《0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理》

,Teaching Analysis,教学分析,Teaching Design,教学设计,Teaching Process,教学过程,Teaching Refletion,教学反思,*,XX,镇社区卫生服务中心,XXX,0-5,岁儿童病因不明急性发热,诊断和处理,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位，对,5,岁以下儿童急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率,1,发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因,1,2,医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色,3,家长对发热相关知识的缺乏及“发热恐惧症”影响其对患儿的护理,2,3,王艺,万朝敏,.,中国,0,至,5,岁,儿童病因,不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,.,中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457,Feverish illness in children.NICE Clinical Guideline 2007,闵鹏,.,发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状,.,中华现代护理杂志,2011,17(5):604-605,2,1,3,4,背 景,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,02,03,01,发热,体温升高超出,1d,中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温,38,为发热，临床工作中通常采用肛温,38,或腋温,37.5,定义为发热。,急性发热,发热时间,7d,。,病因不明发热,经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。,引用,相关定义,04,一般情况良好,有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,02,03,01,感染,中毒症状,呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常（苍白或发绀），嗜睡，难以安抚的烦躁。,严重疾病,如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括：脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎，疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病和川崎病。,严重细菌感染,包括：脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎。,引用,相关定义,04,一般情况良好,有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,体温测量建议,王艺,万朝敏,.,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,.,中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457,01,对于,0-5,岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式。,02,新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计。,03,4,周龄至,5,岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计或水银温度计，红外线耳膜温度计。,04,额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。,测量工具,1,2,3,腋温与肛温至少相差,0.5,(II),耳温与肛温相差,0.74-1.34(Ib),前额化学测温与肛温相差,1.2,（,III,）,各种测量方法体温的差异,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,发热的风险评估,诊断,要点,详问,病史,选择,化验,仔细,查体,中毒,表现,年龄,特点,如何治疗？,是否住院？,纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热。,临床医生需要通过早期评估，识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害。,01,02,03,04,正确评估发热患儿风险,诊断过程应注意寻找发热病因,感染病灶,未发现,感染病灶,需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统症状及体征,细菌感染部位：鼻窦、咽部、扁桃体、中耳、淋巴结，皮肤,病毒感染,:,临床表现,观察指标,正常（,1,分）,中等症状（,3,分）,严重症状（,5,分）,哭声,正常哭声或不哭,抽泣或哭泣,虚弱或呻吟或哭声尖,刺激反应,哭声停止或不哭,哭声时断时续,持续哭吵或无反应,状态,清醒或刺激后立即清醒,持续刺激后睁眼,刺激无反应,皮肤颜色,颜色正常,苍白或肢端发绀,苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑,脱水,正常皮肤，眼镜和黏膜湿润,皮肤和眼镜正常，嘴唇稍干,皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷,反应（说、笑）,微笑或警觉,刺激后微笑或变得警觉,无笑容、淡漠、躁动、对刺激反应弱,微笑或,2,个月的儿童有警觉性（,YOS,）,刺激后微笑或,2,个月的儿童刺激后变得警觉（,YOS,）,无笑容、淡漠、躁动或,50,/min,，,12,个月呼吸频率为,40/min,，氧饱和度,95,，闻及湿罗音,呻吟,气促：,呼吸频率为,60/min,，,中至重度吸气性凹陷,脱水,正常皮肤，眼睛和黏膜湿润,黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间,3s,和尿量减少,皮肤弹性减弱,其他,发热,5d,、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块,2cm,皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐,建议选择实验室检查,尿常规评估临床症状和体征,尿液检查、血常规、,CRP,、血培养、腰椎穿刺（特别,1,岁以内）、,X,线胸片（体温,39+,血,WBC 20,10,9,L,-1,）,全血检查、血培养、,CRP,、尿液检查、腰椎穿刺和,X,线胸片、水电解质和血气分析,重复评估时间,4h,3h,1h,王艺,万朝敏,.,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,.,中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457,提示严重疾病的相应症状和体征,疾病,伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度,流行性脑脊髓膜炎,IIa,皮疹压之不褪色（,OR,5.1,）并伴病态面容（,OR,16.7,），紫癜样皮损,2mm,（,OR=7,OR,37.2,），毛细血管充盈时间,3s,（,OR,29.4,），颈项强直（,OR,6.9,）,脑膜炎,II,颈项强直，,60,min,-1,，,12,个月,：呼吸频率,50/min,，,12,个月：呼吸频率,40/min,，吸气性凹陷（,RR,8.38,）、湿罗音（,RR,4.38,）、鼻翼扇动（,12,个月：,OR,2.2,）、发绀（,RR,4.38,）、血氧饱和度,95,（,RR,3.5,）,尿路感染,II,所有,3,个月婴幼儿发热伴至少,1,项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）,肠炎,IIb,，,III,腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进,化脓性关节炎,IIa,，,III,肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限,川畸病,发热超过,5d,并伴有以下至少,4,项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径,1.5cm,）,实验室检查,-,细胞分类,计数对细菌感染的诊断价值,王艺,万朝敏,.,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,.,中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457,细胞分类,临界值,敏感度,特异度,白细胞（,WBC,）,15 17.110,9,/L,20-76%,58%-100%,中性粒细胞（,ANC,）,9.610.610,9,/L,50-71%,76-83%,一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热,12h,之后较,12h,之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优,3,岁病因不明急性发热儿童,WBC,临界值,1510,9,/L,或中性粒细胞绝对计数,临界值,20mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较小；,取,CRP,临界值,40mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较大，,取,CRP,临界值,80mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性很大,重复检测时间间隔建议为,3,天,病因不明急性发热儿童，发热,8h,内行,PCT,检查较,CRP,和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一,PCT,在,判断败血症、休克、脑膜炎方面优于,CRP,和,WBC,临界值,1ngmL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较大,；,取,PCT,临界值,2ngmL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性,很大。,实验室检查,-,降钙素原,(PCT),在发热患儿中的临床诊断意义,1,2,3,体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标,儿童急性发热临床评估建议,发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当,3,个月的婴儿体温,38,、,3-6,个月的婴儿体温,39,即作为高危因素之一,发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素,但发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病,发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（,IV,）,毛细血管充盈时间,3,秒，可能提示存在严重疾病,3,岁病因不明急性发热儿童，发热时间,2d,泌尿系统感染的风险较高,50%,）、尿量减少（,4,片尿布）和胆汁性呕吐。,1,2,3,4,5,6,小于,3,个月的发热患儿的临床评估建议,观察和记录体温、心率、呼吸频率,对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查,腰穿检查适应于：,-,新生儿,/1-3,个月患儿：一般情况不佳者,-1-3,个月患儿：实验室指标,(,血常规、,CRP,或,PCT),阳性,如,WBC1510,9,/L,发热超过,38,的新生儿需要住院，进行细菌培养,01,02,03,04,常规行尿常规除外泌尿道感染,05,06,有腹泻症状需做粪常规及大便培养,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,发热对人体的影响,本质上发热不是一种疾病,是一种防御机制,增强免疫功能,抑制病原微生物,利,弊,增加,基础代谢率,改变神经功能,增加心肺负荷,影响消化功能,发热对机体具有免疫促进作用,促进,B-,淋巴,细胞的增殖,和抗体生成,促进中性,粒细胞释放,乳铁蛋白,增加免疫细,胞和免疫因,子的趋化性,增强,T-,淋巴,细胞杀伤力,促进辅助性,T,淋巴细胞增殖,导致发热的内生致热源,发热过程本身,体温升高对病原体具有抑制作用,退热处理需考虑的临床问题,什么情况下需要退热处理,?,什么情况下选择物理降温,?,退热药物的选用及其注意事项？,退热剂能否有效预防热性惊厥的发生？,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,什么情况下需要退热处理,王艺,万朝敏,.,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,.,中国循证儿科杂志,2008,3(6):449-457,体温,38.5,和（或）,关于物理降温,美国儿科学会（,AAP,）,中国,对于大部分发烧的儿童，美国儿科学会（,AAP,）建议：,首选口服退热药,不建议使用物理降温（温水擦浴、冰敷等）,2016,中国,0,至,5,岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南,关于退热药联合物理降温建议：,对乙酰氨基酚联合温水擦浴：短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感,不推荐使用温水擦浴退热（,1D,），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（,1D,）,不建议物理降温的原因,与单独服用退烧药比较：温水擦浴,+,退烧药无法显著加快退烧进程，反而会给孩子带来明显的不适感。,目前也没有证据表明温水擦浴,+,退烧药能有效地防止高热惊厥的发生。,仅进行温水擦浴对退烧毫无作用。,物理降温（如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴）可能导致皮肤血管收缩（不利于散热）、寒战、交感神经兴奋（例如心跳加快、血压升高），最主要时引起不舒服。,酒精擦浴可导致孩子死亡，应禁止使用。,01,02,03,04,美国多项,研究表明,物理降温,注意事项,1,2,3,4,什么情况下选择物理降温,3,个月内的婴儿,建议采用物理降温的方法,急性发热时推荐选用温热搽身