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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,腹腔镜腹股沟疝修补术,腹腔镜下腹股沟疝修补术,建立操作孔,腹腔镜下腹股沟疝修补术,疝环,剪开腹膜,缝合腹膜,放置补片,完成修补,腔镜视野下腹股沟区的解剖结构,5,条韧带,脐中韧带,脐内侧韧带,脐外侧韧带,脐中韧带:位于中线，是,脐尿管,闭塞后的残留痕迹;,脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的,脐动脉,表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;,脐外侧韧带:是覆盖在,腹壁下动脉,表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。,通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方,有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。,内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟,直疝突出的部位。,外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的,部位。,陷窝,(Fosse),应用解剖,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙。,Retzius,间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。,Bogros,间隙：位于腹壁下动脉外侧。,腹横筋膜分后两层：,前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意,义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。,后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和,腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。,腹横筋膜,Transversalis fascia,腹横筋膜（,Transversalis fascia,）,后层（,Posterior lamina of transversalis fascia,）,腹膜前间隙,Preperitoneal space,TAPP,腹膜前间隙,Preperitoneal space,TEP,耻骨梳韧带,腹直肌,腹壁下动静脉,内环,髂耻束,疼痛三角,危险三角,返折的腹膜,绿色区域示耻骨肌孔,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。,危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。,髂耻束（,Ilopubic tract,）,腹横筋膜增厚的部分,起于髂前上棘，止于耻骨上支,全程伴行于腹股沟韧带的深面,开放式手术中较难看到,后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显,髂耻束（,Ilopubic tract,）,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构,由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真,正意义上的韧带。,是用于固定补片的主要结构。,耻骨梳韧带,（,Coopers Ligment),腹横筋膜上的卵圆形裂隙,位于腹壁下动脉的外侧,精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔,内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜,精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓,状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的,提睾肌纤维）从内环穿过。,内环（,Deep ring),外侧：腹壁下动脉,内侧：腹直肌外侧缘,下界：髂耻束,直疝三角（,Hasselbach triangle),股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而,成的管状通道。,股环：,前界：髂耻束,后界：,Coopers,韧带,内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）,外侧：股静脉,股环（,Femoral ring),肌耻骨孔,(Myopectineal Orifice),由,Fruchaud,提出：,内界：腹直肌的外缘,外界：髂腰肌,上界：腹横筋膜和腹内斜肌,下界：骨盆的骨性边缘。,此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。,腹膜前间隙的血管,腹壁下动脉,死亡冠（,Corona Mortis,）或（,Circle of Death,）,危险三角（,Doom triangle,）,腹壁下动脉,(Inferior epigastric artery,）,进入腹膜前间隙的,重要标志,兰色纵行结构，有,搏动,直疝和斜疝的定位,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),为异常的闭孔动脉,跨过耻骨梳韧带,与腹壁下动脉和闭孔动,脉相连,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),TAPP,TEP,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),危险三角区（,Triangle of Doom,）,1991,年由,Spaw,提出，又称,Doom,三角。,位于输精管和精索血管之间。,髂外动静、脉通过。,30,2021/10/10,危险三角区（,Triangle of Doom,）,输精管，精索血管,腹膜前间隙的神经,生殖股神经：,来自腰丛（,L1-3,神经）,进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支,股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引,起股三角区的感觉过敏。,生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉,的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。,腹膜前间隙的神经,股外侧皮神经：,来自腰丛,在髂耻束的下方通过髂肌的前面,提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配,位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。,腹膜前间隙的神经,股神经：,腰丛最大的分支,主要支配大腿前方皮肤和伸肌。,位于比较深的平面，通常不易损伤。,腹膜前间隙的神经,髂腹股沟神经、髂腹下神经：,位于腹膜前间隙的浅层,在腹腔镜疝修补术中很少伤及,损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。,疼痛三角（,Triangle of pain,）,疼痛三角：,位于精索血管的外侧、髂耻束的下方,有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神,经、股外侧皮神经）穿过,比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支,不能在该区域内钉合补片。,疼痛三角,（,Triangle of pain,）,打开腹膜,在疝缺损上缘自脐内侧韧,带至髂前上棘切开腹膜，游,离上、下缘的腹膜瓣，进入,腹膜前间隙、。切开腹膜时,有两点需注意：内侧不能,超过脐内侧韧带，以免损伤,膀胱；切开中间的腹膜时,应避免损伤腹壁下动静脉,套管植入（,TEP,）,第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.51.0cm,处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙（图）。,2.,腹膜前间隙的建立,镜推法由于操作简单，,是目前最常用的方法。,镜头是沿着腹直肌后鞘,向前推进的，所进入的层次,是在腹横筋膜深层的前方，,需要在此间隙继续分离剪开,腹横筋膜深层，才能到达真,正的腹膜前间隙操作空间。,斜疝疝囊的处理,疝囊后方有输精管和精,索血管，疝囊周围有一些,蔓状静脉丛、腹横筋膜衍,生的精索内筋膜、以及来,源于腹内斜肌和精索外筋,膜的提睾肌纤维等各种成,份，在分离回纳时要注意,保护这些结构,疝囊外如有脂肪瘤应切除,斜疝疝囊的处理,精索成分的腹壁化,尽可能将疝囊完整剥离，,但对于某些较大、病程较,长的斜疝疝囊，可横断疝,囊，远端旷置,横断疝囊口必须关闭,直疝疝囊处理,直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将,“假性疝囊”拉出后与耻,骨结节骨膜或耻骨梳韧带,钉合固定，既可将松弛的,腹横筋膜拉紧，又可以降,低术后血清肿的发生率。,腹膜前间隙的分离,腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少,3cm,，内下方至,耻骨梳韧带和闭孔水平，,外下方至精索成分腹壁,化,补片的覆盖范围,内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。补片修复的,原则就是要代替腹横筋膜,来覆盖住整个肌耻骨孔并,与周围的肌性和骨性组织,有一定的重叠。,补片的固定,补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于,3cm,）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（,1015cm,）。,补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。,严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。,补片的覆盖范围,具体来说，上方要覆盖联合肌腱至少,3cm,，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的 “腹壁化”。,通常需要使用,10cm 15cm,补片,手术要点,腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。,补片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再发。,斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输精管，以免损伤。,疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。,“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛。,双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。,补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。,腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。,
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