气道净化与气囊管理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,山东省千佛山医院,护理部,张淑香,人工气道管理,2024/12/11,2,气道的净化,“,动员”分泌物,松解分泌物并将之移动到上气道,“清除”分泌物,把移动到上气道的分泌物清除出肺部,辅助咳嗽技术和吸引技术,2024/12/11,3,分泌物“动员”技术,包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、缩唇腹式呼吸练习等方法,.,叩拍法,(percussion),原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。,患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺底由外向内、由下向上拍背,左右侧卧位各,1,次,肋缘下双手交替扣击操作,每侧,5-10,分钟左右,频率,1-2,次每秒,2-3,次,/,日,.,2024/12/11,4,手动辅助咳嗽,2024/12/11,5,机械性吸,-,呼气技术,(MI-E),模仿咳嗽，向气道内正压送气（吸气）后，,使患者肺部充分膨胀,快速切换至负压（呼气），,产生替代正常咳嗽的峰流速,能连接面罩、气管插管,/,气切套管,Cough Assist,2024/12/11,6,清除分泌物,-,气道吸引技术,吸痰前评估：,定时听诊,按需吸痰,安全吸痰，,吸痰前后给纯氧,密闭吸痰：不要断开呼吸机,无菌吸痰：,“,待气管如血管”,浅度吸引代替深度吸引,吸引时间小于,15s,吸痰管内径少于气管套管内径,1/2,2024/12/11,7,吸痰时机,患者咳嗽或有呼吸窘迫时,容控气道高压报警，压控潮气量低报警,氧分压或氧饱和度突然降低时,清醒病人自诉有痰时,肺部听诊有痰鸣音,胸肺物理治疗翻身扣背后,雾化吸入后,清除分泌物,-,气道吸引技术,AARC 2010,气道吸引指南最新推荐,10,项操作标准,发现气道内分泌物时,按需吸引，而不是按时吸引,。,(1C),吸引过程影响氧合状况时，建议,预给氧,。,(2B),建议机械通气患者,避免断开呼吸机连接进行吸引操作,。,(2B),建议,浅度吸引代替深度吸引,，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。,(2B),建议吸引操作前,不要进行气道内滴注生理盐水,。,(2C),建议在高吸氧浓度或高,PEEP,，,有肺泡萎陷风险的成人或,婴儿患者采用密闭吸引方式。,(2C),婴儿采用,密闭式吸引,。,(2B),急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议,避免断开呼吸机,，,使,用肺复张手法。（,2B),儿童和成人患者,使用,小于气管内导管内径,50%,的吸引管，而,婴儿,患者,应使用,小于气管内导管内径,70%,的吸引管。,(2C),建议气道内,吸引时间小于,15s,。,(2C),开放式吸引,-,无菌操作,2024/12/11,10,呼吸机,人工气道,负压吸引,吸引开关,盐水冲洗,封闭式吸引技术,2024/12/11,11,密闭吸引技术，尤其适用于,ARDS,应用髙,PEEP,病人严重感染患者,SARS,甲流,24,72,小时更换,保护病人，保护环境，,避免断开呼吸机,气囊作用,气囊分类,防止漏气,高容低压,低容高压,减少吸入,人工气道气囊管理,高容低压气囊不需间断放气，但应常规进行气囊压力监测，,q6,8h,。,（,2006,中华医学会重症分会指南，,C,级推荐）,BMJ 1984;288:965-968,Am J Respir Crit Care Med 1996,154:111-115.,Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388-416,气囊管理,压力,20cmH2O,是,发生,VAP,的独立危险因素,压力,33cmH2O,引起支气管粘膜缺血甚至坏死,气管插管后即刻监测气囊压力,建议：,25cmH2O,气囊压,30,床头抬高,你做到了吗？,2024/12/11,防止胃内容物的返流,鼻饲时，头部应抬高,3045,。,鼻空肠喂养，可减少胃内容物的反流,PEG,和,PEJ,（内镜下胃造瘘下空肠喂养）,复尔凯螺旋型鼻肠管,集束干预策略,预防,VAP,VAP Bundle,68%,2024/12/11,24,概 念,机械通气,48,小时以后,出现的肺炎称为呼吸机相关肺炎,(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院内获得性肺炎,HAP,的重要组成部分，包括：,上机前没有肺炎；,上机前有肺炎，上机后肺炎加重，或痰培养中出新的致病菌。,VAP,分类,早发性,VAP,建立人工气道（机械通气）后,5,天内发生的肺炎,晚发性,VAP,建立人工气道（机械通气）,5,天后发生的肺炎,VAP bundle,（集束化管理方案）,IHI,方案,1.,抬高床头,2.,每天唤醒,计划和,评估是否脱机拔管,3.,预防消化道溃疡,4.,预防深静脉血栓,5.,口腔护理,北美加拿大方案,（,2004,）,1.,抬高床头,30,40,2.,每天唤醒,计划和,评估是否脱机拔管,3.,选择经口（非经鼻）,气管插管或者留置胃管,4.,选用可冲洗套管以利于,持续,声门下吸引,5.,口腔护理,欧洲方案,1.,半坐卧位（抬高床,头,30,45,）,2.,口腔以洗必泰护理,3.,声门下吸引,4.,每日唤醒,5.,脱机拔管评估,6.,管道护理,床头抬高,30,口咽部护理,2,次,/d,（洗必泰）,选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引,每日唤醒及评估脱机、拔管,手卫生,:,依从性,95%,，正确率,100%,每周更换呼吸机管路，污染随时更换,7.,及时倾倒管路冷凝水,8.,选择经口（非经鼻）气管插管,9.,早期,EN,，鼻肠管,EN,10.,避免应用质子泵抑制剂,11.,环境管理,VAP bundle,（集束化管理方案）,Wash Hands,Prevent Spread of Microorganisms,手部有明显污渍，应洗手，否则可采用手消。接触患者前后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。,洗手依从性 ：,95%,谢谢！,