病情告知与知情同意制度

病情告知与知情同意制度病情告知与知情同意制度1 目的为增强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生，充分尊重患者和家属的权利，支持和促进患者和家属参与治疗过程。2、范围适用于全院医护人员实施知情告知管理。3、定义3.1 知情权：是指患者和家属拥有的知晓与其诊疗过程相关内容的权利。3.2 知情同意：是指医务人员向患者提供医疗信息、帮助患者理解医疗信息、获取患者医疗授权并履行书面签字的法定工作程序。4、要求4.1 患者知情同意告知形式4.1.1 患者知情同意的告知形式分为公示告知、口头知情告知和书面三类。4.1.2 公示告知通过公示栏、显示屏、网站、标识等形式，将医院的一些基本情况，如医院的介绍、专家介绍、专科门诊出诊时间、收费情况、各种就医注意事项等，以及各科室根据专业情况普及医学常识的告知形式。4.1.3 口头知情告知对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创操作或治疗，可口头告知，但告知内容要记录在病程记录中。4.1.4 书面知情同意对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，包括手术、麻醉、高风险药物、输血及使用血液制品治疗：内镜、穿刺、介入、特殊造影等检查以及参与临床研究和终止（拒绝）治疗等必须履行书面知情同意书手续。医务部、各专业科室根据国家法律法规及医院诊疗服务范围，共同制订医院书面知情同意的操作和治疗目录4.2 书面知情同意告知方式和内容4.2.1 告知方式医护人员要以患者能够理解的方式和语言告知，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图谱、照片、多媒体演示等方法。存在言语障碍时请翻译人员帮助。4.2.2 告知内容需要告知患者的主要内容包括：a)患者的病情：包括疾病诊断和目前的病情及病情的发展。同时鼓励患者可寻找其他医疗机构或渠道进行循证。b)可供选择的治疗方式，不同方式的利弊。必要时提供其他可选择的医院c)治疗方案：告诉病人可供选择的治疗方案，使用药物的名称、用法、可能出现的副反应；特殊检查的目的、程序、痛苦程度、结果及所代表的意义；检查过程中可能出现的副作用、对人体有无伤害及伤害的程度、检查费用：患者住院治疗的天数、预计费用等；外科手术要告知患者手术名称、方式等：特殊治疗如输血的、可能的不良反应等。不同方案的利弊，治疗发生意外的替代方案。d)主要负责患者治疗的医师，尤其是主刀医师、特殊诊疗操作医师、管床医师和护士的姓名及技术背景要告知患者。e)可能的治疗的效果和缺点。f)预期效果：告知患者治疗效果及治愈的可能性。g)恢复期可能出现的问题：如可能出现的并发症以及意外情况。h)拒绝或放弃治疗可能产生的后果。i)要对患者进行入院宣教：告知患者的权利和义务、安全、饮食方面的问题。J)告知患者有权对其不满的医疗服务提出投诉，这些投诉应得到受理和尽可能的解决，并且告知投诉不会影响其医疗活动。4.3 告知时机在对患者实施相关检查、治疗、操作前，按患者知情同意告知实施明细表要求告知患者或家属。当出现下列情况要及时与患者及家属沟通告知：a)及时告知患者治疗效果、病情转归b)调整诊疗方案c)获得新检查检验结果后d)病危和病重患者e)出现并发症及意外情况时4.4 知情告知对象4.4.1 具有完全民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度的前提下，原则上要直接告知患者本人，需履行书面签字手续的由其本人签字。如患者要求相关告知由其委托代理人执行，可由委托人代为行使知情同意权。4.4.2 不能完全行使民事行为能力的：如昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4.4.3 对急诊、危重患者：拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与授权人或监护人取得联系或其委托代理人短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由接诊医师提出医疗处置方案，由科室上级医师审查、经科主任同意后积极处理，抢救同时上报医务部（正常工作日）或总值班（夜间、双休日及节假日）。4.5 患者知情同意授权委托程序：4.5.1 有民事行为能力的患者原则上由患者本人担任。4.5.2 在特殊情况下，因文化原因或癌症等（在征得患者同意后，可以委托家属或代理人签字时），按民法规定的顺序依次决定委托人，当不能按顺序执行时，应说明情况，并记录于病程记录中。a)委托代理人是由法律法规所规定的患者近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。b)患者以授权的方式执行委托代理人，并由双方（患者和委托搭理人）在授权书上签名，授权书存放于病历。该委托代理人代表患者，行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。4.5.3 授权他人签字时必须是书面委托，口头委托无效。4.6 履行书面知情同意程序的要求：4.6.1 患者就诊时由护士告知患者/家属，并签署一般知情同意书（详细内容见入院须知）。4.6.2 实施检查、治疗、手术和高风险操作前：操作者要亲自与患者或其他委托代理人要详细告知病情、检查目的、可能出现的并发症及意外情况等，经患者本人或其委托代理人知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施操作。4.6.3 使用血液及血液制品前：管床医师必须对患者或其委托代理人进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署同意书后，方可安排使用血液及血液制品。4.6.4 实施麻醉、中深度镇静前（除局部浸润麻醉、表面麻醉外）：麻醉医师亲自与患者或其委托代理人详细交代麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其委托代理人知情同意并签署同意书后，方可实施麻醉。4.6.5 首次开展新业务、新技术：科室必须将其开展的新业务、新技术名称、风险、技术保障及患者选择情况报医务部和伦理委员会论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗。4.6.6 开展临床试验须先经伦理委员会批准，治疗负责人要如实向患者或其委托代理人告知所进行的治疗属于临床试验，在患者或其委托代理人知情同意的情况下，签署同意书后方可安排治疗。4.6.7 拟行术中冰冻病理检查的患者，应在术前办理知情同意签字手续。对术中临时决定进行冰冻病理检查者，由手术者或指定医生与患者家属补办知情同意签字手续。4.6.8 对于死亡患者，主管医生必须向患者家属明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延尸检，主管医生应及时告知超过尸检规定时间影响对死因的判断，医院不承担责任，并由家属在病历上签署拒绝尸检的意见。对于既不同意尸检又不签署意见者，由主管医生将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况详细记录在记录在病历上，在场两名医护人员签字以备查验。4.7 知情同意告知原则4.7.1 在不违背医疗原则、法律法规、伦理道德的前提下，医护人员要充分尊重患者及家属的决策权。4.7.2 患者及其家属有拒绝或终止治疗的权利。医师应按患者拒绝治疗管理制度要求明确告知患者及家属，对其选择所必须承担的风险和责任，并征得患者和家属书面同意。4.7.3 对无法行使民事行为能力，正在进行抢救的患者，家属要求终止治疗或拒绝复苏或放弃维持生命治疗，将患者接出院时，经治医生应报告科主任，由科室副主任医生以上人员向家属充分告知终止治疗后可能的不良后果，并将医生意见和家属意见详细记录，由患者家属签名，方可同意患者家属意见。4.7.4 依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。4.7.5 告知患者及家属，在获得知情同意告知后要遵守医嘱，积极配合治疗。4.7.6 患者及家属签字后的知情同意书的内容不得再添加和修改。如发现新情况，需要再次征得患者和家属知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。4.7.7 凡由我院邀请的院外医疗人员进入有患者的诊疗场所时，必须征得患者和家属的口头同意后，在我院医师或护士的陪同下，方可进入。4.7.8 当诊疗涉及个人生活方式、宗教信仰和价值观念方面的问题要尊重患者的医院。4.8 知情同意签字原则4.8.1 履行知情同意告知责任人：4.8.1.1 由具有执业资格的医护人员告知并签字；4.8.1.2 手术及有创操作需由操作人员告知并签字。4.8.2 患方知情同意书签字人4.8.2.1 原则上知情同意书患方签字应是患者本人4.8.2.2 当患方签字不是患者本人时，签字规定如下：a)儿童及无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷患者、精神病患者或全身麻醉状态中的患者），入院时需要其监护人签字。b)福利机构派送的患者，由福利机构工作人员作为监护人负责患者知情同意书的签字。c)无民事行为能力且无监护人的患者可由医务部主任（正常工作日）或总值班（夜间、双休日及节假日）代理签字，待监护人或代理人赶到后，补办知情同意手续。d)因患方文化原因无能力书面签字时，必须有两名医护人员在场，由管床或操作医师向患者告知需知情同意的内容，患者同意后按压指印，两名医护人员共同签字，并在病程中记录患者无法签字的原因。e)有民事行为能力但无法签字的患者（由于特殊原因如癌症无法沟通的患者），由患者授权委托人签字，并在病程记录中体现患者无法签字的原因。4.8.3 患者知情同意书必须有医患双方的签字，签字时间具体到分钟。4.8.4 重大手术、如截肢、可能造成患者器官功能丧失或死亡的手术等，签授权书时，应提供授权人的身份证号并记录。5 相关文件手术管理制度、患者的权利和义务、患者拒绝治疗管理制度 患者评估、再评估制度6 附则知情同意告知书目录患者知情同意告知实施明细表附件 1：书面知情同意的操作和治疗目录（主要）1、手术知情同意书2、麻醉知情同意书3、特殊检查、有创检查和有创治疗知情同意书4、输血（血液制品）治疗知情同意书5、病人家属要求终止治疗申请书6、化疗药物治疗知情同意书7、转入 ICU 治疗知情同意书8、植入物使用知情同意书9、入院告知书10、麻醉药品、第一类精神药品使用正确同意书11、介入治疗知情同意书12、约束具使用知情同意书13、内窥镜检查/治疗知情同意书14、特殊药物使用知情同意书15、病危/病重通知16、早产儿常见并发症告知书17、入 ICU 告知书18、病人家属要求自动出院申请书19、病人外出请假申请书20、参与临床研究知情同意书21、贵重、自费、自购药品使用知情同意书22、患者授权委托书23、麻醉知情同意书