中医内科学——痢疾(已完成)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,痢疾,中医内科学,-,脾胃系病证,【,概述,】,一、定义,定义：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，,痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道,传染病。,特点：,1,、季节性,夏秋季,2,、传染性,肠道传染（粪口）,或疫疠患者接处史。,二、文献摘要,（一）病名和临床表现：,1.,内经,称本病为“肠澼”、“赤沃”。,2.,诸病源候论，痢病诸候,有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一,候。,3.,宋代严用和,济生方,痢疾论治,正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾,者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。,（二）病因病机：,1.,内经,指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。,2.,丹溪心法,痢病,进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作,痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。,（三）临床治疗：,1.,张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。,2.,丹溪心法,痢病,提出通因通用的治痢原则。,三、范围,1.,以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。,2.,临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。,【,病因病机,】,痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，,病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受,伤而成痢。,一、病因,1.,外感时邪,2.,饮食不节,(,洁,),疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢；,外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢；,夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢,嗜食肥甘厚味 食积,饮食不节,(,洁,),误食馊腐不洁之食物 酿生湿热,夏月恣食生冷瓜果 损伤脾胃，中阳受困 寒湿,湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠,中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。,二、病机,1,、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。,2,、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关，可,涉及肾。,3,、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。,三、病因病机小结,本病初期多实证,1.,疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，,2.,疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆,3.,感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热,4.,寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,湿热痢,寒湿痢,下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。,1.,疫毒热盛伤津,湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气,素体阴虚感邪 阴虚痢者,2.,脾胃素虚而感寒湿患痢,湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒，化源,不足，累及肾阳 关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象,3.,痢疾失治，迁延日久,正虚邪恋,治疗不当，收涩太早，关门留寇,阴虚痢,虚寒痢,休息痢,四、病势,至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判,断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆,汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病,情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气,有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者,轻，不能食者重。因本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿,热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，,表现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不,休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减,少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热,人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱,证。,【,诊查要点,】,一、诊断依据,1.,主症：,腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便。,2.,兼症：,暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒，发热等；久痢起病缓慢，,反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而凶险，以儿童多见，,起病急骤，在腹痛，腹泻出现之前，即有高热神疲，四肢厥,冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下，呕吐并不一定,严重。,3.,诱因：,多有饮食不洁史，或疫疠患者接触史。,4.,发病时间：,急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。,5.,实验室,粪便检查对本病诊断确立，非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。,二、病证鉴别,痢疾与泄泻,三、相关检查,1,、血常规：,2,、大便常规：,3,、便培养：,4,、其他检查：,急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。,三、相关检查,1,、血常规：,2,、大便常规：,3,、便培养：,4,、其他检查,：,可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞,三、相关检查,1,、血常规：,2,、大便常规：,3,、便培养：,4,、其他检查：,便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。,三、相关检查,1,、血常规：,2,、大便常规：,3,、便培养：,4,、其他检查,：,必要时可行,X,线钡剂，结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎，放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。,【,辨证论治,】,一、辨证要点,1.,辨久暴，察虚实主次,2.,识寒热偏重,3,辨伤气、伤血,伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。,伤血：赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。,二、治疗原则,痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。,1.,治则,：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错,者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。,2.,兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导,药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”,调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重,用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。,3.,禁忌,：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下,攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考,借鉴。,治法总结：清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、,理脾等。,三、证治分类,（一）湿热痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓,血，黏稠如胶冻；,兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤；,舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。,湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损,清肠化湿，调气和血,芍药汤加减,（二）疫毒痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧,烈，后重感特著；,兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，,恶心呕吐，甚者神昏惊厥；,舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微,欲绝。,疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血,清热解毒，凉血除积,白头翁汤合芍药汤加减,（三）寒湿痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，,或为纯白冻，里急后重；,兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重；,舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。,寒湿客肠，气血凝滞，传导失司,温中燥湿，调气和血,不换金正气散加减,（四）阴虚痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表方,：,主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或,下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责；,兼症：食少，心烦口干，至夜转剧；,舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。,阴虚湿热，肠络受损,养阴和营，清肠化湿,黄连阿胶汤合驻车丸加减,（五）虚寒痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下,赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑,脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；,兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝,酸软；,舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。,脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑,温补脾肾，收涩固脱,桃花汤合真人养脏汤,（六）休息痢,1.,症 状：,2.,证机概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次,数增多，夹有赤白黏冻；,兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀,食少，倦怠嗜卧；,舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。,病久正伤，邪恋肠腑，传导不利,温中清肠，调气化滞,连理汤加减,正如,景岳全书,所说：“泻浅而痢深，泻,轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血,伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件,下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后,转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为,病情减轻。,痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜,清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚,温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治,疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温,中、收涩、理脾等。,对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气,已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则,积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此,时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛,积，扶正祛邪，权衡运用。,方 义：本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白,少，肛门灼热之下痢。,常 用 药：黄芩、黄连,清热燥湿解毒,芍药、当归、甘草,行血和营，以治脓血,木香、槟榔、大黄,行气导滞，以除后重,金银花,清热解毒,少佐肉桂,辛温通结,加 减：热重于湿者,配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒,瘀热较重,加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀,湿重于热,去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿,饮食积滞,加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞,食积化热,可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因,通用法。,初起，若兼见表证,可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，,逆流挽舟；,如表邪未解，里热已盛,用葛根芩连汤表里双解。,方 义：,前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和,血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢,鲜紫脓血者有良效。,常 用 药：,白头翁、黄连、黄柏、秦皮,清热化湿，凉血解毒,金银花、地榆、牡丹皮,清热凉血,芍药、甘草,调营和血,木香、槟榔,调气导滞,加 减：,热毒秽浊壅塞肠道,加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；,热毒深入营血痉厥，神昏高热,用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉,血开窍；,热极风动，痉厥抽搐者,加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；,暴痢致脱,急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱,方 义：,本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。,常 用 药：,藿香,芳香化湿,苍术、半夏、厚朴,运脾燥湿,炮姜、桂枝,温中散寒,陈皮、大枣、甘草,行气散满，健脾和中,木香、枳实,理气导滞,加 减：,痢下白中兼赤者,加当归、芍药调营和血；,脾虚纳呆者,加白术、神曲健脾开胃；,寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽,加大黄、槟榔，配炮姜、,肉桂，温通导滞；,暑天感寒湿而痢者,可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，,化湿止痢。,方 义：,前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。,常 用 药：,黄连、黄芩、阿胶,清热坚阴止痢,芍药、甘草、当归,养血和营，缓急止痛,少佐干姜,以制芩、连苦寒太过,生地榆,凉血止血而除痢,加 减：,虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者,可加沙参、石斛以养阴生津；,如痢下血多者,可加丹皮、旱莲草以凉血止血；,若湿热未清，有口苦、肛门灼热者,可加白头翁、秦皮清解湿热。,方 义：,前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，,形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。,常 用 药：,人参、白术、干姜、肉桂,温肾暖脾,粳米、炙甘草,温中补脾,诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂,收涩固脱,当归、白芍,养血行血,木香,行气止痛,加 减：,积滞未尽,应少佐消导积滞之品，如枳壳、