违章使用检修平台造成人身伤害案例

-1-违章使用检修平台造成人身伤害案例1、炉内检修平台倾翻，检修人员高空坠落群伤亡【案例简述】1995 年 3 月 9 日，XX 发电厂因 7 号炉水冷壁管爆破，停炉抢修。锅炉分场使用常州市长江电力机械厂制造的 GNJ410 型炉内检修平台进行炉内清焦后，该厂 4 名专责工程师和 3 名技术工人共 7 人乘检修平台去察看水冷壁管爆破情况，以便为 7 号炉抢修收集现场资料，当检修平台停在 29m 高，工程师袁爬上后墙倒挂脚手架查看情况时，检修平台 3 号角牵引钢丝绳滑落，该角断绳保护器又因机械卡涩失灵，不起作用，致使检修平台倾斜，导致检修平台 6 人全部坠落，造成 2人死亡，1 人重伤，3 人轻伤的群伤事故。【案例评析】1.事故原因（1）检修平台断绳保护器设计、制造有缺陷，使用中发生机械卡涩失灵，不起保护作用，没有将检修平台制停，导致其倾斜，使平台上人员全部坠落是本次事故的主要原因。（2）作业人员未按规定使用安全带是造成事故的另一个原因。（3）起重班工人安全意识淡薄，工作责任心不强，在安装检修平台牵引钢丝绳时错把 4 号角的牵引绳用到 3 号角上，当发现检修平台 3 号角钢丝绳短了时不是立即将钢丝绳换位，使之符合要求，而是用直径小于牵引钢丝绳直径的钢丝绳搭接，是造成本次事故的起因。2.暴露出的问题-2-（1）制造厂家设备有缺陷，保护器没有起到应有的作用。（2）该发电厂管理工作不严，表现在职工安全意识淡薄，责任心不强，工作中不严格执行安规。（3）工作班组在执行各项规章制度上不认真。（4）该发电厂有关领导在采用新设备上不够慎重。（5）现场安全管理规章制度不严不细，对职工缺乏有效的培训。职工自我保护意识差，登高作业没扎好安全带，戴好安全帽。2、吊篮钢丝绳断裂，高空坠落两人亡【案例简述】【案例简述】2011 年 6 月 4 日下午，XX 发电厂煤场挡风抑尘墙钢结构吊装工作具备条件，现场进行了安全技术交底后，开始吊装，6 月 6 日上午10 时吊装完毕。6 月 7 日，电厂为施工队伍办理了热力机械第二种工作票，工作内容为“钢结构安装”，工作负责人为设备管理部土建专工，工作班成员为某钢结构有限公司施工人员 10 人，计划工作时间为 2011 年 6 月 7 日 8 时 00 分至 2011 年 7 月 7 日 18 时 00 分。6 月7 日 17 时左右，现场工作人员开始组装自制吊篮，组装完成后，张某、王某某即开始上去工作。19 时 40 分左右，悬吊吊篮的南侧钢丝绳拉断、北侧钢丝绳也随即拉断，吊篮从约 16 米高空坠落到地面。现场人员立即将伤员送往磐安镇医院进行抢救。20 时 40 分，由磐安镇医院送往天水市抢救。22 时 10 分，2 人经抢救无效相继死亡。【案例评析】【案例评析】1.人员准入制度执行不严。死者王某某没有参加安规考试，即领取了出入证，并成为现场作业班成员。-3-2.对施工人员资质审查流于形式。现场工作客观需要起重工、电工、电焊工、高空作业专业人员，而审查备案的只有电焊工。3.对工作票、外委工程现场管理制度执行混乱。按照规定乙方设工作负责人，甲方增设监护人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的两张工作票上，乙方本应为工作负责人的成为了工作票签发人，而甲方的第二工作负责人却成为了工作负责人。4.存在“以包代管”现象。在乙方提供的施工安全技术措施中，有“安装作业吊篮”的内容，而电厂没有提出有针对性的要求，对乙方施工技术方案的改变没有及时发现和制止。5.现场监督管理不力。在施工人员现场作业期间，电厂工作负责人只是上午、下午各检查一次现场，没有及时发现问题。3、炉内检修平台跳板塌落，施工人员四人伤亡2014 年 4 月 30 日，XX 发电有限公司（以下简称灵武发电公司）#3 机组扩大性小修项目工程，项目各方（共 6 人）进入炉内准备对炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况共同进行检查时，入口处炉膛检修平台（施工起重机械，属特种设备）通道跳板发生塌落，造成 4 人从炉内约 42m 标高处坠落，2 人经抢救无效死亡，2 人受伤，直接经济损失 260 余万元。【案例简述】2014 年 4 月 30 日 10:40 左右，XX 发电公司生产技术部锅炉专工杜，锅炉检修队本体班姜、王、肖及中节环公司项目分包单位郑州立达公司项目经理刘，山东电建三公司项目劳务分-4-包单位山东莱建公司项目经理吕共 6 人，从锅炉右侧水冷壁换管处割开的孔洞（标高约 42m）进入锅炉内炉膛检修平台（吕最先进入、姜随后进入，其他 4 人陆续进入），准备检查炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况。约 10:40，当最后一人（肖）刚进入炉膛检修平台时，炉膛检修平台跳板发生塌落，导致王、刘、杜、肖4 人从平台上坠落，落至 17m 平台脚手架，将脚手架板砸坏 7 块，形成 2.6m1.7m 大小的孔洞，并继续向下坠落，其中杜、王落至约 8.6m处临时检修平台，刘、肖落至约 6.5m 处临时检修平台。事故发生时，吕、姜本能抓住炉膛检修平台栏杆自救，两人从进入锅炉内炉膛检修平台时的水冷壁孔洞爬出，姜立即拨打120 急救电话，并打电话汇报灵武发电公司主要领导。事故发生后，XX 发电公司立即启动人身伤亡事故应急预案，开展现场施救。10:42，灵武发电公司组织本单位及山东电建三公司、中节环公司共 10 余人共同进行施救。1 1：00，救护车陆续到达现场，将 4 人分别送往就近医院进行抢救。11:40，王、刘经抢救无效死亡，杜、肖经急救后脱离生命危险。事故直接经济损失 260余万元。【案例评析】1直接原因（l）某电建公司公司在搭设（安装）炉膛检修平台中未按设计要求安装，存在严重缺陷，使炉膛检修平台承载能力下降（如图 20-5-所示）。（2）项目各方 6 名工作（检查）人员进入#3 锅炉内部进行受热面检查时，未佩戴安全带和防坠器等防护用品。（3）炉膛检修平台 A 梁、跳板拉筋等处变形，使炉膛检修平台承载能力下降；事发时，6 名工作人员进入#3 锅炉内部后，在炉膛检修平台上站立比较集中，超过炉膛检修平台承载能力后发生塌落。2间接原因（1）炉膛检修平台监督管理缺失。1）某电建公司在安装炉膛检修平台时，未按照中华人民共和国特种设备安全法的规定向当地设区的市级质监部门进行施工安装前书面告知，安装完毕后未出具自检合格证明，也未向施工（使用）单位进行安全使用说明。2）炉膛检修平台缺少组装图、安装作业指导书、质量验收标准，设备生产厂家提供的炉膛检修平台使用说明书中，缺少详细的安装技术要求和组装图纸，对跳板梁安装工艺标准描述不清晰。江苏能建公司（生产厂家）技术人员在现场指导时工作不到位，未向现场施工人员讲明跳板梁安装工艺，未发现跳板梁安装错误、固定不牢问题，验收时也未发现问题，导致炉膛检修平台跳板梁安装错误没有得到及时纠正。3）某电建公司及其劳务分包单位没有对现场安装（施工）人员进行必要的安全教育和技能培训，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员无证上岗；安装人员未正确理解图纸，未按设计安装炉膛-6-检修平台跳板梁，实际安装位置错误，固定不牢。4）XX 发电公司、某电建公司参加炉膛检修平台安装（施工）质量验收的人员不懂或不知道特种设备安全法律法规（含标准、规程）的规定和相关专业知识，验收前，未经有相应资质的检验检测机构监督检验合格，验收时把关不严，未发现炉膛检修平台安装（施工）存在的质量缺陷和安全隐患，致使安装不合格的施工起重机械投入使用。5）使用单位使用未经检验合格和无登记标志的特种设备（炉膛检修平台）；未建立炉膛检修平台岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和操作规程，炉膛检修平台操作人员未取得相关特种设备作业人员资格证（仅一人有桥门式起重机的作业证，与操作的炉膛检修平台不对应），无证上岗；且未按规定对其使用的炉膛检修平台进行日常管理，对炉膛检修平台 A 梁、跳板拉筋等处变形没有及时进行检查和维修保养。（2）企业安全生产主体责任落实不到位。1）XX 发电公司对施工单位和施工人员的资质审查把关不严，施工各方的项目负责人和安全生产管理人员均未取得相关部门颁发的资格证书；未督促施工单位编制安全措施或作业指导书；对山东电建三公司和中节环公司分包项目工程的问题没有及时发现和制止；对#3机组检修工程的安全生产工作统一协调和管理不到位。2）各施工单位未按规定编制项目工程安全措施或作业指导书；未建立安全生产责任制、安全管理制度和操作规程；安全教育培训不到位，作业人员自我保护意识差，登高作业（架子工）等特种作业人-7-员均未取得有关部门颁发的特种作业人员资格证；现场安全监督检查不到位，现场存在的问题和隐患没有得到及时发现并整改。3）工作票管理不严格，项目各方 6 名工作（检查）人员进入#3锅炉内部进行受热面检查时，受热面检查工作票没有及时办理成员变更手续，也未进行安全技术交底及签字。4）受限空间等危险作业管理存在漏洞，进入受限空间作业没有人员登记管理，没有现场监护人进行监督管理，高处作业人员未按要求采取安全防护措施。4、使用炉内检修平台运输重物，平台倾斜施工人员一死一伤2014 年 6 月 24 日，由某防腐蚀工程有限公司承接的 XX 电厂#7炉 A 级检修炉膛内脚手架搭拆项目在施工时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 92 万元。【案例简述】【案例简述】2014 年 6 月 23 日 17:00 左右，某防腐公司驻 XX 电厂现场负责人闫为赶#7 炉 A 级检修炉膛内脚手架拆除工程进度，在未通知业主和监理公司的情况下，私自增加并安排无证临时施工人员 11 人到#7 炉进行脚手架拆除施工，并将拆下来的钢架板和钢管通过炉内升降平台向下运输。在施工过程中，作业人员为施工移动方便多数未固定安全带。6 月 24 日 1:20 左右，当该施工队将升降平台上堆放的已拆下来的 299 块钢架板和 41 根钢管准备运往二楼平台时，突然一声巨响，升降平台西北角垮塌。当时升降平台上载有四人，苗和张建在-8-升降平台的南边安全通道上，张树和邢在平台的西北边。垮塌发生瞬间，张树和邢随塌落的钢架板和钢管等自 32m 高的升降平台坠落至炉底 13.5m 高的脚手架平台上，而苗和张建因正确使用安全带且升降平台垮塌时抓住临近的钢丝绳而未随之坠落。事故发生后，现场负责人闫迅速召集人员清点人数，一面让协助管理员苗电话通知在外地的项目负责人史，一面带人赶往炉底营救坠落人员，其间拨打了“120”急救电话。在炉底，闫发现坠落的两人，一人意识清醒，能够回话，另一人已经不能回应。闰在四五位工友的帮助下先将意识清醒的邢从炉内抬出送上等候在炉外的救护车，大约用时 20min，第一辆救护车将邢送往医院进行抢救。因张树被坠落的钢架板、钢管等杂物压在下面，“1 20”救护人员拨打“119”报警电话请求救援，在消防大队的帮助下将张树从塌落物下救出，随即送往医院抢救。6 月 24 日 3:50，张树经抢救无效死亡，邢经全力抢救，脱离生命危险。事故直接经济损失约 92 万元。【案例评析】【案例评析】1直接原因 施工单位某防腐公司现场违章指挥，超载使用升降平台，将拆除的钢架板违章集中超标准（炉膛升降平台厂家说明书规定升降平台最大设计荷载 4000kg，局部载荷200kg/m2）堆放在炉膛内升降平台上，致使升降平台垮塌，升降平台垮塌时共载重 6786.lkg（包括299 块钢架板、41 根钢管和 4 名施工人员），是最大荷载量的 169.65%；-9-施工人员（张树，邢）安全意识淡薄，违章作业，安全防护不到位，未正确使用安全带是引起这次事故的直接原因。2间接原因某防腐公司安全管理缺失及安全防护措施不到位，安全教育培训不到位，擅自使用无证人员进行登高作业，未能及时发现员工高处作业未使用安全带等事故隐患。【制度规定】1.安规（热机）15.6.3 条规定：使用悬吊式脚手架或吊篮应经过设计和验收。吊篮平台、悬挂机构、提升机构、主制动器、辅助制动器、安全保护装置等必须符合 GBT 19155 高处作业吊篮的要求。2.安规（热机）15.6.4 条规定：安全钢丝绳必须独立于工作钢丝绳另行悬挂，其型号、规格宜与工作钢丝绳相同。3.安规（热机）15.6.6 条规定：炉内升降平台、吊篮等的操作人员必须经过技术培训和考核合格并取得有效证书。4.安规（热机）15.6.7 条规定：悬吊式脚手架或吊篮每天使用前，应经过安全检查员核实配重和检查悬挂机构，并进行空载运行，以确认设各处于正常状态。5.安规（热机）15.6.8 条规定：吊篮上的操作人员应配置独立于悬吊平台的安全绳及安全带或其他安全装置，应严格遵守操作规程。6.安规（热机）15.6.9 条规定：炉内升降平台、吊篮等严禁-10-超载或带故障使用。7.安规（热机）15.6.17 条规定：禁止一人独自在炉内升降平台上作业。8.安规（热机）15.5.3 条规定：进入炉膛施工前，工负责人必须进行安全措施交底，炉膛内不得少于 2 人，炉外必须设专人监护。-11-