多发伤-培训课程课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多 发 伤,多发伤的定义,目前国内外尚无统一的标准,综合国内外文献报道,定义为：同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一处损伤是危及生命的。,凡符合以下伤情两条以上者可定义为多发伤,1头颅伤,2颈部伤,3胸部伤,4腹部伤,5泌尿生殖系统损伤,6复杂性骨盆骨折,7脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折,8上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,9下肢长管状骨干骨折，下肢离断,10四肢广泛皮肤撕裂伤,多发伤的发生率,多发伤最常见的损伤为骨折和颅脑伤，其次为胸部及腹部伤,Regel,等报道多发伤病人,69%,伴有颅脑损伤，,62%,伴有胸部损伤，,36%,伴有腹部损伤，,86%,伴有骨折。严重的致死性损伤主要是颅脑伤和大出血。早期的死亡原因,5070%,为严重颅脑伤，,20%,为失血性休克。,多发伤的病理生理特点,1.,致伤因素与临床特征,多发伤因创伤部位多，伤情严重,组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。各种致伤因素引起不同的病理特征。如工矿事故建筑倒塌造成的挤压或撞击常发生多处肋骨骨折、脊柱骨折、挤压综合征等,2.机体应激反响剧烈,由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量，外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的灌注,3.免疫功能抑制，易继发感染,机体遭到严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反响，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞吞噬功能下降，B淋巴细胞合成抗体及T淋巴细胞刺激转化功能受到抑制,4.高代谢状态,创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激反响。高代谢状态包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，糖类脂类和氨基酸的利用增加等,5.易发生MOF,多发伤病人在休克根底上合并感染易发生MOF。创伤后低血容量性休克是MOF的一个重要诱因，休克纠正后，失活组织释放的化学介质如氧自由基、肿瘤坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反响。大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反响，使细胞的结构和功能受到破坏,多发伤的临床特点,1.各部位的创伤具有不同表现和危险性,头部创伤主要是神志的变化，严重出现昏迷；面颈部创伤那么应注意气道阻塞而导致窒息；胸部创伤85%以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克；四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重的失血性休克,2.休克发生率高,严重创伤的休克发生率约50-80%。早期休克的发生失血、失液量成正比。由于多发伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离于第三间隙的液量大，创伤的应激反响剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在,3.,严重低氧血症,多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达,90%,，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，,PaO2,可降至,3040mmHg,。多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两型：一是呼吸困难型，病人缺氧明显；二是隐蔽型，病人临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快,4.,感染发生率高,创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用感染发生率高。据统计创伤感染所致的死亡占全部死亡的,78%,。多发伤的感染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染,5.易发生MOF，死亡率高,由于休克、感染及高代谢反响，多发伤易并发MOF。MOF一般从一个脏器功能衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高,6.,容易漏诊,多发伤损伤两个部位以上，开放伤与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏诊,多发伤的早期诊断,1.,迅速判断有无威胁生命的征象,在抢救现场或病人刚送到急诊室时，首先对病人进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象,2.,进一步检查,在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，以进行有效的治疗,2.1,病史采集,可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节,2.2体格检查,开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，容易遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN以指导检查。其意义是：C代表心脏；R代表呼吸；A代表腹部；S代表脊髓；H代表头部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表动脉；N代表神经,2.3,实验室检查,多发伤病人一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，做动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、尿常规等,2.4 特殊检查,如病人全身情况允许，可以搬动，那么可进行X线、超声、腹腔镜、CT检查及MRI检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，那么可进行床边摄片、床边B超等,3.,多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期的全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察,4.多发伤伤情严重度评估,目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法ISS。ISS是在AIS的根底上从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度,ISS 将全身分六个区：,1头颈部 5四肢及骨盆,2面部 6皮肤及软组织,3胸部,4腹部及盆腔内脏器,取3个损伤最严重的部位，将其AIS值的平方数相加所得总和即为ISS值,多发伤的治疗原那么,现场急救,生命支持,进一步处理,1.现场急救,现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命平安的因素。现场急救的关键是气道管理、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及平安的运送，使病人能活着到医院,2.,生命支持,急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训练有素和协调一致医护人员进行诊治,2.1呼吸道管理,多发伤病人最紧迫的病症是窒息，如不及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立人工气道，最可靠的方法是气管插管,2.3,抗休克治疗,迅速建立两条以上的静脉通道,立即用乳酸林格液或,5%,葡萄糖液,1000-2000ml,。,小剂量高张液能迅速扩张血浆容量,输全血是抗休克最好的胶体液,晶胶比例一般为,2,：,1;,严重大出血可为,1,：,1,如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物,2.2,心肺脑复苏,3.进一步处理,当病人的生命体征稳定或根本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤,3.1颅脑损伤的处理,颅脑损伤者应注意防治脑水肿,可用20%甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压,限制输液量，这与抗休克措施相矛盾，应兼顾两者，灵活掌握。如明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，去除血肿,3.2,胸部损伤的处理,有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出,1000-1500ml,以上血量，或引流,3,小时内引流速度仍在每小时,200ml,以上者，应行剖胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补,3.3,腹部损伤的处理,多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部体征，如情况可疑，在,B,超或腹穿得以证实后，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机,3.4,四肢骨盆、脊柱损伤的处理,多发伤的病人,90%,以上合并骨折,四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清,创或一期内固定术,闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏,固定等方法，待病人情况稳定后再做进,一步处理。,单纯性骨盆骨折无特殊处理，合并血管、神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗,单纯脊柱骨折无特殊处理，伴有骨折不稳定、移位或合并脊髓损伤时，应及早行椎板减压、脊髓探查及内固定术,4.,多发伤的手术治疗,4.1,多发伤手术治疗的特点,多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些紊乱相互影响，形成恶性循环。如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱离危重状态,4.1 多发伤的手术分类,可分为3类：,1紧急手术,2急性手术,3择期手术,4.3多发伤手术顺序,1严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。,2胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。,3四肢开放性骨折需急诊手术处理，但需在剖胸剖腹术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。,4同时有开放伤和闭合伤，如时间未超过8小时，应先行闭合伤，再行污染手术。,4.4,骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗,传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期内固定是多发伤治疗的一大进展。,所谓多发伤一期手术治疗，在病人的生命体征稳定或趋于稳定时，对两个或两个以上的损伤部位分组同台行手术治疗。多发伤一期手术治疗与传统的分期治疗相比，有明显的优越性：,减少并发症的发生率,加速病人康复,树立抢救中的整体观,5.,营养支持,5.1胃肠道营养,胃肠道营养是补充营养的主要途径。创伤后早期胃肠道营养，不但能提供足够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。每日应供给能10460-12550kJ,5.2,全胃肠外营养,如病人不能从消化道进食，可通过静脉途径予全胃肠外营养。成人每天需给总能量,210-290kJ/kg,其中蛋白质克氮,/kg,天，脂肪乳剂占总能量的,2530%,，葡萄糖每日供不超过,600g,并给予外源性胰岛素。另外需补充钾、钠、氯、钙等无机盐和维生素及一些微量元素,6.,防止感染,严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，预防感染发生,7,并发症的治疗,多发伤病人由于休克和感染易发生,MOF,。,MOF,一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防,MOF,的发生，一旦发生，应积极支持已衰竭的脏器,