肝硬化腹水和肝性脑病临床进展

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,肝硬化腹水和肝性脑 病 临 床 进 展,复旦大学,华山医院,【肝硬化腹水的发生机制】,一、有效血容量不足学说,（充盈不足学说）（1960年）,认为水钠潴留，是继发性的改变或是腹水加重因素。,1血循环中血容量减少,肾皮质灌注不足,肾素和醛固酮产生过多，水钠潴留,2蛋白合成减少,低蛋白血症,胶体渗透,压降低,3门静脉及肝窦压力明显增高,门静脉系,血管床及其相关的脏器血管扩张、瘀,血、液体静水压增加,4淋巴液形成过多,5压力感受器兴奋,去甲肾上腺素增加，交感神经系统兴奋，血浆加压素增加，,缓激肽和其他血管活性物质变化,加重,水钠潴留,二、泛滥学说,（70年代）,认为水钠潴留是一种原发性改变,钠潴留，伴血容量增加,静脉窦压力,增高，门静脉高压和血浆胶体渗透压,降低,腹水,三、外周血管扩张学说 （,schrier,等）,（1988年）,认为许多神经、体液因素与腹水形成有关,前列腺素代谢异常；血管舒缓素激肽系统变化；肠血管活性肽；交感神经活动亢进,心房肽（,ANP）,或心房利钠因子是一种多肽，有扩张血管及利尿作用,血压下降,肾小球滤过率增加,肾素及醛固酮降低,排钠增加。,当心房压力高时释放心房肽，肝硬化时有效血容量不足,心房肽释放受抑制,排钠减少,水钠潴留。,【肝硬化腹水的分型】,测尿钠,50,mmol,/d,钠耐受；,尿钠,10,mmol,/d,钠不耐受,以5,GS 20ml/kg,静滴,尿量,1,ml/min,水耐受；,尿量,1,ml/min,水不耐受,Arroyo,分型法：,根据肝硬化患者对钠、水的耐受性及综合治疗反应的情况将肝硬化腹水分成三型。,第,I,型：,GFR（,肾小球滤过率）正常，尿钠50,mmol,/d。,水清除正常，即对钠,水均耐受。低钠，休息、腹水可消退。,第,II,型：,GFR,正常，尿钠1015,mmol,/d，,水清除正常，即对水耐受，但对钠耐受差。限钠，排钠可有效。,第,III,型：,GFR,50ml/min，,尿钠,10,mmol,/d，,有水清除障碍，即对钠，水均不耐受。宜在扩容基础上利尿。,【肝 性 胸 水】,1938年从,Morrow,发现肝性胸水，可见于晚期肝硬化。,肝硬化 0.46,肝硬化合并腹水 15,右侧胸腔 59.167；,双侧 26.931.8；,左侧 7.79.1。,漏出液，偶呈血性。,原因：,1、肝窦压增高，肝淋巴管压力增高，横膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管破裂。,2、横膈存在解剖异常，膈肌变薄形成小泡，一旦腹压增高，小泡破裂，腹水进入胸腔。,3、呼吸时胸腔内负压，腹腔内液体通过横膈缺陷处吸入胸腔，致无腹水，但有胸水。,4、腹腔内压力突然升高，可致胸膜大泡破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹腔。,【治 疗】,1、卧床休息,2、限制钠摄入,钠摄入量,0.5,g/,日（相当于氯化钠1.5,g）,若,0.25,g/,日可排除腹水300,ml。,3、,限制水的摄入,伴稀释性低钠血症及低渗克分子浓度的病人（血钠浓度,130,mmol,/L），,入水量,10001500,ml/,日。,若血钠,120,mmol,/L，,入水量前一天尿量500,ml，515,患者经卧床休息及限钠可自发性利尿：,（1）初次发生腹水和浮肿，尿钠,10,mmol,/d，,肾功能正常,（2）自由水清除率正常,（3）因摄钠过多而产生的腹水,（4）可逆性肝病,4、利尿剂的应用,潴钾排钠 安体舒通,排钾 双克速尿,腹水伴水肿者，每天腹水最大排出量930 1440,ml,腹水不伴水肿者，每天腹水最大排出,量350,ml,合理用药：,腹水伴水肿者，体重下降1,kg/d，,5kg/w,腹水不伴水肿者，体重下降0.4,kg/d，,23kg/w,5、,放腹水疗法的重新评价,50年代，60年代，放腹水疗法并发症多（肝性脑病，急性肾功能衰竭、低血钾、蛋白质丧失等）。,1985年,Kao,重新提出该疗法。,主张放腹水同时应用白蛋白、血浆或右旋糖酐，可增加心搏出量，肾血流量，提高心钠素，降低血肌酐，消除腹水，并发症少。相反，如果不用，则会降低心搏出量，中心静脉压和肺毛细血管压力，心钠素降低，肾素醛固酮升高，而且发生于24小时内，并发症多。,6、腹水超滤回输术,采用腹水超滤器平板型透析器或人工透,析器，浓缩腹水410倍，然后缓慢回输。,并发症：凝血异常，食管静脉曲张破裂 出血，败血症，心力衰竭等。,禁忌证：近期有出血倾向，肝昏迷，炎症性或癌性腹水。,7、腹腔颈静脉转流术（,Le-,Veen,氏管装置）,适应证：大量腹水和顽固性腹水,方法：将一根具有单向阀门的引流管埋在胸腹壁皮下，一端插入腹腔，另一端从颈内静脉插入上腔静脉，吸气时横膈下降腹内压升高，而胸腔和上腔静脉压力下降，胸腹部压力差使腹水流向静脉。,禁忌证：肝性脑病，腹膜炎、严重活动性肝病、严重肺功能不全、凝血障碍、心衰、近期有静脉曲张出血史等。,【肝 性 脑 病】,定义:,严重肝病代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调,门体分流性脑病,亚临床或隐性肝性脑病,病因,肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）,门体分流术后,重症肝炎及肝病,其它 原发性肝癌等,发病机制：,病理生理基础：肝细胞功能衰竭,门腔静脉之间侧支循环,一、氨中毒学说,1氨的形成和代谢,形成：,胃肠道,尿素,肠菌尿素酶氨,NH,3,NH,4,H,OH,PH,6,吸收,PH,6,排出,碱性，吸收酸性，排出,肾脏,谷氨酰胺氨,谷氨酰胺,酶,NH,3,H,铵盐,OH,肾排泄,尿素，,NH,4,肺呼出,骨骼肌和心肌,运动,清除：,尿素合成,氨 尿素,肝内（鸟氨酸代谢环）,脑、肝、肾,酮戊二酸,NH,3,谷氨酸,ATP,谷氨酸,NH,3,谷氨酰胺,ATP,2血氨增高的原因,生成过多,代谢清除过少,3影响氨中毒的因素,血氨进入脑组织的量增多,脑组织对氨的敏感性增加,低钾性碱中毒,细胞外,Na,+,H,细胞内,K,尿排,H,增多 代谢性碱中毒,摄入过多含氮食物、药物,低血容量与缺氧,便秘,感染,低血糖,镇静、安眠药抑制大脑和呼吸中枢,麻醉和手术 增加肝、脑、肾的功能负担,4氨对中枢神经系统的毒性作用,干扰脑的能量代谢,二、氨、硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用,三、神经递质学说,兴奋性：,多巴胺，去甲肾上腺素，乙酰胆碱、,谷氨酸,抑制性：脑内形成,1假神经经递质学说,芳香族氨基酸,鱆胺、苯乙醇胺,取代去甲肾上腺大脑皮质抑制,意识障碍昏迷,肠菌脱羧酶,酪胺、,苯乙胺,脑内,羟化酶,2,氨基丁酸（,GABA）,学说,抑制性神经递质,肠道细菌产生,门体分流,肝衰竭,体循环,四、氨基酸代谢不平衡学说,支链氨基酸 ：芳香族氨基酸33.5,（胰岛素促使进入骨骼肌）,（肝内代谢分解）,竞争进入大脑与谷氨酰胺交换,分期：,一期（前驱期）：扑翼样震颤,二期（昏迷前期）：扑翼样震颤,脑电图异常,三期（昏睡期）：扑翼样震颤,脑电图异常,四期（昏迷期）：,脑电图异常,亚临床肝性脑病列为0期,【治 疗】,一、消除诱因,二、减少肠内毒物生成和吸收,饮食,禁食蛋白质、植物蛋白,灌肠或导泻,抑制细菌生长 新霉素、甲硝唑,微生态制剂,乳果糖 乳糖、醋酸,三、促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱,降氨药物、谷氨酸钾、谷氨酸钠、,精氨酸等,支链氨基酸,四、对症治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,防治出血和休克,腹膜或血液透析,【预 后 】,好：,诱因明确且容易消除,肝功能较好,分流术后 进食高蛋白,差：,肝功能差有腹水、黄疸等,暴发性肝衰竭,