病历书写制度

病历书写制度病历书写制度1 目的目的确定病历书写的基本要求，规范病历书写。2 范围适用于对各级医务人员住院病历及门急诊病历书写的管理3 要求3.1 到医院就诊的患者均需建立病历，没尾患者病历有一个独立编号3.2 对患者的评估、知情同意书、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录3.3 各级医务人员应严格按照卫生部病历书写基本规范要求书写病历，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，并由相应医务人员签名3.4 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求3.5 各类医务人员书写范围3.5.1 本院执业医师按照病历书写基本规范（卫生部2010 版）的要求书写病历项目3.5.2 本院适用期医务人员、未取得执业资格的医务人员可以熟悉耳朵病历项目为：入院病历、再入院病历、日常病程记录、查房记录、专科记录、接受记录、抢救记录、疑难病例讨论记录3.5.3 有职业资格的进修人员、规培人员经医务部考核授权后可以书写的病历项目同本院执业住院医师。无执业资格者按照实习生要求执行。进修、规培人员书写的病历内容必须经本院执业医师审阅、签名3.5.4 实习生可以书写的病历项目为：日常病程记录、查房记录、出院记录。实习生书写的病历内容必须经本院执业医务人员审阅、签名3.6 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或监护人签字；患者因病无法签字是，应当由其授权的人员签字，病历中各种同意书的签署均应由同意授权人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由业务院长或者授权的负责人签字所有知情同意书归入病历。3.7 护理文书的书写按照护理文件熟悉而规范的要求执行3.8 门急诊病历书写的基本要求：按照病历书写基本规范（卫生部 2010 版）书写门诊病历3.8.1 门急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过去疾病史以及家族史等。3.8.2 门急诊出诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名的呢过。3.8.3 门急诊病历记录应当由接诊医生在就诊者就真时完成，书写完毕后应及时退出就诊者病历界面，保护患者隐私3.8.4 在门急诊进行的有创诊疗操作，应有记录。应签署的知情同意书及结果博爱高均要保存在执行科室3.8.5 门急诊医师请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。诊断和处理意见并签字3.8.6 门急诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3.8.7 各专业需长期门诊随访的专科病人，至少半年一次由门诊专科医生书写门诊病人阶段小结。门诊阶段小结内容应包括：病人基本信息：姓名、性别、年龄；主要疾病诊断及诊断时间；药物过敏史及药名；手术史及手术名称；住院史及住院时间。主要诊断、治疗效果的呢过；目前用药情况、治疗效果及下一步诊疗计划3.8.8 急诊病历应记录患者就诊及离开诊室时间，并具体到分钟。3.8.9 急诊留观记录应简明扼要，种地那记录观察期间病情变化和诊疗措施。患者离开是的病情以及随访指导内容，并注明患者下一步的去向。患者不尊医嘱要求离开是，按照患者拒绝治疗管理制度相关规定执行3.8.10 急诊抢救病历应书写：就诊者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊时间、主要病情、抢救经过、离开急诊科时间、离开急诊科时的陪伴人员、记录时间的呢过内容3.9 住院病历书写的基本要求：按照书写基本规范（卫生部 2010 版）和四川省住院比你评分标准（2012 版）的要求书写病历3.9.1 对新入院患者必须填写一份完整病历。病历首页患者基本信息部分必须完整准确填写，包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、法定代理人或监护人姓名授权委托人姓名、病史真实性签字等。3.9.2 再次入院患者需安书写规范填写一份完整的再入院病历。3.9.3 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划”/”每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。3.9.4 院外用药情况应在入院病历中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。在住院过程发现的药物不良反应要做相应的病程记录和填写报告卡3.9.5 首次病程记录应包括病史特点、初步诊断及鉴别诊断、诊疗计划、出院计划。诊疗计划中有可测量的指标描述，日常病程记录每天至少记录 1 次，内容包括病情变化、体格检查；上级医师对病情的分析、诊断、及诊疗意见、治疗过程和效果、更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施以及诊治过程中需向患者及家属交待的病情和诊治情况及他们的医院等，若病人因故（如有并发症、院内感染等）不能计划时间出院时，应在病程记录中说明。延迟检查或治疗应告知病人（参照等待或延迟服务告知制度），并在病程记录中说明。疾病终末期的病人应体现临终关怀（询问其需求，给予恰当的治疗以减轻病人躯体或心理的痛苦），并记录在病程记录中术后首次病程记录应由主刀医师或第一助手在术后即可完成，应写明主刀医师、第一助手的姓名，并由主刀医师签名；手术记录由主刀医师或第一助手在术后 24 小时内完成，主刀医师签名。3.9.6 诊断名称书写诊断名称应据实、分清主次、按国际疾病名称分类ICD-10书写，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，科直接写“诊断”而不写“初步诊断”。初步诊断建立后，如有修改补充意见科在病程记录中分析补充“修正诊断”或“术后诊断”或“其他诊断”等，“最后诊断”是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病历首页的“出院诊断”相同。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。3.9.7 有创诊疗操作记录应当在操作完成后及时书写，记录操作时间、地点、步骤、结果及患者的一般情况，有无不良反应，并向患者说明该操作后的注意事项，操作医师签名。3.9.8 麻醉相关病历书写按照麻醉记录书写制度 执行并归入病历3.9.9 科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应按疑难病例讨论制度、会诊制度相关做好相应记录3.9.10 疑难、危重、慢性病人当主管医师变更师，需由交接班医师书写交接班记录3.9.11 阶段小结由经治医师书写，没月书写一次。交接班记录、专科记录科代替阶段小结。3.9.12 凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。3.9.13 所有评估单应按照患者评估制度执行并归入病历3.9.14 院外转运病人的患者交接核对单要归入病历3.9.15 各种检查汇报单应按时间顺序粘贴，做好标识；各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上3.9.16 出院记录要求包括入院原因、诊断及并发症；重要体检和其他发现；已实施的诊断和治疗性操作；重要的药物治疗，包括出院带药；患者出院时的状态；出院随访指导（包括患者复诊时间，病情变化的观察及发生病情变化的救治办法等）3.9.17 患者出院后 24 小时内完成出院记录的填写3.9.18 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容3.10 各级医师对病历资料按要求及时审签3.12 出院病历归档前，科室医疗质量管理小组应进行病历质量评定，认真填写病历质量评定表以及病案首页上的病案质量栏目4 相关文件病历书写基本规范（卫生部 2010 版）四川省住院病历评审标准（2012 版）四川省打印病案的暂行规定（2012 版）护理文件书写规范国际疾病名称分类 ICD-10患者拒绝治疗管理制度疑难病例讨论制度会诊制度、