急性弛缓性麻痹AFP病例调查表

急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹 AFP 病例调查表病例调查表 急性弛缓性麻痹病例个案调查表急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级 CDC 收到本表的时间 年 月 日T0 /1.编 号 a.病例编号 T1A b.调查日期 年 月 日T1B /c.调查单位 1.县级 CDC 2.地级 CDC 3.省级 CDCT1C d.调查人 2.基本情况 a.病人姓名 b.性别1.男 2.女T2B c.民族 T2C d.出生日期(公历)年 月 日T2D /e.如无出生日期,年龄 岁 月 f.居住状况1.散住 2.集体(托.幼.学校)3.流动人口 4.其它(请注明)9.不 详T2H g.病人详细地址 h.家长姓名 i.家长工作单位 j.家长电话号码 k.病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M l.病例报告单位名称 m.病例报告日期 年 月 日T2O /3.临床症状和体征 麻痹出现前症状:a.发热1.有 2.无 9.不知道 T3A b.腹泻 1.有 2.无 9.不知道 T3D c.颈项强直1.有 2.无 9.不知道 T3E d.肌肉疼痛1.有 2.无 9.不知道 T3F e.3 天内注射史1.有 2.无 T3N1 f.麻痹出现日期 年 月 日T3R /麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能运动 1.轻微运 动2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详T3G h.右上肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3H i.左下肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3I j.右下肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3J k.呼吸困难1.严重 2.中等 3.轻微 4.正常T3K l.肢体感觉障碍1.有 2.无 9.不详T3N2 m.大小便失禁 n.巴彬斯基氏反射 1.有 2.无 1.有 2.无 9.不能判断T3N3 T3P o.踝阵挛1.有 2.无 9.不能判断T3N4 p.深部腱反射1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断 T3Q q.最初麻痹时伴发热 1.有 2.无 9.不详T3S （37）4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数 1.1 次 2.2 次 3.3 次 4.3 次T4N1 b.本次就诊日期 年 月 日T4N2/c.本次就诊的诊断结果1.AFP 2.非 AFP 9.无临床诊断T4N3 d.麻痹后第一次就诊 1)就诊单位1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4A1 2)就诊日期 年 月 日T4A2/3)诊断结果1.AFP 2.非 AFP 9.不详T4A3 4)是否报告1.是 2.否T4N4 e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1)就诊日期 年 月 日T4N5/2)诊断结果1.AFP 2.非 AFP 9.不详T4N6 3)是否报告1.是 2.否T4N7 f.如住院治疗 1)医院类别1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4E1 2)医院名称 3)病案编号 5.初步调查结果 a.是否是 AFP 病例1.是 2.否T5A 1)如是:1.脊灰 2.格林巴利综合征 3横贯性脊髓炎 4创伤性神经炎 5其它(请注明)9待查T5B 2)如否:1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病 5.其它(请注明)T5C 6.免疫史 a.累计服脊灰疫苗次数 次,99.不详 T7A b.服苗依据1.接种证 2.接种卡 3.询问T7N1 c.麻痹前最近一次服苗 1)日期 年 月 日T7N2/2)服苗形式:1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明）9.不详T7N3 D采便前最近一次服苗 1)日期 年 月 日T7N4/e.未全程免疫主要原因1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝 5.其它(请注明)6.未满周岁 9.不详T7I 7.实验室资料 a.第一份粪便标本:1)采集日期 年 月 日T9A1 /2)采集人姓名 3)采集人单位 4)省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9AN1/5)标本是否带冰运送1.是 2.否T9AN2 6)标本状态1.好 2.差T9AN3 7)标本量约 克，99.不详T9AN4 8)是否进行病毒分离1.是 2.否T9AN5 9)标本接种日期 年 月 日T9AN6/10)是否进行脊灰病毒 分型 1.是 2.否 T9AN7 11)型病毒1.是 2.否T9A4 12)型病毒1.是 2.否T9A5 13)型病毒1.是 2.否T9A6 14)其它肠道病毒1.是 2.否T9A7 15)检验结果报告日期 年 月 日T9AN8/16)国家级实验室收 到分离物日期 年 月 日T9AN9/17)收到国家级实验室 结果日期 年 月 日 T9AN10/b.第二份粪便标本:1)采集日期 年 月 日T9B1 /2)采集人姓名 3)采集人单位 4)省级实验室收到粪便日期 年 月 日T9BN1/5)标本是否带冰运送1.是 2.否T9BN2 6)标本状态1.好 2.差T9BN3 7)标本量约 克，99.不详T9BN4 8)是否进行病毒分离1.是 2.否T9BN5 9)标本接种日期 年 月 日T9BN6/10)是否进行脊灰病毒分型1.是 2.否T9BN7 11)型病毒1.是 2.否T9B4 12)型病毒1.是 2.否T9B5 13)型病毒1.是 2.否T9B6 14)其它肠道病毒1.是 2.否T9B7 15)检验结果报告日期 年 月 日T9BN8/16)国家级实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9BN9/17)收到国家级实验室 结果日期 年 月 日 T9BN10/c.国家级实验室鉴定结果 1）毒株性质 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN1 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN2 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN3 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN4 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN5 型脊灰疫苗病毒 .是 2.否T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN12 其它肠道病毒.是 2.否T9CN7 待定.是 2.否T9CN8 2)国家级实验室 鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9/8.最后诊断及分类(省填写)1.脊灰确诊病例2.脊灰排除病例3.临床符合病例4.待定5.VDPV 病例 T11A a.如为临床符合病例,依据:1)无合格粪便标本或无标本 1.是 2.否T11N1 2)发病 60 天后残留麻痹 1.是 2.否T11B5 3)病例失访1.是 2.否T11B6 4)病例死亡1.是 2.否T11B7 5)省级专家诊断小组认定 1.是 2.否 T11N2 b.如为脊灰排除病例,1.临床不怀疑为脊灰 依据:(专家小组认定)2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性T11D 3合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性 c.如为脊灰确诊病例,依据:1.本土野毒病例 2.输入野毒病例 3.输入野毒再传病例 4.待定T11N3 10.脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其它（请注明）T11N4 急性弛缓性麻痹病例麻痹急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表天后随访调查表1.编 号 a.病例编号 T1A 2.基本情况 a.病人姓名 b.性别1.男 2.女T2B c.出生日期 年 月 日T2D /d.病人详细住址 9.麻痹 60 天后随访 a.是否进行病例随访1.是 2.否T10A b.随访单位1.县级 2.地区级 3.省级T10B c.随访日期 年 月 日T10C/d.随访人姓名 e.病例死亡1.是 2.否T10E f.病例失访1.是 2.否T10N1 g.是否残留麻痹,1.是 2.否T10G 麻痹部位:h.左上肢:0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动T10G1 i.右上肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G2 j.左下肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G3 k.右下肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G4 l.肢体感觉障碍 1.有 2.无 3.不知道T10N2 部位(请注明)：m.如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 n.巴彬斯基氏反射1.有 2.无 9.不能判断T10H o.踝阵挛1.有 2.无 9.不能判断T10N4 P.肌肉萎缩1.有 2.无 9.不能判断T10N5 部位（请注明）q.深部腱反射异常1.是 2.否 9.不能判断T10N6 如果异常 跟腱 膝 肱二头肌1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详T10N7 T10N8 T10N9 r.行走能力1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助,但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K s.检查医师1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他(请注明)T10L U 病例出院诊断 1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其它（请注明）6.不详T10N T送达省 CDC时间 年 月 日T10M 急性弛缓性麻痹病例调查表说明急性弛缓性麻痹病例调查表说明 调查目的调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。填报单位填报单位：省级疾病预防控制机构。报告日期报告日期：省级国家免疫规划监测机构将本调查表及其麻痹 60 天后随访调查表录入计算机，每月 12-14 日报中国疾病控制中心。填表说明填表说明：(一一)急性弛缓性麻痹病例个案调查表急性弛缓性麻痹病例个案调查表1急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。2个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号”、“2.基本情况”等均与个案表相同。3病例编号：共 11 位数，第 1-6 位为县级国标码（行政区划代码），7、8 位表示 AFP 病例发病年份，9-11 位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标编码应根据 1999 年发行的国标码手册填写。4详细说明略。(二)急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访表 随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第 9 部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级卫生防疫机构，在进行 60天随访时填写本表，并于 75 天内寄送到省级疾病预防控制中心后，由国家免疫规划部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。详细说明略。