机械伤害造成人身伤害案例

机械伤害机械伤害造成人身伤害案例1、运行检修严重违章，设备试运摔死一人某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。【案例简述】某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。3 月 9 日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。【案例评析】1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。【事故图片及示意图】【案例警示】1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在危险点控制措施票上签名后，方可工作。2、违章检查给料机，小臂不慎被绞断某厂一检修人员打开给料机检查孔，将手伸入检查堵塞情况，右小臂被绞断。【案例简述】某年 12 月 9 日 6 时，某厂一转岗检修人员检查给料机堵粉情况，未办理工作票，擅自打开运行中给料机的检查孔（250160mm），将手伸入检查堵塞情况，右小臂被绞断。【案例评析】1.检修人员严重违章，无票作业，在未停止设备运转情况下，擅自打开给料机检查孔，伸手检查堵塞情况；2.转岗人员未经过培训。3、工作人员未撤离，擅自转动险死人某厂预热器盘车时，内部冲洗人员未撤出，被转动的设备挤伤，险些丧命。【案例简述】某年 6 月 19 日下午，某厂未办理工作票，进入空预器内，冲洗蓄热元件。当冲洗完一组蓄热元件，准备手动盘车转动空预器冲洗下一组时，空预器外部的盘车人员与内部冲洗人员联系不畅，内部冲洗人员不知空预器转起来，头部被转子和钢架挤伤，险些丧命。【案例评析】1.严重违章，空预器转子手动盘车时，内部人员未撤离；2.严重违章，无票进行空预器冲洗工作；3.盘车时，内外人员联系不畅；4.空预器人孔门处未设专人监护。4、远控操作电动门，就地人员手腕被打伤【案例简述】1997 年 12 月 22 日 19 时 35 分左右，汽机运行人员余 XX（零米值班）在恢复#3 机#1 给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷 XX 在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余 XX 的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。【案例评析】1.除氧给水值班员雷 XX 操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。2.当班班长下操作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。3.检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。5、无票检修刮板捞渣机，工作人员右腿受伤【案例简述】1996 年 2 月 2 日，XX 发电厂锅炉本体班在3 炉捞渣机和碎渣机的改进工作中，将工作人员分为两组，一组由 5 人组成，调整捞渣机刮板间距，另一组由 4 人组成处理碎渣机内部冲灰水管。当日 14 时 30 分负责调整捞渣机刮板间距的小组要试转捞渣机，小组负责人安排工作组成员李某到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩某两次对李说“碎渣机中有人，不能启动”，李说“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转动碎渣机，将另一工作组成员卢某的右腿绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。【案例评析】1锅炉本体班同一系统两项作业均无工作票，属于严重违章作业。2两项作业同时进行，又属交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制定可靠的安全措施，工作前班长未组织两个工作组成员在一起布置安全措施和进行安全交底。3班长工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人）谁是工作联系人，组织工作混乱。4在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。5班长做为工作总负责人（监护人）在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其它缺陷时，又不指派临时监护人。副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。6零米值班员对检修人员无票作业，不但没有制止，而且又听从检修人员指挥，随便启动设备又没向司炉或班长汇报。7检修提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，便启动设备之前，没有按“规程”规定到现场进行实际检查。6、调试入厂煤采样机，联系不当导致人员死亡2003 年 9 月 8 日，某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡事故。【案例简述】2003 年 9 月 8 日，该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工程卸煤沟入厂煤采样机。17 时 20 分，煤车停靠在煤沟北侧（#1）轨道上，按计划北侧轨道上的煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为 20 分钟。17 时 30 分左右石某站在入厂煤采样机东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采样程序，听到石某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机，因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距地面 4.6 米轨道牛腿处，梁某立即回到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。【案例评析】1调试单位没有向负责配合调试的石某进行安全、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作业的情况下，没有采用有效的联系手段和可靠的安全措施。当入厂煤采样机进入启动状态，采样车由南向北运行时，大车自动启动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。2入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开口，处于自由状态，未设置闭锁装置，设计不符合规范要求，存在事故隐患。3电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场安全管理存在漏洞，对新设备设计、审查把关不严。7、违章启动双轴搅拌机，检修人员被绞入设备后死亡【案例简述】某火电厂#12 号机组（150MW）于 2005 年 5 月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的 DG460/13.73-4 型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年 3 月 16 日该厂发生检修人员被#12 机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。3 月 16 日，该火电厂因#12 炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。8 时 06 分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。9 时 55 分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。10 时 06 分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场 120 急救中心医生鉴定，雷某已死亡。【案例评析】1王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上 2 号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动 2 号双轴搅拌机导致事故的发生。2牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对 2 号给料机进行检查。3检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。4工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。8、检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例简述】2005 年 12 月 8 日上午，因气温低，某电厂铁路卸煤机变速箱齿轮油黏度大，不能开动。工作人员将变速箱地脚螺丝、电机与变速箱连轴器（输入端连轴器）螺帽拆下，螺杆部分退出，电磁抱闸拆除，变速箱输出端连轴器为活联结未拆除。由于吊车起吊不便，改用对变速箱用蒸汽加热放油。在加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，变速箱移位，切断电机与连轴器未抽出的螺栓，从 9.45 米高处落下，将旁边工作的燃料部检修班职工王某刮下，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。【案例评析】直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，却未采取相应的防范措施，作业人员也未扎安全带，当变速箱转动移位时，将在变速箱主体支架上工作的工作负责人王某刮落。间接原因：在对卸煤机变速箱拆卸作业前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程未进行危险辩识和采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。职工的安全防范意识不强，安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。9、工作人员违章作业，手臂卷入皮带导致人员死亡【案例简述】某电厂一期工程 2600MW 燃煤机组相继于 2007 年 10 月 23 日和 12 月 25 日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某检修公司中标该厂#1、#2 机组设备维护标段项目，双方签订日常维护及检修承包合同，并签署了安全管理协议。2008 年 8 月 22 日 19 时 50 分，该厂发电部燃料分部四班班长樊某接到值长要求上煤命令，20 时开始启动输煤系统 B 流程进行上煤工作。20 时 45 分输煤程控值班员潘某发现输煤程控上位机显示#2 入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕某打开#2 入炉煤采样装置室门锁。20 时 50 分姚某将该设备缺陷电话通知了检修公司燃料专业值班维护人员郑某。20 时 55 分吕某打开#2 入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22 时 10分停止 B 流程完成上煤工作。22 时 15 分吕某电话联系潘某询问#2 入炉煤采样装置故障是否处理好，潘某回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2 入炉煤“轻故障”报警。23 时 30 分检修公司维护人员孙某办理“#1 翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊某：检修公司维护人员处理#2 入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。据事后调查：21 时 05 分检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2 入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于 21 时 47 分再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约 22 时左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往医院进行救治。【案例评析】1.检修公司维护人员郑某和孙某违章作业，无票处理#2 入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。2.燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2 入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在 20 时 50 分至 22时近 70 分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。3.检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电力安全工作规程和“两票”管理制度。4.电厂安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近 4 个月来，累计故障31 次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将外包单位纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。5.电厂技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2 入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。6.检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。检修公司按照双方日常维护及检修承包合同 的约定，纳入电厂生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到 23 时 30 分，检修公司其他维护人员办理“#1 翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了 90 分钟。10、输煤系统无票作业，造成人身死亡事故【案例简述】2008 年 9 月 12 日 10 时 15 分，某电厂燃料分场翻车机运行班长张某发现1 迁车平台推车器钢丝绳出槽故障，通知某检修公司卸煤缺陷处理工作负责人杨某，杨某随后安排检修工作负责人纪某办理工作票去处理。13 时 18 分，纪某通知工作组张某、杨某俩人去现场作业，然后先行来到作业地点，随后张某、杨某也到达现场。纪某在迁车平台下面处理滚桶上的钢丝绳，安排张某、杨某在迁车平台配合作业。13 时 50 分，正在平台配合作业的张某、杨某发现1 迁车平台推车器返回（该推车器行走速度是 0.75 米/秒），将正在平台下面工作的纪某挤伤，于是立即报 120 急救中心。经过 120 急救中心抢救无效，纪某于 14 时 40 分左右死亡。【案例评析】1、检修公司纪某等三人工作组，在未办理工作票，也未通知运行人员停电的情况下，即违章检修作业，由于#1 迁车平台推车器未停电，且未退出程控状态，在处理钢丝绳搅乱的工作中，需推动推车器，当碰到限位开关时，推车器延时 3 秒钟后自动返回，将平台下面处理滚筒上缠绕钢丝绳的纪某挤伤至死。纪某等三人违章作业是导致事故发生的直接原因。2、该电厂未严格执行有关安全生产规章制度，安全生产管理较为混乱，是事故发生的间接原因。（1）现场安全管理混乱，有章不循、违章作业。检修作业没有办理工作票，没有通知运行人员停电，即违章检修作业，严重违反电力安全工作规程有关规定。（2）安全管理规章制度不落实。各项规章制度得不到有效落实，现场作业人员没有任何安全措施，违章作业，暴露出人员安全生产意识薄弱，各级安全生产管理人员监督管理不到位，违章得不到及时制止。（3）对安全生产重视程度不够。个别领导对多经企业安全生产的重要性和危害性认识不足，对安全生产管理制度理解和落实不够。多经企业安全生产管理薄弱，对同类事故教训吸取和落实不够。11、烟气换热器检修措施不到位，一人被挤压身亡2012 年 5 月 21 日，某防腐保温工程有限公司在 XX 电厂#5 机脱硫烟气换热器检修过程中，发生齿轮挤压事故，造成 1 人死亡。【案例简述】根据 2012 年度机组检修计划，沙角 A 电厂#5 机组于 3 月 31日6 月 1 9 日期间进行 A 级检查。2012 年 5 月 21 日，某保温工程有限公司承包的“#5 机脱硫 GGH 系统设备防腐工程”项目与广东某某机电工程有限公司承包的“#5 机脱硫 GGH 及吸收塔等系统检修”出现交叉作业。8:50，沙角 A 电厂防腐工程项目负责人李在#5 机脱硫 GGH 波纹板冲洗现场与某某公司项目负责人张确认当天的工作计划，张告知李，由于有两名主要技术人员要参加考试，故当天脱硫主要检修工作无法开展。9:25，李再次致电张，确认当天#5 机脱硫 GGH 项目现场没有某某公司的检修工作。9:50，李、张与某公司项目经理庄工作负责人刘在#5 机脱硫 GGH现场进行工作协调：一是某公司工作负责人刘告知当天需将脱硫GGH 转子转动位置后才能够将内部扇形板盲区的其他仓格的防腐做好。二是 XX 电厂防腐工程项目负责人李告诉刘，因 5 月 22 日某某公司要检查脱硫 GGH 底部支撑轴承，且在检查轴承过程中不能转动脱硫 GGH 转子，所以转动转子的防腐工作必须在 5 月 21。日完成。三是李还告诉某某公司项目经理张5 月 21 日不能进行影响转子转动的工作，要求某公司、某某公司两家施工单位要相互协调。当天 13:30，刘带领 5 名工作人员开始防腐作业，刘在脱硫GGH 外进行工作监护，其余 5 名人员在内部工作。15:00 左右，脱硫 GGH传动齿轮（外径 1400mm，厚 60mm，重量约 460kg）到货，厂方安排某某公司脱硫检修工作责任人戴卸货。16:00，某某公司两名技术人员考试完后提前回到现场，戴 x在未征得李和张同意的情况下，擅自组织人员在脱硫 GGH 现场安装传动齿轮。因与传动齿轮连接固定的减速器未安装，所以某某公司工作人员就暂用 3 个千斤项顶住传动齿轮，19:00 左右，某某公司工作人员撤离现场去吃晚饭。期间由于工作间隔不在一个平台，所以在现场工作的某公司工作人员并不知情。19:30，某公司工作人员用手动葫芦盘转子发生卡涩，工作人员刘便走出自己工作范围之外的 GGH 驱动装置检修平台，进入到脱硫GGH 转子驱动装置处，把头部伸进仅有 3 个千斤顶支撑的传动齿轮底下查看究竟。这时由于脱硫 GGH 内部的施工人员继续手拉手动葫芦盘动转子，转子齿条带动传动齿轮转动，顶住传动齿轮的 3 个千斤顶失去平衡而全部侧翻，导致传动齿轮下落，刚好砸中齿轮下方正在查看情况的刘头部，造成其头部挤压受伤。经送医院抢救治疗无效，刘于 21：30 死亡。【案例评析】1直接原因某公司工作人员在#5 机脱硫 GGH 内用手动葫芦盘动转子时，发现转子卡涩后，没有停下来了解转子被卡涩的原因也没有向沙角 A 电厂项目负责人报告，强行继续拉扯手动葫芦盘车进行野蛮违规作业，最终导致外部传动齿轮失去支撑而掉落，砸中在传动齿轮下方进行查看的作业人员头部。2主要原因 作为安全监护人的刘在执行本职工作时，违规走到工作范围之外的脱硫 GGH 驱动装置检修平台，忽略了自己行为的安全风险，未能及时意识到自己已处于高度危险的环境，冒险把头部伸进仅有 3 个千斤顶顶住的传动齿轮下部进行检查，安全意识淡薄，严重违反安全规定，结果被掉落的齿轮砸中头部。3重要原因某某公司员工违反 6 月 21 日上午协调时的计划，在没有征得电厂方和项目方负责人同意的情况下违规施工，也没有与现场工作的某公司员工进行沟通交流，擅自在脱硫 GGH 观场组织人员安装传动齿轮，导致其内部转子盘车卡涩。同时，某某公司员工暂时撤离现场后，违规临时用 3 个千斤顶顶着传动齿轮，违反电业安全工作规程 第 1部分：热力和机械（GB 26164.1-2010）:禁止将千斤顶放在长期无人照料的荷重下面的规定。沙角 A 电厂让安全意识和业务素质如此差的队伍进入大修现场野蛮施工，也是导致事故发生的重要原因。12、违章拆除真空破坏门，检修人员被吸入管道身亡 2012 年 10 月 23 日，XX 发电有限责任公司在处理#l 机电动真空破坏门故障时，检修人员被吸入管口，造成 1 人死亡。【案例简述】2012 年 1 0 月 23 日 16:10，XX 发电有限责任公司运行部值班人员发现#1 机组#1 电动真空破坏门卡死，无法进行远程控制，即通知该公司检修维护部进行检修。16:50，检修维护部检修人员来到现场，确认该门故障属于机械卡死，检修维护部陈副主任决定更换#1电动真空破坏门，朱为更换#1 屯动真空破坏门的负责人，潘进行现场监护。18:00 左右，新的电动真空破坏门被拉到了现场，此时朱前往集控室办理开工手续。18:40 左右，开工手续办理完后，现场人员动手拆除了：1 电动真空破坏门的辅助设备，留下四颗紧固螺丝。19:00 左右，朱再次前往集控室通知破坏真空，19:11 左右，运行部主任陈通知值班人员远程打开#2 电动真空破坏门破坏真空。朱随即回到现场，此时现场监护人潘（其为现场职务最高的技术人员）决定将抖 l 电动真空破坏门拆下，以加快真空破坏的速度，其他检修人员均未持异议，随即现场检修人员一起将最后的四颗紧固螺丝拆下，并使用倒链将#1 电动真空破坏门从管道口吊离，放置在作业平台上。正当检修人员忙于整理拆除设备时，突然听到现场监护人潘的喊叫声，发现其右臂直至右肩部被吸入了#1 电动真空破坏门拆除后暴露的管道口，现场人员立即施救，将其从管道口拉出来。后经调查取证并查阅集控室真空监测记录，其被吸入的持续时间为 80s，此时间段管道内的真空负压均在-50kPa。事故发生后，潘被迅速送往医院救治，后因伤势过重，经抢救无效于 20:00 死亡。【案例评析】1直接原因XX 发电有限责任公司检修维护部汽化专工潘严重违反电业安全工作操作规程，在管道内的真空未完全破坏完，管道呈负压状态时，心存侥幸，违章指挥、违章作业擅自决定将群 1 电动真空破坏门拆除，致使管道内的负压将其本人吸入，直接导致事故的发生。2间接原因 甘肃电投金昌发电有限责任公司检修部现场维护人员对潘做出的违反电业安全工作操作规程的错误决定，没有及时指出并拒绝执行；公司对做好危险性较大分部分项检修工作的安全管理及防护措施落实不到位，在检修接近尾声时，个别管理者和作业入员人心浮动，麻痹大意，公司层面在过程管控上出现漏洞，反映出企业安全生产主体责任落实不好，是导致事故发生的间接原因。13、设备未停检查清扫器，作业人员被卷入磨煤机 2013 年 4 月 3 日，某防腐安装公司在 XX 热电厂磨煤机定检准备工作中，作业人员未经许可擅自打开运行中的磨煤机人孔门检查清扫器，被卷入磨煤机，造成 1 人死亡。【案例简述】2013 年 4 月 3 日，XX 热电厂锅炉分场磨煤机班按照检修计划，准备进行#II 炉#3 磨煤机定期检修维护工作。12:40，磨煤机班检修人员将#II 炉#3 磨煤机定检工作票 C-05-029 审核签发后，送至五期主控制室。14:16，发电部运行值班员停运#11 炉#3 磨煤机，准备按工作票布置安全措施。在此期间，#11 炉#l 磨煤机排矸立筒故障，运行巡检员王到#II 炉#1 磨煤机现场检查故障情况，并配合检修人员进行处理。14:30，磨煤机班工作负责人阎打电话至五期主控，询问#11 炉#3 磨煤机安全措施布置情况，单元长王告知安全措施未做，不能开工，等待通知。14:40，#11 炉#1 磨煤机恢复正常，运行巡检员王对其他四台 磨煤机检查后，回到主控汇报#11 炉群 1磨煤机故障处理完毕，开始 做#11 炉#3 磨煤机检修措施。14：50，检修人员通知单元长王#11 炉#l 磨煤机排矸机驱动链条故障，需停运#11 炉#1 磨煤机处理。王立即通知运行巡检员王恢复#11炉#3 磨煤机备用。5min 后，运行巡检员王汇报单元长王，#3磨煤机已恢复备用，检查无异常。15:11，单元长令#11 炉值班员周启动#3 备用磨煤机。15:14，五期主控接到电话“有人卷入#3 磨煤机内”，值班员立即紧停#3 磨 煤机，并通知相关人员赶到事发地点，组织施救。15:25，厂公安保卫部消防人员、职工医院医护人员赶至事发 现场。15:30，发现谷卡在#3 磨煤机排矸立筒内，立即组织人员对 排矸立筒进行切割，对受伤人员施救。17:45，被困人员救出，经医护人员检查，确认已死亡。【案例评析】1直接原因 作业人员谷在#11 炉#3 磨煤机定检准备过程中，违反安全规定，在工作票安全措施未执行、未办理工作票开工许可手续、未经许可的情况下，擅自打开#3 磨煤机风道人乳门，上 半身探入磨煤机内部对清扫器进行检查，这是造成此次事故的直接原因。2间接原因（1）某防腐公司对内部安全管理松懈，安全学习教育流于形式，员工安全意识淡薄，自保意识不强，不能严格执行我厂的安全制度、规定，是造成此次事故的主要原因。（2）锅炉分场磨煤机班对外委维护队伍管理不严，对擅自进入工作现场的人员未及时发现并制止，是造成此次事故的次要原因。（3）发电部运行值班员在启动前未再次确认磨煤机状态就启动#11 炉#3 磨煤机，也是造成此次事故的次要原因。14、违章擦拭转动部件，预热器处一人死亡2014 年 4 月 25 日，XX 电厂维修部作业人员在对#2 炉空预器进行清扫时，被预热器主电机靠背轮缠住，造成 1 人死亡。【制度规定】1.安规（热机）15.8.13 条规定：在转动部分附近使用梯子时，为了避免机械转动部分突然卷住工作人员的衣服，应在梯子与机械转动部分之间临时设置薄板或金属网防护。2.安规（热机）3.3.9 条规定：作业人员的着装不应有可能被转动的机器绞住的部分和可能卡住的部分，进人生产现场必须穿着材质合格的工作服，衣服和袖口必须扣好。3.安规（热机）3.4.1 条规定：机器的转动部分必须装有防护罩或其他防护设备(如栅栏)，露出的轴端必须设有护盖。在机器设备断电隔离之前或在机器转动时，禁止从靠背轮和齿轮上取下防护罩或其他防护设备。4.安规（热机）3.4.3 条规定：在机器完全停止以前，不准进行维修工作。5.安规（热机）3.4.4 条规定：禁止在运行中清扫、擦拭和润滑机器的旋转和移动的部分，严禁将手伸入栅栏内。6.安规（热机）3.4.5 条规定：禁止在栏杆上、管道上、靠背轮上、安全罩上或运行中设备的轴承上行走和坐、立，如必需在管道上坐、立才能工作时，必须做好安全措施。7.安规（热机）3.4.7 条规定：设备异常运行可能危及人身安全时，应停止设备运，在停止运行前除必要的运行、维护人员外，其他人员不准接近该设备或在该设备附近逗留。