病例9病史分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例,9,病史分析,组所有成员,患者，女，57岁。头昏5年，心慌1年，加重双下肢浮肿2周。,现病史：5年来常感头昏，当地医院诊断为高血压病，曾服用利血平和氢氯噻嗪。近1年来出现心慌气短，活动时加重。两周前因劳累出现头痛、头昏、咳嗽、口吐白色泡沫痰，不能平卧，伴双下肢浮肿入院，入院前未用洋地黄类药物。,既往史：慢性支气管炎、肺气肿十余年。,体格检查：患者神志合作，血压25.2/16kPa(190/120mmHg)，脉搏100次/分，呼吸20次/分，体温38.5,。,C，口唇发绀，颈静脉怒张，叩诊两肺呈过清音，肺肝界不清，听诊两肺干性啰音。以及叩诊向两侧扩大，心尖搏动在第六肋间左锁骨中线处2cm处。心律齐，二尖瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。肝脏肿大，剑突下6cm、右肋下4cm。可扪及，质软。双下肢浮肿。X线显示双肺纹理增粗，右肺下野可见片状阴影，以脏向两侧扩大。心电图提示窦性心律，左心室肥厚。,患者，女，57岁。头昏5年，心慌1年，加重双下肢浮肿2周。,现病史：5年来常感头昏，当地医院诊断为高血压病，曾服用利血平和氢氯噻嗪。近1年来出现心慌气短，活动时加重。两周前因劳累出现头痛、头昏、咳嗽,（高血压引起的脑水肿的临床表现）,、口吐白色泡沫痰,（慢性支气管炎）,，不能平卧,（心慌气短，活动时加重，不能平卧表明是端坐呼吸为左心衰造成严重肺淤血的表现。）,，伴双下肢浮肿入院,（右心衰的临床症状）,，入院前未用洋地黄类药物,（主要用于治疗心力衰竭的药物）,。,既往史：慢性支气管炎、肺气肿十余年。,呼吸困难的表现形式,根据肺淤血和肺水肿的严重程度，呼吸困那有不同的表现形式。,劳力性呼吸困难,劳力性呼吸困难,(dyspnea on exertion),：体力活动时出现呼吸困难，休息后消失。,发生机制,：（1）、体力活动时四肢血流量增加，回心血流量增加肺淤血加重；（2）体力活动时心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，肺循环淤血加重；（3）、体力活动时机体耗氧量增加，但心衰心脏不能相应的提高新排血量，因此机体缺氧进一步加重刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，出现呼吸困难。,端坐呼吸,端坐呼吸,(orthopnea),：患者在静息时已出现呼吸困难，平卧时加重，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。,发生机制,：（1），端坐位时下肢血液回流减少肺淤血减轻；（2）、膈肌下移胸腔容积增加，肺活量增大，通气改善；（3）、端坐位时可减少下肢水肿液的吸收，使血容量降低，减轻肺淤血。,夜间阵发性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,(paroxysmal nocturnal dyspnea),：夜间入睡后因突感气闷而被惊醒，在做起咳嗽和喘气后逐渐缓解，又称,心源性哮喘,。,发生机制,：（1）、患者入睡后由端坐位改为平卧位，下半身静脉回流增多，水肿液吸收如血液循也增多，加重肺淤血；（2）、入睡后迷走神经紧张性增高，是小支气管收缩，气道阻力增大；（3）、熟睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，只有当肺淤血程度较为严重，动脉血氧分压降低到一定程度时，方能刺激呼吸中枢使患者感到呼吸困难而惊醒。,呼吸衰竭,右心衰竭,肺源性心脏病,(cor pulmonale),缺氧 肺小动脉收缩肺动脉高压,右心后负荷 ,长期缺氧肺血管平滑肌增殖管壁增厚,长期缺氧 红细胞增多血液粘度 右心负荷,缺氧、酸中毒心肌舒缩功能,肺气肿,：,肺气肿,：是末梢肺组织（呼肺泡管、呼吸性细支气管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的并发症。,临床病理联系：后期由于肺泡间隔毛细血管床受压迫而数量减少，使肺循环阻力增加。肺动脉压增高，最终导致慢性肺源性心脏病。,慢性支气管炎,：,慢性支气管炎,：是发生于支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病，是一种常见病、多发病，中老年人群众发病率15%20%。主要临床特征为反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，且症状每年至少持续三个月，连续两年以上。病情持续多年者常并发严重影响健康的肺气肿急慢性肺源性心脏病。,临床病理联系：小气道狭窄和阻塞可致阻塞性通气障碍，此时呼吸阻力的增加大于吸气，久之使肺过度充气，肺残气量增加而并发肺气肿。,体格检查：患者神志合作，血压25.2/16kPa(190/120mmHg),（正常血压120/80mmHg）,，脉搏100次/分，呼吸20次/分，体温38.5,。,C，口唇发绀，颈静脉怒张，叩诊两肺呈过清音，肺肝界不清，听诊两肺干性啰音,(肺气肿、慢性支气管炎临床体征),。以及叩诊向两侧扩大，心尖搏动在第六肋间左锁骨中线处2cm处,（心尖在正常成人体表投影位于第五肋间左锁骨中线内侧12cm，距前正中线7-9cm。所以是左心代偿性肥厚）,。心律齐，二尖瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强,（主动脉区第二心音增强见于主动脉内压力增高的疾病，如高血压，主动脉粥样硬化等）,。肝脏肿大，剑突下6cm、右肋下4cm。可扪及，质软。双下肢浮肿,（右心衰竭症状）,。X线显示双肺纹理增粗，右肺下野可见片状阴影，以脏向两侧扩大（）。心电图提示窦性心律,（心脏正常的跳动就应该是窦性心律）,，左心室肥厚。,*,常见,疾病发生原因,6,、,发绀,3,、,右心衰,4,、,全心衰竭,5,、,肺心病,7,、,颈静脉怒张,，,2,、,左心衰,1、,端坐呼吸,左心衰,：由于左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环淤血。,右心衰,：由于右心室负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至出现全身性水肿为特征。,全心衰竭,：左、右心室同时或先后发生衰竭，称为全心衰竭。,肺心病,：是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变，引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高，而导致右心室壁肥厚、心脏心腔扩大，甚或发生有心衰竭的心脏病。,发绀,:是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾），甲床等。,颈静脉怒张,：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取3045的半卧位时静脉充盈度超过正常水平。,端坐呼吸,：患者在静息时已出现呼吸困难，平卧时加重，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难程度。,所以该患者可能是：,原发性高血压,左心代偿性肥厚,肺水肿,右心衰竭,体循环淤血,左心衰,THANK YOU!,