GRACE危险评分及临床意义_郭静宣教授

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,GRACE危险评分及临床意义,目录,为什么进行,ACS,危险分层,GRACE,评分具体内容,GRACE,评分危险分层临床价值,NSTE-ACS,患者再发心梗几率高，累积死亡率高,UA/NSTEMI 4,年内死亡的原因,50%,的死亡病因为再发心梗,16,15,19,再发心梗,其他心血管疾病,肿瘤,非心血管疾病,50%,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,UA/NSTEMI,的,4,年累计年死亡率高达,22.6%,年份,10.2,14.4,19.1,22.6,2,3,25,20,10,15,5,0,%,死亡率,4,1,GRACE,最新,5,年随访显示：,ACS,患者长期面临高死亡风险,NSTE-ACS,和,STEMI,长期死亡率相当。,Fox KA,et al,.,Eur Heart J,.2010;31:27552764.,STEM,I,N,on-STEMI+UA,Wilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21,No.of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL),STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA (3569 NA),Non-STEMI+UA 202026%(521)74%(1499)NA (3611 NA),No evidence of a difference log-rank=0.1991,df=1,p=0.65,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1000,2000,3000,4000,时间（天）,Survival Probability,NSTEMI/UA,的院外死亡率更高,亚组,5,年累计死亡率,出院后死亡占比,ST,段抬高心梗,(STEMI),19%(269/1403),55%,非,ST,段抬高心梗,(NSTEMI),22%(262/1107),81%,不稳定型心绞痛,(UA),17%(148/850),94%,Eur Heart J.,2010,August,published online.,ACS,危险分层有效指导临床决策,ACS,是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多,1,将,ACS,患者准确地鉴别归类，行个体化治疗,2,；,识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益,2,；,更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施,2,减少不必要的医疗费用的投入,2,；,最大限度降低并发症的发生率,2,；,提高医疗质量，改善医患关系。,1:,Fox KA,et al.BMJ.,2006;333:1091.,2:AT Yan,et al.AM Heart J.,2004;148:10201007.,对,NSTE-ACS,患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建,推荐采用,GRACE,危险评分作为危险分层的首选评分方法,GRACE-,常用的风险评分标准,来源于国际多中心前瞻性的,ACS,注册登记试验（,GRACE,）；,欧洲，北美指南均推荐使用；,分院内和院外；,唯一,纳入肾功能障碍指标,的危险分层工具,预测出院后,6,个月的死亡风险,既往史（年龄，心衰史，心梗史）,入院指标（心率，收缩压，,ST,段压低）,住院指标（,住院血清肌酐，心脏,蛋白酶升高，院内,PCI),JL Anderson.,Circulation.,2007;116;e148e304.,GRACE,研究简介,GRACE,（,Global Registry of Acute Coronary Events,）研究是目前世界,上,首个,于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选,ACS,患者的前瞻性观察研究,GRACE,研究于,1999,年,4,月启动，截止至目前，共有,30,个国家、,247,家医院参与，并以每年入选超过,10000,例患者的速度推进。全球已入选,102341,例,ACS,患者,GRACE Core,14,个国家,89,家医院,70,359,例患者,Substudy 1,Substudy 2,Substudy 3,GRACE,2,23,个国家,158,家医院,31,982,例患者,研究特点,多国、前瞻性注册研究,覆盖,ACS,整个疾病谱的研究,在真实实践环境下的研究,记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,真实反映医生治疗决策,有规律的进行统计分析,每季度进行报告、快速反馈,进行住院期间和,6,个月随访,GRACE,主研究,亚研究,1,亚研究,2,亚研究,3,GRACE,研究网页,研究目的,建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患者的治疗及转归资料,通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗,评价住院及,6,个月内的临床终点,为以后的临床研究提出假设,优化,ACS,治疗策略,3,1,3,2,评估现今治疗模式,研究启示,全球,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国,ACS,临床风险、治疗现况和结局,3,1,中国实践,Sino-GRACE,研究新发现,3,2,国际视角,全球,GRACE,研究新发现,GRACE,评分对,ACS,管理和结局预测的价值,GRACE,风险模型,3,3,全球数据提示：,UA,低风险，基线风险更高,UA,患者基线风险更高：,GRACE,评分显著高于,NSTEMI,患者。,合并心绞痛的比例更高,合并血脂异常的比例更高,既往,PCI/CABG,的比例更高,Am Heart J,2009,158:917-24,指南与实践存在差距：高危,ACS,患者院内治疗极不充分,临床实践中高危,ACS,患者院内治疗极不充分，与指南存在差距：,高危患者进行血运重建（溶栓,CABGPCI,）的比例显著低于低危患者,低危患者行,PCI,的比例（,NSTE-ACS40%,，,STEMI60%,）高于中危（,35%,，,54%,）和高危患者（,25%,，,41%,）。,高危患者院内未得到积极的药物治疗，用药情况显著低于低危患者：无论,NSTE-ACS,还是,STEMI,高危患者氯吡格雷使用均不充分,(50%),，其他已证实有效的,ACS,治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。,Heart,2007,93:177-182,早期抗血小板治疗：,GRACE,高危的,ACS,治疗不充分,加拿大,GRACE,研究人群中,67.1%,（,3893,例）应用氯吡格雷或,GPIIb/IIIa,抑制剂进行早期抗血小板治疗,GRACE,高危患者抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足,60%,，显著低于中,/,低危者，,GP IIb/IIIa,使用为,4.2%,也显著低于中,/,低危患者。,初始,24h,治疗,GRACE,危险分层*,P,值,初始心脏标记物*,P,值,低危,(n=1509),中危,(n=1643),高危,(n=2141),阴性,(n=2409),阳性,(n=3382),氯吡格雷,73.6,71.5,56.2,0.001,61.7,68.4,0.001,GP IIb/IIIa,抑制剂,10.7,9.4,5.0,0.001,7.2,8.4,0.083,氯吡格雷或,GP IIb/IIIa,抑制剂,75.6,73.2,57.0,0.001,63.3,69.8,0.001,二者联用,8.7,7.7,4.2,0.001,5.6,7.0,0.034,*表中数据均为百分比,初始,24h,内使用，无论单用或联用,Am Heart J,2009;158:917-24,ACS,患者不发生,MACEs,的预测因子,影响因素,校正,OR,95%CI,P,值,年龄（每少,10,岁）,Killip,分级,I,级,vs.II-IV,级,UA vs.NSTEMI,，首个,24h,SBP,（每减少,20mmHg,）,非,ST,改变,无心搏骤停,肌酐（每减少,1mg,）,脉搏（每减少,30bpm,）,未转运至其他医院,无既往史,糖尿病,充血性心力衰竭,外周动脉疾病,房颤,用药情况,未用华法林,他汀,1.36,2.48,1.71,1.16,1.50,3.22,1.08,1.41,1.23,1.31,1.63,1.28,1.50,1.29,1.18,1.33-1.45,2.68-3.36,1.48-1.82,1.07-1.14,1.28-1.56,1.81-3.65,1.06-1.16,1.26-1.42,1.45-1.92,1.13-1.39,1.19-1.53,1.06-1.40,1.53-2.07,1.13-1.63,1.11-1.35,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.01,0.001,0.001,0.001,Heart,2009,95:888-894,Sino-GRACE,研究,中国多省市急性冠脉综合征注册（,SINO-GRACE,）研究是全球,GRACE,的一部分，全国,12,家三级甲等医院参与，针对,ACS,住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。,Sino-GRACE,研究,2001,年,3,月至,2004,年,10,月期间，共纳入,1433,例,ACS,患者，其中,STEMI,患者为,662,例（,46.2%,），,NSTEMI,患者,239,例,(16.7%),，,UA,患者,532,例,(37.1%),Sino-GRACE,研究更新分析显示，,2006,年,3,月为止中国,ACS,患者分布情况与,2002,年相当，入选,STEMI1269,例（,46%,），,NSTEMI495,例（,18%,），,UA971,例（,36%,）,患者,%,Chin Med J,2008;121(1)12-16,Sino-GRACE,研究：中国,NSTE-ACS,患者基线人口学和临床特征,2005,年,2,月至,2006,年,8,月收录,618,例入院诊为,NSTE-ACS,患者的数据进行分析,中国,NSTE-ACS,患者中男性居多,中国,ACS,高危组,UA,的比例高于,NSTEMI,，提示,UA,患者低危,按,GRACE,评分将患者进行分层：,高危患者患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高（,P0.05,）,特征,低危组,(n=151),中危组,(n=233),高危组,(n=234),P,值,男性（,%,）,73.51,69.53,68.38,0.548,年龄（年）,55(50-61),63(57-70),71(67-76),0.001,BMI,（,kg/m,2,）,25.392.46,25.012.74,24.242.57,0.001,SBP(mmHg),130(120-156),140(120-150),130(110-140),0.001,DBP(mmHg),80(70-90),80(70-90),76(67-85),0.001,心率,(bpm),73(65-80),78(70-85),80(72-88),0.001,TC(mg/dl),183.30(158.16-220.42),194.51(164.06-223.22),174.02(154.68-208.82),0.001,LDL(mg/dl),106.73(81.21-124.52),117.94(92.81-140.76),104.56(83.53-130.90),0.008,HDL(mg/dl),36.93(31.03-45.15),40.60(34.80-48.34),41.96(34.80-52.88),0.001,肌酐,(mg/dl),0.98(0.83-1.12),1.01(0.86-1.14),1.06(0.93-1.29),0.001,Killip,分级,(%),I,级,II,级,III,级,IV,级,98.01,1.99,0,0,91.42,8.58,0,0,58.55,27.78,8.97,