解读医疗核心制度

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,解读医疗核心制度,2021/10/10,1,15,项核心制度的名称,首诊负责制度,三级医师查房制度,危重患者抢救制度,会诊制度,查对制度,值班与交班制度,疑难（危重）病例讨论制度,2021/10/10,2,核心制度的名称,术前病例讨论制度,死亡病例讨论制度,新技术、新项目准入制度,手术分级制度,病例书写基本规范与管理制度,分级护理制度,临床用血审核制度,医患沟通制度,2021/10/10,3,执行现行医疗制度的现实意义,进一步规范诊疗行为,不断提高医疗质量，保障医疗安全,医务人员的自我保护,落实核心制度的记录是关键,2021/10/10,4,医疗核心制度的现行状况与要点解读,2021/10/10,5,首诊负责制度,第一个接诊患者的科室为首诊科室,第一个接诊患者的医师为首诊医师,2021/10/10,6,首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历,需请会诊的，要及时会诊,需住院的，负责收住入院,要求询问病史、详细查体、必要的检查,。,2021/10/10,7,积极抢救急、危、重症患者,首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权,急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备,急危重症患者住院、转院时，与对方做好交接,首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做好交接记录,2021/10/10,8,三级医师查房制度,住院医师根据病情变化随时查房，每日至少两次,主治医师查房，一般新入院病人，,48,小时内完成首次查房并做好记录,;,急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次,主任（副主任）医师查房，对新入院患者,72,小时内完成首次查房；日常查房每周至少两次,2021/10/10,9,存在问题,不能按规定及时查房（术后病人）,查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平,一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录）,有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第,2,天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。,主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。,2021/10/10,10,危重患者抢救制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者,制定应急预案要求各科分别定出各专业的应急预案,制定急、危、重症抢救技术规范。（各科制定）,日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。,抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场,2021/10/10,11,抢救中的口头医嘱，护士必须重述一遍，方可执行。,适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字,及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后,6,小时内如实补记，并加注明,抢救结果，报告医务科。,2021/10/10,12,存在问题,抢救记录缺乏动态记录包括措施不详细（具体用药、液体不详）,2021/10/10,13,记录要求,病情变化,抢救起止时间,具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及效果,参加抢救人员的技术职称及姓名,由亲自参加抢救人员书写,结果报医务科,2021/10/10,14,会诊制度,门诊会诊：首诊医师认真书写门诊病例由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊，被邀科室医师认真填写会诊意见。,急诊会诊：电话邀请或标有,“,急,”,字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在,10,分钟内到达申请科室。,2021/10/10,15,院内会诊：被邀科室收到会诊单,24,小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成,院外会诊：按卫生部有关规定执行。医务科要做好每次院外会诊登记,2021/10/10,16,查对制度,开医嘱、处方或治疗时，要查对,执行医嘱时，要三查四对,使用药品时要查对,给药前要查对,手术、输血时要查对,医级科室要制定本科室的查对制度,2021/10/10,17,值班与交班制度,值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专业医师,一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录。,对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，双签字,重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总值班。,2021/10/10,18,存在问题,危重病人交接班记录不全（仅些详间病历）。,ICU,缺危重病人交接班记录制度）,2021/10/10,19,记录要求,患者一般情况,病情危重的主要表现包括神志，生命体征等,当班所给与的处置及效果,交班时的主要病情,下班需要的连续性治疗,2021/10/10,20,疑难（危重）病例讨论制度,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。,三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；二周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员,2021/10/10,21,经治医师报告病历,讨论目的,讨论意见（每人发言记录）,结论或主持人意见,2021/10/10,22,术前病历讨论,中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术、特殊手术均必须讨论。包括一类手术但年龄大、体质差、基础病较多、报医务科审批的也必须讨论。,2021/10/10,23,讨论记录内容：,时间、地点、主持人、参加人员,明确诊断,手术指征（包括本次手术的理由）,手术准备情况（包括患者精神状态、告知、签字是否完善）,手术方案（具体方案）,2021/10/10,24,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施。,术后主要治疗、护理措施,术中用血的选择,围手术期抗菌素的选择,2021/10/10,25,死亡病例讨论制度,凡住院死亡包括入院不足,24,小时死亡和已经住院，但未来的及办好住院手续死亡者都必须要组织讨论。,一般在死亡后,一周内讨论，特殊情况,24,小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周后讨论,2021/10/10,26,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人,病历报告,个人发言记录，重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。,小结,2021/10/10,27,新技术、新项目准入制度,必须符合有关法律、法规、伦理道德,不能开展安全性、有效性未经临床实践的技术项目,要与科室专业技术水平相当,不能开展跨科室、跨专业技术项目,2021/10/10,28,审批程序：,科室论证报告与申请表,医务科审核,院专家委员会论证并记录,院领导审签,医务科备案,通知科室开展,2021/10/10,29,开展过程中，医务科进行全程监管并作好监管记录，及时降低风险成本,科室定期总结评价,及时记录新技术、新项目立即终止的情况,尊重患者的知情权、选择权,2021/10/10,30,手术分级管理,医师分级：住院医师（高年资、低年资）；主治医师（高年资、低年资）；副主任医师；主任医师,手术分类（一类、二类、三类、四类），并附有各科室给类手术目录，交医务科审批备案。,手术类型要与医师级别相符合,2021/10/10,31,重大手术、特殊手术审批制度,凡疑难、高危、致残、新开展和特殊手术，要执行上报审批制度。,审批程序：科内进行术前讨论,填写（重大手术、特殊手术审批表）,医务科审核,主管院长或院长审批,施行手术。,急诊抢救手术电话报告科主任、医务科或主管院长。,手术结果报告医务科,2021/10/10,32,分级护理制度,2021/10/10,33,临床用血审核制度,严格掌握输血适应症,临床输血申请单,由主治医师审查签字。,1000,毫升以上科主任签字；输全血报医务科审批。,履行告知手续，并在,输血治疗同意书,上签字。急诊不能签字者报医务科并在病历中记录。,输血前检查血型、凝血系列、免疫系列。,2021/10/10,34,急诊用血输血前必须先抽取血样备检,严格执行,临床书写技术规范,输血四单必须入病历,一次备血量大于,2000,毫升要报批,科室建立输血登记本,取回血后要交接,2021/10/10,35,麻醉安全管理,麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）,麻醉意外处理预案,麻醉前访视与麻醉后随访制度,访视与随访记录入病历,手术病人交接制度，并做好交班记录,开展麻醉讨论,2021/10/10,36,医患沟通制度,一、医患沟通的内容,（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题,（二）“医患沟通”的三个层面,1.,是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。,2.,是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。,3.,是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。,2021/10/10,37,二、医患沟通的主要形式和要求,1.,床旁首次沟通,：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院,12,小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。,2,.,住院期间沟通,：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。,3,.,集中沟通,：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。,4.,出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。,2021/10/10,38,三、医患沟通的技巧与方法,（一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心,1.,一个技巧,倾听,请多听病人或家属说几句，介绍（解释）,请多向病人或家属说几句，,2.,二个掌握,掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。,3.,三个留意,留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。,4.,四个避免,避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。,2021/10/10,39,（二）沟通方法,1.,预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。,2.,交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。,3.,书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。,4.,先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。,5.,协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医,医之间，医,护之间，护,护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产