班全体人员已经离开工作地点、可以送电的答复，并采取必要措施后方可执行。13.安规（发电厂和变电站电气部分）第 5.7.6 条规定：除5.7.2 给出的规定外，只有在同一停电系统的所有工作票都已终结，并得到值班调度员或运行值班员的许可指令后，方可合闸送电。