麻醉记录书写格式及要求

麻醉记录书写格式及要求麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求一、麻醉记录书写要求(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。书写麻醉记录时应注意：1、详细记录麻醉全部过程。2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。二、麻醉记录格式：见后二、麻醉记录格式：见后医院医院科室：麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录 住院号：姓名：性别：年龄：床号：术前诊断：拟行手术方式：一般情况 一般情况 身高：体重：精神状态：活动能力：其它：简要病史 简要病史 过敏史：吸烟史：饮酒史：并存的疾病：心血管系统 关节/肌肉骨骼系统 呼吸系统 肾脏 血液内分泌系统 肝脏 神经系统 其它既往麻醉、手术史：家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：体格检查 体格检查 BP /mmHg P 次/分 R 次/分 T 0C心 肺 气道 牙齿四肢 神经 其它相关辅助检查相关辅助检查Hb g/l,Na mmol/L,Cl mmol/L,K mmol/L,血糖 mmol/L,Cr umol/L 凝血项目 尿常规 肺功能ECG 胸片 UCG 其它 ASA 分级：ASA 分级：E 心功能分级（New York）:心功能分级（New York）:拟行麻醉方式：拟行麻醉方式：全麻 区域麻醉 监护麻醉 有创监测 特殊技术术前麻醉医嘱：术前麻醉医嘱：麻醉中需注意问题：麻醉中需注意问题：麻醉医师签名:麻醉医师签名:日期：医 院 医 院