高风险和高风险服务管理规程

高风险和高风险服务管理规程高风险和高风险服务管理规程1 目的规范为高风险患者提供的医疗护理行为，减少高风险医疗服务的意外，确保向患者提供全程优质安全的医疗服务。2 范围适用于高风险患者及高风险服务管理。3 定义3.1 高风险患者：指自身情况和体质特殊，进行任何诊疗操作都具有高风险患者。包括：70 岁以上高龄患者、6 个月以下儿童、急诊患者、免疫抑制患者、病情危重、昏迷患者、高敏特异体质患者、残疾患者等。3.2 高风险服务：指诊疗流程中风险较高的诊治服务环节。包括：手术、各种有创检查或治疗、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、高危药品、血液透析、中深度镇静、传染病、心肺复苏、使用约束具等的诊治服务环节。4 要求4.1 高风险患者管理4.1.1 各临床科室医务人员对高风险患者要高度重视，依本专业高风险患者的疾病特点，设计出必要的工作流程、制度及应急处理方案。4.1.2 在医疗服务过程中按照 患者知情同意告知制度，主管医生负者及时向患者和其家属详细告知患者病情、预后、可选择的治疗方案、估计的医疗费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重家属的意见并详细记录在病历上签名确认。当患者需要做有创性或潜在危险性的检查治疗项目时，需按照疑难危重病例讨论制度、会诊制度组织讨论，对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时患者或其委托代理人要签署相关知情同意书。4.1.3 遇到重大抢救的患者，科室尽力组织抢救同时，要及时向医务部、护理部报告，以便组织、调配各科室专业人员参加抢救。患者病情危重时，负责医生按照危重患者抢救制度实施抢救，向患者法定委托代理人解释患者情况，发送病危（重）通知书到患者委托代理人并由其签字认可。经抢救后病情稳定允许搬动者，按照ICU 转入转出制度、危重患者转运制度应尽可能迅速送入 ICU 病房救治。4.1.4 对住院就诊者实行 三级医师查房制度，落实 会诊制度。方案的制定必须由责任组长以上医生决定，全面负责高风险患者的医疗护理工作。主任医师每周最少查房二次，主治医师每天最少查房一次，负责管床医师随时观察病情变化并及时处理，按照病历书写制度要求完成各种医疗文件的记录，有重大病情变化及时处理疑问时，应立即向上级医生汇报。4.1.5 急诊患者的医疗服务：对急诊患者严格按照急诊绿色通道管理制度、急诊留观制度、危重患者抢救制度等相关制度执行。急诊科遇到重大灾难性事故时，要及时向医务部和院领导报告。急诊急救电话要做到 24 小时畅通，救护车随时保持出车状态。护士、医生要遵守各自的岗位职责，向患者提供高效优质的医疗服务。4.1.6 接受生命支持疗法及昏迷患者的医疗服务：对接受生命支持疗法及昏迷的患者提供医疗服务时，按照生命支持患者服务制度、昏迷患者服务制度执行。4.1.7 虚弱或高龄老人、残疾及 6 岁以下儿童的医疗服务：要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退和发育时期，易受损伤，主动为他们的就诊提供充分的帮组和照顾，这类患者在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务，防止意外发生。4.2 高风险服务管理4.2.1 手术及有创操作服务：对接受手术及有创操作的患者，严格按照手术（有创操作）分级管理制度、围手术期管理制度、手术安全核查制度、重大、特殊手术审批制度等相关制度执行。4.2.2 麻醉管理：实施麻醉服务中，执行麻醉分级授权管理制度、疼痛管理制度、中深度镇静管理制度、术前访视制度、镇痛泵管理制度、麻醉复苏管理制度等制度。4.2.3 输血及血液制品服务管理：在为患者实施输血及血液制品时，按照临床用血管理实施规范及临床输血管理制度执行。4.2.4 高危药品的管理：按照高危药品管理制度和接受化疗或其他高危险药物的患者医疗服务管理规程等执行，规范化疗、毒性、放射、麻醉、精神药品及高浓度电解质等高危药物的储存、调配、发放、使用、丢弃等各个环节，保证患者及环境的安全，防止滥用、误用。4.2.5 透析患者的医疗服务：按照血液净化管理制度。为患者提供血液透析、腹膜透析、血浆置换等医疗服务。医护人员严格遵守透析患者管理制度，在接受透析治疗前，完善签署血液净化治疗知情同意书以确保合作对疾病治疗的了解，减少医疗风险。4.2.6 中深度镇静患者的医疗服务：按照中深度镇静管理制度执行。患者在接受中深度镇静时，麻醉医师在实施镇静前须对患者进行评估及知情同意，严格遵守镇静治疗的指征，以保证镇静治疗方法的正确使用，确保患者的医疗安全。4.2.7 传染病及免疫抑制患者的医疗服务：按照传染病管理制度、免疫功能低下病人管理制度执行。对传染病及免疫抑制就诊者严格做好隔离保护措施，保证就诊者、家属及员工的安全。4.2.8 心肺复苏患者的医疗服务：按照危重患者抢救制度、心肺复苏管理制度执行。对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防护措施，一旦需进行心肺复苏时要严格按要求进行抢救、报告，所有医务人员都需就受人工复苏知识和操作技能的培训及考核，且需经医院考试合格后方能上岗。4.2.9 使用约束具医疗服务：按照约束具使用制度 执行。4.3 临床科室和职能部门通力合作，定期对高风险患者的服务流程实施监控、定期回顾、修改完善相关的制度和流程，并及时分专业对相关的员工进行培训和教育。5 相关文件患者知情同意告知制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度病危（重）通知书ICU 转入转出制度危重患者转运制度三级医师查房制度病历书写制度急诊绿色通道管理制度急诊留观制度生命支持患者服务制度昏迷患者服务制度手术（有创操作）分级管理制度围手术期管理制度手术安全核查制度重大、特殊手术审批制度麻醉分级授权管理制度疼痛管理制度中深度镇静管理制度术前访视制度镇痛泵管理制度麻醉复苏管理制度临床用血管理实施规范临床输血管理制度高危药品管理制度接受化疗或其他高危险药物的患者医疗服务管理规程血液净化管理制度中深度镇静管理制度传染病管理制度免疫功能低下病人管理制度心肺复苏管理规定约束具使用制度6 附则病危/病重通知书