灼伤烫伤造成人身伤害案例

灼伤烫伤灼伤烫伤造成人身伤害案例1、消音器焊接质量不过关，调试吹管时发生重大人员伤亡2006 年 5 月 17 日，XX 发电有限责任公司新建机组在吹管过程中，因消音器焊接质量不过关，导致焊口开裂造成化学化验室内正常工作的 11 人死伤。【案例简述】XX 发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制的蒸汽吹管调试措施，某电建公司和生产单位配合，进行 5 号机组的吹管工作。该工程于 2006 年 3 月进入分部试运阶段。5 月 14 日 23 时 48 分正式开始蒸汽吹管，至 5 月 17 日 23 时顺利完成了 23 次吹管。5 月 17日 23 时 52 分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第 24 次吹管，23 时53 分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23 时 57 分锅炉灭火停炉。经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化学水实验室进行正常运行、调试、维护的 1 1 名工作人员灼烫伤，5 人死亡、2 人重伤、4 人轻伤，其中两名重伤人员也于 6 月 9 日和 16 日相继死亡。其中，XX 电厂死亡 5 人，调试所死亡 2 人。【案例评析】事故发生后，石家庄市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方面专家对事故原因进行了认真分析。专家组意见：1调试所制定的“蒸汽吹管调试措施、“蒸汽吹管补充措施符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则的要求。2吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过 23 次。3经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因：（1）消音器堵板设计为平板且平板与简体“角焊缝设计为非焊透结构，设计不合理。（2）角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。（3）角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音器堵板“角焊缝缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故消音器堵板与简体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。河北公司高度重视对事故的调查分析，在积极配合事故调查组进行调查的同时，认真查找、反思事故教训。经过认真分析，本次事故暴露出的主要问题：1电建公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按火电工程调整试运质量检验及评定标准 的有关规定进行了外观观察，未发现问题；且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。2本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。3本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。4施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。5本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。2、加氧吹管过程发生爆炸，调试现场五人烫伤【案例简述】2003 年 5 月 13 日，某电厂 2300MW 机组工程 3 号锅炉吹管进进加氧吹管阶段，加氧临时系统见图 1。16：00，对左全屏过热器进行加氧吹管工作。在氧气瓶接进支路前，安装单位工作职员打开排气门对其支管路进行 2 次每次约十多分钟的蒸汽吹扫，并消除了加支路接头漏气的缺陷。17：45，调试单位的指挥职员来到 0 米加氧点进行现场指挥，发现加氧蒸汽吹扫 A、B2 控制门未封闭，指挥施工职员将该两阀门封闭，接进 2 组氧气瓶（每组 10 瓶），并将 2 组氧气支管路C、D 阀门打开，此时压力表 P1 为 12 MPa。18：20，左全屏过热器加氧吹管预备工作全部完成。19：00，此时汽包压力为 5.8MPa，过热器温度为 427。在听到吹管指令后，工作职员打开加氧控制 B 阀门，在开启阀门过程中忽然一声巨响，2 个控制加阀门及连通管同时被烧化、炸裂，大量的蒸汽冲出，造成 1 人脸、手、胸部严重灼烫伤，2度烫伤面积达 60，另有 2 人轻度烫伤。【案例评析】1.光谱分析表明，吹管加氧临时系统阀门、管材符合要求。2.吹管加气系统临时管路蒸汽吹扫不彻底，在加氧吹管前的 2 次十多分钟对临时管路的吹扫时，未对氧气支管路和压力表支管路进行吹扫，加氧系统临时管路存在油脂。3.在加氧过程中，氧气与支管路的油脂接触，形成氧化反应，在打开加氧控制阀门 B 时，氧与高温蒸汽接触，而产生爆燃，使加氧控制 A、B 阀门和连通管路烧断，从而使加氧操纵职员烫伤。4.一般说的油脂是指润滑油脂，实际上就是加稠化剂稠化了的润滑油，其化学组成十分复杂，主要组成成分为烷烃、环烷烃、芳香烃和不饱和烃等多种烃类有机化合物。5.不管外部条件如何，油的氧化是一个必然的过程，油发生氧化会有氧化分解产物，在高温的作用下，油的烃类物质的碳链会发生断链和脱氢，其分解产物会有大量低分子烃类气体。所以在蒸汽吹管时，附着在加氧管道内壁上的油脂先在高温的作用下，天生大量低分子烃类气体。烃类气体跟大量氧气进一步发生剧烈反应，引起爆炸。3、法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开，一人死亡一人伤2013 年 12 月 26 日，XX 热电有限公司（以下简称“卓资公司”）在#1 机组启动投运法兰加热装置工作中，因操作不当致使法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开，造成 1 人死亡,一人轻伤。【案例简述】12 月 25 日 11 时 26 分，利用#1 机组调停机会，停机消缺#2 中调门抗燃油管裂纹缺陷，当日 19 时 50 分消缺结束，锅炉点火启动。20 时 00 分运行接班后，#1 机组长张 xx 安排汽机副值班员薛 x（死者，男，汉族，1985 年出生，29 周岁，大专文化，）就地进行各项启机操作任务，李 x（2013 年毕业生，实习人员，10 月份入厂）跟随薛 x 现场学习。26 日 0 时 34 分，机组挂闸升速至 900r/min 中速暖机。0 时 56 分，运行人员按照规程规定开始进行投运#1 机汽缸法兰加热装置准备工作，机组长张 xx 在集控室 DCS 操作站手动开启汽缸、法兰加热联箱疏水电动门和法兰集汽联箱疏水电动门。通过对讲机安排汽机副值班员薛 x 就地全开联箱疏水手动门和稍开进汽截门暖管，0 时 58 分，操作完毕，在就地等待下一步操作命令时，#1 机法兰加热联箱乙侧堵板崩开，冲击波将汽机副值班员薛 x 冲倒在地，李 x 在躲避过程中脸部擦伤，立即紧急将伤员送医救治。2 时 50 分，薛 x后因伤势过重医治无效死亡。李 x 因受惊吓、脸部擦伤留院观察。【案例评析】现场检查发现，法兰加热联箱（426mm2532mm）整体向东侧移动 0.4 米，联箱上部连接的管道和安全阀变形，联箱堵板向西飞出40 多米，落到#2 机 3 米高处消防水管道上。通过查看事故追忆系统（SOE）和历史曲线，初步分析为：在混温联箱暖管过程中，混温联箱变送器压力由 0MPa 仅用 26 秒 就 升 高 至 1.65MPa（法 兰 联 箱 正 常 工 作 压 力 为0.5MPa-0.8MPa），就地检查安全阀有动作痕迹（动作压力 0.98MPa），但未有效起到消压作用；运行人员操作检查漏项，未按运行规程规定确认汽缸法兰混温联箱疏水电动门开启，造成混温联箱严重超压将一侧堵头崩开，导致事故发生。从爆口检查，堵板与联箱焊接工艺存在质量缺陷，焊材与母材未充分溶透。4、热网站蒸汽泄漏，冒然进入被烫死热网站蒸汽泄漏，一名人员不采取任何措施进入现场，被蒸汽烫伤死亡。【案例简述】某年 4 月 9 日上午，某厂热网站运行人员检查发现蒸汽联箱一阀门呲汽，立即汇报领导，并安排专人在热网站门外把守。在此期间，一名技术人员冒然进入现场，核查设备缺陷，看护人员未发现，该技术人员被蒸汽烫伤死亡。【案例评析】1.技术人员安全意识淡薄，在明知现场充满蒸汽，仍强行进入；2.看护人员没有发现人员进入，看护不力。5、水未放尽许可开工，热水喷出三人烫伤某厂在处理高加泄漏缺陷作业，3 名检修人员在打开人孔门时，热水喷出烫伤。【案例简述】某年 8 月 16 日下午，某厂在消除高加泄漏缺陷工作中，在加热器热水未放净的情况下，运行人员许可开工。检修人员打开人孔门时，热水喷出，三人被严重烫伤。【案例评析】1.加热器热水未放净，许可开工；2.工作负责人未认真就地核实安全措施。6、未按票做措施 蒸汽喷出伤人检修人员在拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。【案例简述】某年 2 月 2 日下午，某厂进行阀门检修时，运行人员未按照工作票要求将管道前方来汽阀门彻底隔绝，也未将管道疏水门打开。检修人员拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。【案例评析】1.运行人员未按照工作票要求将阀门彻底隔绝，并打开疏水门，便允许开工；2.工作负责人和运行人员没有共同到现场确认安全措施。7、操作乱设备差管理松 除氧器爆炸群死群伤某厂运行人员给除氧器加压时，超压爆炸，造成 9 死 6 伤。【案例简述】某年 1 月 11 日，某厂运行人员发现除氧器水位低于规定水位，为了急于交接班，开启了 2 台水泵给除氧器补水，使得除氧器水位上升，压力下降，运行人员为迅速提高压力，违反规定打开二段抽气，由于抽气系统阀门失灵，加之盲目操作，除氧器压力急剧上升，由于安全阀定值偏高，起不到保护作用，导致除氧器超压爆炸，造成 9 人死亡，3 人重伤，3 人轻伤。【案例评析】1.严重违章，使用二段抽气给除氧器升压。2.设备有缺陷，抽气系统阀门失灵。3.运行人员在不监视除氧器压力情况下，盲目操作。4.安全阀定值偏高，起不到保护作用。8、主蒸汽管道材质差，突然爆裂致 7 人伤亡2006 年 12 月 12 日，XX 发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。【案例简述】2006 年 12 月 12 日 9 时 01 分，XX 发电厂#1 机组正常运行，负荷 500MW，炉侧主汽压力 16.48MPa，主汽温度 543，机组投“AGC”运行，各项参数正常。9 时 02 分，#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为 420mm（管道纵向）560mm（管道环向）的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人员伤亡和设备损坏。事故共造成 7 名人员伤亡，其中 2 人事故当天死亡，另外 2 人重伤、3 人轻伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司（外委）工作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理 指标正常，已无生命危险，3 名轻伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。发生事故的主蒸汽管道设计为420mm40mm，材质为捷克标准 17134，相当于我国钢号 1Crl2WmoV，设计额定运行压力为 17.2MPa，温度为 5405。号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生产。【案例评析】山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于 15 日进驻神头二电厂。事故调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。2007 年 1 月 5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的组织性能不良。根据目前已做的试验和技术分析工作，XX 电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。9、炉膛发生爆炸，蒸汽泄漏造成特大伤亡1993 年 3 月 10 日，浙江省 XX 发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按电业生产事故调查规程界定），造成死亡 23 人，重伤 8 人，伤 16 人，直接经济损失 778 万元。该机组停运 132 天，少发电近 14 亿度。【案例简述】1993 年 3 月 10 日 14 时 07 分 24 秒，XX 发电厂 1 号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死 23 人，伤 24 人（重伤 8 人）。北仑港发电厂 1 号锅炉是美国 ABBCE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力 17.3 兆帕，主蒸汽温度 540 度，再热蒸汽温度 540 度，主蒸汽流量 2008 吨/时。1993 年 3 月 6 日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月 9 日后锅炉运行工况逐渐恶化。3 月 10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷 400 兆瓦，主蒸汽压力 15.22 兆帕，主蒸汽温度 513 度，再热蒸汽温度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 吨/时，炉膛压力维持负 10 毫米水柱，排烟温度 A 侧 110 度，B 侧 158 度。磨煤机 A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为 78.5、73、59、38，B 磨处 于检修状态，F 磨备用。主要 CCS（协调控制系统）调节项目除风量 在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故 13 时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听 到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力“高高”、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。（炉膛安全系统）FSS 盘显示 MFT 的原因是“炉膛压力高高”引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵 B、C（此时 A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分 PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起 CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。【案例评析】该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪 完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5.对于事故的触发原因，两种意见：一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成 MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉 21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为，3 月 6 日3 月 10 回炉内结渣严重，由于燃烧 器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在 0.75 秒内局部动态 产生了 2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在 470 度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达 2.72 手帕以上，触发 MFT 动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平 相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造 厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自 3 月 1 日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按 ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为 607 度，3 月 6 日至 3 月 10 日，再热器壁温多在 640 度和 670 度之间，锅炉负荷已从 600 兆瓦减至 500 兆瓦，再减至 450 兆瓦，到 3 月 10 日减 至 400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到 3 月 15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。事故处理该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止 结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道 不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负 有运行管理不当的次要责任。为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有 关责任人进行了处理：对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；其他有关直接责任人员也做了相应处理。另对 调查组提出的防止事故的对策。要求 ABB-CE 公司解决的项目，将通 过谈判达到。3.与事故主要责任方美国 ABBCE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国 ABBCE 公司的谈判工作。第一轮谈判于 1993 年 9 月 9 日至 9 月 10 日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABBCE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。中方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此，受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与 ABB-CE 公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABBCE 公司在 10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年 11 月初举行，谈判内容及结论暂略）。10、蒸汽管道存在裂纹，安全阀校验时管道爆炸造成人员伤亡1999 年某电厂发生 3 号锅炉（670th）汽包联络管爆破事故造成 5 人死亡，3 人严重烫伤。【案例简述】1999 年 7 月 9 日，3 号锅炉在安全门热态整定过程中，高温段省煤器出口联箱至汽包联络管直管段发生爆破，造成 5 人死亡，3 人严重烫伤。【案例评析】1.由于该段钢管外壁侧存在纵向裂纹，致使钢管的有效壁厚仅为17mm 左右，从而导致在 3 号锅炉安全门整定过程中，当主蒸汽压力达到 1666MPa 时，钢管有效壁厚的实际工作应力达到材料的抗拉强度而发生瞬时过载断裂，发生爆破。2锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成锅炉管道蒸汽压力超压，导致锅炉管道寿命减少容易造成锅炉和炉外管道爆破，后果严重；3锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成噪音污染，安全阀起跳次数多，会带来密封面的损坏；4纯机械弹簧式安全阀及碟形弹簧安全阀可使用安全阀在线定压仪进行校验调整。校验调整可以在机组启动或带负荷运行的过程中（一般在 6080额定压力下）进行。11、高压蒸汽管道阀门焊口开裂，主控室人员严重伤亡【案例简述】8 月 11 日 15 时 20 分许，XX 矸石发电公司热电项目正在热能调试，高压蒸汽管道突然破裂，造成死亡 21 人、受伤 5 人（其中 3 人重伤）的重大安全事故。经初步调查分析，事故主要原因是:2 号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，大量高温高压蒸汽外溢，导致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡。经全力组织搜救，目前已确认死亡 21 人、受伤 5 人（其中 3 人重伤）。【案例评析】主蒸汽管材料为 12Cr1MOV、直径 426mm,流量计材质也为12Cr1MOV,工作温度为 540C,压力 9.8Mp。孔径为 27325mm，12Cr1MOV 工作温度不超过 570585。是高压/超高压、亚临界电站锅炉过热器、集箱和主蒸气导管广泛采用的钢种。580时仍具有高的热强性和抗氧化性能，有较高的持久塑性。生产工艺较简单，焊接性能良好，但对正火冷却速度较敏感，但焊前需预热至 300，焊后需除应力处理。580长期使用会产生由于鱗等杂质元素在晶界处偏聚引起的第二类回火脆性。长期使用还会出现珠光体球化。2 号锅炉蒸汽出口处主管道流置计阀门焊缝裂开，造成阀门焊缝失效的原因：1、12Cr1MOV 材质存在问题，可能性最大为主蒸汽管材质不合格或者是旧管段代替。2、焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善,焊接后未进行 100%焊口探伤,事故前两天，该焊口就开始发生泄漏，现场技术人员正在研究处理方案，事故就发生了。3、管道布置不合理,事故管道布置在 8m 层，该区域是全厂主蒸汽母管和 2 号炉出口母管连接处，也是锅炉给水平台，大量的管道交叉布置，空间位置有限，导致管道膨胀受阻，容易产生热应力拉断焊口。4、运行中存在超温超压现象，该公司报装锅炉 220t,实际大概为 300t,事故前机组正常运行中，进行的调试项目为热能调试，在此过程中扱有可能造成 2 号锅炉蒸汽出口处主管道流量超限，应力最集中位置为流量计阀门焊缝。12、除氧器随意开孔，安全阀试验时除氧器爆炸伤人【案例简述】1986 年 11 月 27 日上午，某厂汽机分场运行 3 班的班长、副班长带领 3 名值班员甲、乙、丙和检修工丁某，在 2 号高压除氧器 17m平台处进行安全阀定期试验。首先进行第一组弹簧式安全阀动作试验，当压力为 0.55MPa 时，安全阀动作，符合要求。在 10 时 26 分继续进行第二组重锤式安全阀定砣时，值班员甲和检修工丁用杆将第一弹簧式安全阀压住，这时，值班员丙说；“我口渴，去喝点水”，便离开现场。此时，班长正在监视除氧器上的压力表，并指挥值班员乙操作排氧门，当压力表指示到0.56MPa 时，副班长用手轻抬重锤安全阀已有排汽声，便说了一声：“好！”，而就在这一瞬间，听见一声闷响，2 号高压除氧器水箱喷出大量的汽水，将 13.5m 的水泥平台击穿一个大洞、部分热水喷射到距离破裂处 3m 远的北墙上，反射到 17m 平台，将班长、值班员甲、值班员乙 3 位同志烫伤，事后检查爆破位置是北侧原挖补焊口处破裂。事故发生后，参加试验的几位同志跑回除氧器操作间，之后，马上被送到医院，经医院检查，班长烫伤面积 100，抢救无效于 11月 28 日死亡；值班员乙烫伤面积 90，抢救无效于 11 月 29 日死亡。【案例评析】1.原先为了检修方便在 2 号除氧器水管筒身上开了一个方孔。检修结束时，用一块尺寸 760mm850mm 的钢板贴补在筒体上堵住方孔，是导致此次事故的直接原因。2.事故后调查发现，筒体内侧堵板焊缝存在大量未焊透和裂纹缺陷，在进行安全阀定期试验时，由于水箱内部压力的升高，导致贴补焊缝未焊透和裂纹缺陷开裂扩展，最后发生爆破事故。13、捞渣机检修安全措施不到位，热浪喷出酿群伤2003 年 9 月 6 日，某电厂由于人员违章操作造成 2 人重伤 2人轻伤的群伤事故。【案例简述】2003 年 9 月 6 日 8 时左右，某电厂运行值班人员发现 1 号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板（150 某 70 某 6mm）卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14 时 45 分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍（6-7 米）通过灰斗南面人孔门（标高约 3 米）进行捣灰作业。上部 积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门（西侧）对捞渣机内的积灰进行清理，15 时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在 4.5 米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。【案例评析】1.安全技术措 施不到位。检修人员违反电业安全工作规程（热力和机械部分）63 第 214 条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之 规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意 识不强，是事故发生的又一原因。【案例警示】检修人员放灰时应 严格遵守电业安全工作规程（热力和机械部分）第 214 条的规定，做好安全措施。14、制粉系统爆燃，作业人员身亡1994 年 8 月 7 日，某发电厂检修人员（临工）在处理风 扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系 统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。【案例简述】#4 炉为直吹式制粉系统，配有 4 台风扇磨煤机（编号配置为#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13 磨处于检修状态，其余 3 台磨运行。20 时 55 分，运行中的#16 风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16 磨运行，让司水员检查#16 磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16 磨 张家港沙洲电力有限公司内部资料 64 停电，并用防误罩扣上了#16 磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在 22 时找到值班人员姜（男，40 岁，临时工）和吕（男，22 岁，临时工）人正在处理#3 炉#10 磨大盖，2 漏粉，司水员讲明情况后，2 人同意处理，司水员随即离去。此时，#4 炉#14.#15 磨运行，投一个油枪助燃，22 时 33 分由于煤湿#15 磨突然断煤，致使#4 炉燃烧不稳瞬间正压（60pa），由于检修人员在处 理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16 磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜 于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性 作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。【案例评析】1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反电业安全工作规程 热力机械工作票制度的补充规定 1.1 在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1 需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按电业安全工作规程（热力和机械部分）规定采取断开电源，隔断与运行 设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2 需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。2.严重违反电业安全工作规程 热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第 1.2 条：事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按电业安全工作规程规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”3.违反了电业安全工作规程对工作负责人条件的规定。电业安全工作规程“热力机械补充规定”2.3.1 条规定：工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2 一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制 落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按电业安全工作规程要求执行安措（将分离器插板插上），检查 安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。15、独自违章放粉，粉尘爆燃造成人身伤害事故【案例简述】某电厂装机容量 890MW,一期工程为 2145 MW，二期工程为 2300 MW，分别于 2002 年和 2006 年投产。其中 2300 MW 机组为亚临界一次中间再热控制再循环汽包炉，设计燃用高挥发份烟煤，配有三台双进双出正压直吹式钢球磨煤机。2009 年 1 月 12 日 20 时 53 分，运行人员发现#4 炉 B 磨煤机 B1侧绞龙断裂停转，启动#4 炉 C 磨煤机，通知锅炉辅机班李某，汇报值长吴某、运行分场值班薛某。22 时 48 分停止 B 磨煤机运行。13日 0 时 30 分，运行人员检查发现#4 炉 B 磨 B1 侧绞笼上部积煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3 时 07 分，集控室 DCS 显示#4 炉 B 磨煤机 B1侧分离器温度 51，运行人员即停止#4 炉 B 磨煤机 B1 侧充惰（关闭#3 炉辅汽至充惰手动总门及电动总门），打开#4 炉 B 磨煤机 B1-2、B1-4BSOD 挡板门,关闭#4 炉 B 磨煤机冷风门,汇报值长柴某，通知辅机班李某前来检查。炉辅机李某在接到“检查 B 磨煤机 B1 侧绞笼上部积煤”的电话后，在未通知运行人员的情况下，独自一人赶往现场并打开 B 磨煤机 B1 侧分离器人孔门进行放粉作业，3 时 42 分 02 秒开始放出煤粉。在放粉过程中，李某曾多次查看放粉情况并在人孔门旁边进行人工疏通，3 时 53 分 44 秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身着火，4 时左右，集控运行人员王琪在巡检时发现#4 炉 B 磨煤机 B1侧分离器人口门处着火，同时发现辅机班李某已烧伤倒地，立即汇报值长柴某，值长柴某立即联系运行分场值班人员薛某、公司值班人员张某和公司领导，立即联系 120 救治。120 急救人员将伤者李某送到市人民医院外科急诊进行紧急救治，5 时 20 分，抢救无效死亡。【案例评析】1.直接原因在检修人员掏除、清理煤粉分离器积煤、积粉时，大量积煤、积粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉产生了飞扬并在空气中弥漫，煤粉浓度达到了爆炸极限，当遇到随着涌出的煤和煤粉流带出、仍在自燃的煤粉块时，引发爆燃。爆燃形成的火球瞬间充斥很大空间，当时李某正处在火球范围中，全身衣物被引燃并快速燃烧，李某吸入高温烟气，呼吸功能丧失，因窒息导致死亡。2.间接原因（1）形成气粉混合物的原因：1）#4 炉 B 磨煤机、分离器蒸汽充惰效果不良，造成 B1 侧分离器内存在着干燥的积煤、积粉；2）检修人员在掏除堵煤的过程中，已多次有煤粉冒出且飞扬十分严重，没有引起警觉并立即终止工作，也没有采取洒水、喷水、灌水等防止煤粉飞扬的措施，当积煤、积粉突然坍塌、快速涌出时，煤粉与空气强烈对冲并迅速飞扬，形成气粉混合物。（2）形成爆燃点火能源的原因：1）该电厂#4 锅炉燃用的是烟煤，属于易自燃煤种；2）#4 炉 B 磨煤机因 B1 侧绞笼堵煤停运后，甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能防止自燃的发生；3）投入充惰约 1 小时后，丙值当班运行人员未认真、仔细、科学地判定充惰灭火效果便停止了充惰，并通知检修人员“清理 B1 侧绞笼上部积煤”，而此时自燃部位仍未完全熄灭，为本次煤尘爆燃提供了点火能源。（3）检修人员身处爆燃范围内的原因：检修人员安全意识不强或安全知识技能不足，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，没能采取可靠、有效的避险措施，如远离工作现场或穿着专用防火服。3.检修人员安全意识不强，安全风险分析工作不到位，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，盲目作业。（1）检修人员在知道 B1 侧分离器发生过自燃的情况下，工作开始前没有联系运行人员办理工作许可手续，也没有与运行人员或相关技术人员核实分离器内的火是否确已灭，便独自一人开始了积煤、积粉的掏除工作；（2）清理积煤工作开始前，检修人员没有采取任何防止煤粉飞扬、阻止爆燃条件形成的安全技术措施，也没有采取人身安全防护措施（如穿专用防火服等），盲目进行掏除积煤、积粉作业，违反了电业安全工作规程 有关“清理或掏除煤粉前，须注意防止自燃的煤粉伤人”和二十五项反措有关“降低煤粉浓度；大量放粉或清理煤粉时，应杜绝明火，防止煤尘爆炸”的规定。4.运行人员责任心不强，执行运行规程不严格，通知检修人员清理积煤前设备状态确认工作不认真，对异常设备监视工作不到位。（1）绞笼堵煤后甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能有效避免本次自燃的发生；（2）甲值当班运行人员设备巡检质量存在问题，没能及时发现自燃情况；（3）丙值当班运行人员对充惰灭火效果确认工作不认真，仅从分离器表面原来烧红的部位没有再发红就认为分离器内部的火已灭，没有再认真查看分离器出口温度变化趋势和具体温度数值，也没有等温度稳定下来，即草率、仓促电话通知检修人员清理积煤；（4）丙值当班运行人员对异常设备监视工作不到位，在“通知检修人员清理积煤”的电话打出之后，没有再继续监视分离器出口温度变化趋势，也没有及时发现 B1 侧分离器出口温度因分离器人孔门被打开、有人掏除积煤积粉而引起的两次异常突升现象，更没有根据这些异常现象而进行相应的分析和检查。5.运行规程不完善，充惰、停惰规定不明确，灭火措施规定不明确，为运行人员正确执行带来了难度。（1）该电厂300MW 机组集控运行规程中没有明确指明判定充惰效果的手段和标准，没有说明允许清理自燃过的积煤、积粉应具备的安全条件，没有说明充惰后降至“自然温度”的具体数值，运行人员难以统一掌握；（2）运行规程对灭火手段如何选择规定不明确，运行规程把蒸汽充惰作为首要灭火手段，消防水仅作为备用灭火手段，当蒸汽灭火手段临时不能投用时，没有明确规定必须立即投用消防水灭火，加上运行人员担心用消防水灭火后存水过多，再启磨时麻烦，容易使运行人员过多地依赖蒸汽灭火手段。6.“两票”制度执行不严格、不规范，监督管理不到位，运行值班日志记录不规范。（1）检修人员违章作业，没有办理书面工作票、没有要求采取可靠的安全隔离措施、也没有联系运行人员办理工作许可手续，即自行打开了设备的人孔门；（2）运行人员没有提醒、监督检修人员办理工作许可手续，也没有将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始时间、工作结束时间以及处理情况记入运行值班日志，违反了两票管理规定 的要求；（3）相关管理部门监督管理不到位，对运行、检修人员长期违反规程制度、违反两票管理规定 和运行记录不规范等问题没有及时给予纠正，致使运行、检修人员对以上不规范行为习以为常。7.员工业务技能和安全技能培训工作存在欠缺。1.检修人员学习过有关积煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但对积煤自燃、煤粉爆燃的危险性以及如何正确处理积煤、积粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技术措施、安全防护措施等，缺少必要的培训；2.运行人员业务技能培训还存在不足之处，对判定充惰效果的手段和标准缺少必要的学习和培训。16、电气误操作造，一人被电弧灼伤【案例简述】事故前#1 机处于检修状态，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 号启备变带，6103、6104、6106 开关均处于合闸状态。18：53 值长令电气值班人员恢复 1 号炉辅机动力电源，作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。18：58：24 电气运行操作人员徐某在将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104 开关过流段保护动作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失压。18：58：35 6106 开关跳闸，公用 0A 段快切动作成功。19:50-2:00 电气分场修复 1 号炉 C 磨开关仓,5 月 26 日 2:30 6kv工作B 段母线充电成功,逐步恢复 6kv B 段负荷。操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部度烧伤，腿部度烧伤。【案例评析】【案例评析】经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：1直接原因：操作任务是将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1炉 C 磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。2间接原因：值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。四川电器厂#1 炉 C 磨开关（ZN28-10）“五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达 32mm，而插杆插入道轨上销孔的深度为20mm 左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。17、磨煤机开关短路线未拆，盲目恢复导致电弧灼伤 2012 年 3 月 31 日，华能南京金陵发电有限公司在进行锅炉磨煤机开关操作过程中，检修人员在未拆除短路线情况下就将开关送至实验位置，运行人员未做检查就将开关送至热备用位置，导致机组停运和电弧灼伤事故，造成 1 人死亡、1 人重伤。【案例简述】2012 年 3 月 31 日 3：33，华能南京金陵发电有限公司#1 燃煤机组按照调度指令要求进行并网运行，并逐步接带负荷。16:00，运行部四值接班。22:20，#1 燃煤机组负荷 900MW，磨煤机 A、B、C、D、F 运行。随后上海电力检修工程有限公司通知运行部运行人员磨煤机 E 设备检修工作结束。22:30，副值班员于按照值长颜的要求办理了工作票“WR2012030145#1 然煤机组磨煤机 E 设备检修”终结。颜安排于与电气巡检员季进行#1 燃煤机组磨煤机 E 开并 6IA20 由冷备用 转 热 备 用 操 作。季 填 写 了 电 气 倒 闸 操 作 票，编 号YXDQ201203171。操作票上标明：操作任务是#1 燃煤机组磨煤机 E 开关 6IA20 由冷备用转热备用，操作项目包含“将#1 燃煤机组磨煤机 E开关 61A20 推至工作位置”等 21 项内容，操作人季，监护人于。季填写的电气倒闸操作票，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜审核。23:10，颜审核无误后签发操作票。于、季接令复诵后就到#1 燃煤机组汽机房 8.6m 层 6kV 电气开关室进行操作。同时新员工刘跟随他们进行现场学习。23:23，集控室值班人员听到有较大异常声响，看见 DCS 发出 6kV61A 段失电报警，6kV 6IA 段负荷跳闸，撑 1 机组 RB 动作。同时值班人员通过监控电视发现#1 机 6kV 开关室内有烟冒出，颜立即派人至开关室现场进行检查。检查人员在#1 机 6kV 开关室外发现室内有浓烟冒出，并看见于、刘从开关室跑出来，已被灼伤，便立即安排人员佩戴正压式呼吸器进入开关室将季救出，随即将 3 人送至医院进行抢救。其中季经抢救无效于 4 月 2 日 7:20 死亡，另两人经抢救后转入医院烧伤科病房继续进行治疗。事故直接经济损失 153.22 万元。【案例评析】1直接原因季在将拌 1 燃煤机组磨煤机 E 开关 6IA20 由冷备用状态转为热备用状态时，遗留在母线侧静触头上的短接线造成母线侧高压相间短路，瞬间电弧产生的高热量及巨大冲击性爆炸力，对人体造成严重的灼伤及冲击伤。2间接原因（1）上海电力检修工程有限公司人员进行耐压试验操作使用短接线将开关母线侧的静触头三相短接，试验结束后，没有仔细检查试验短接线是否清理完毕，造成短接线遗留在开关内；同时没有按照检修试验操作卡工艺顺序要求，耐压试验后测量绝缘电阻，使得开关内遗留有短接绒的事故安全隐患未能及时发现并消除。（2）上海电力检修工程有限公司人员现场监护和复查失职，没有及时发现和消除开关内遗留有短接线的事故安全隐患。（3）华能南京金陵发电有限公司人员检修工作结束后没有到现场履行工作终结手续，现场复查流于形式，使得开关内遗留有短接线的安全隐患未能被及时发现和消除。（4）华能南京金陵发电有限公司人员现场监督检查不到位，没有及时发现和制止耐压试验操作中存在的不安全行为。（5）上海电力检修工程有限公司金陵项目部作业现场安全管理不到位，对安全生产规章制度执行监督不严格，教育、督促检查从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位。（6）华能南京金陵发电有限公司设备部、运行部安全生产规章制度执行不严格，对外包检修队伍安全管理责任制监督检查不到位。18、违章作业人员被电弧灼伤，高空坠落后死亡2012 年 11 月 23 日，中电投中电（福建）电力开发公司宁德牛头山水电站在进行 llOkV 升压站设备检修时，1 名作业人员被电弧灼伤，从设备上摔落，于 27 日死亡。【案例简述】2012 年 1 1 月 23 日，牛头山水电站 llOkV 升压站处于部分停电检修状态，负责检修的是承包该水电站运营承包单位福州开发区展鲲新技术有限公司。从公司提供的资料上看，该公司计划在 1 1月 21 日 8:00 至 1 1 月 28 日 20:00，对 llOkV 升压站内避雷器、母线、断路器、隔离开关做卫生清扫工作。但由于 21 日、22 日下雨，维护清扫就顺延到 23 日 7：10 才开始。按照操作票的要求，相关人员将需要停电检修和卫生清扫的断路器、隔离开关断开，接地隔离开关合上，具体按 福建寿宁牛头山水电有限公司电气倒闸（水力机械）操作票（20121100622012110066）进行。因在检修、卫生清扫期间检修需要电源，所以当时电站#1 发电机自带厂用电，处于发电状态，也就是除群 1 发电机、#1 励磁变、#1主变、16A 断路器进线端、#l 厂用变以及 400V 广用电有电外，其他机组、线路都处于停电状态。1 1 月 23 日 12:00，牛头山水电站运营项目部副经理丁对有关人员交代工作，“llOkV 升压站停电工作已经操作完，可以进行站内设备卫生清扫工作”。这时维护班黄班长说，维护班有两人去福州论文答辩，维护班人手比较少，请部门安排人员协助工作。丁副经理认为只是配合工作，又是在停电范围内工作，便指派电站负责值班门卫工作的吴参加 llOkV 升压站卫生清扫工作，并通知了吴。于是黄班长与龚、林、吴等人到牛头山水电站，准备做 llOkV 工作。13:40 左右，龚、林、吴在中控室办理小修工作票，经运行当班值长曾签名许可后，他们三人从中控室往 llOkV 升压站走去，走到中控室门厅时，龚叫林返回中控室拿 llOkV 升压站大门钥匙，林把手上 llOkV 隔离开关绝缘瓷瓶表面盐密度试验专用擦拭布等递给吴，龚和吴就继续向llOkV 升压站走去，到了升压站门口看见大门没上锁，他们就直接走到 16A 开关盒 16AI 隔离开关附近，龚查看 16A 开关和 16AI 隔离开关已断开，llOkV 母线接地隔离开关已合上，但在 16A 开关和 16A1隔离开关处没有悬挂“运行中”的红布。龚就初步判断 16A 开关和 16AI 隔离开关间隔内的设备没有通电（龚在公安笔录时自述），于是龚就叫吴把手中盐密度试验专用布递给他，龚就到 16A1 隔离开关处做盐密度测试。而林返回中控室拿钥匙时，因钥匙不在中控室，林就问中控室值班人员吴钥匙在哪里，吴说钥匙不在，于是林就在中控室找钥匙，这时其看到#1 机组正处在运行中。从事后调取的 llOkV 升压站监控录像中可以看到：