糖尿病肾病和肾功能衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病肾病和肾功能衰竭,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第1页,糖尿病病人增加快速,Global Prevalence of Diabetes;Diabetes Care 27:1447-1053.,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第2页,糖尿病在新发肾脏替换治疗病人中所占百分比,USRDS,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第3页,糖尿病肾病是我国终末期肾衰第二位原因,1999,年全国透析移植登记汇报,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第4页,我国治疗,2,型糖尿病及其合并症医疗费用,2,型糖尿病并发症对患者治疗费用影响评定：中国糖尿病杂志,，,Vol 11,No 4,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第5页,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,4 7,年,“,诊疗糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病自然病程,微血管,大血管,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第6页,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第7页,糖尿病肾病病程特点,For type 1 diabetes,For type 2 diabetes,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第8页,对于糖尿病病人，哪些办法能够延缓肾功效进展，而且预防其它合并症发生和发展？,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第9页,糖尿病治疗提议及目标,Standard of Medical Care in Diabetes;American Diabetes Association,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第10页,糖尿病病人管理,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第11页,糖尿病终末期肾病病人是否也要按照这么目标去做呢？,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第12页,证实有效管理办法,-,在糖尿病,ESRD,病人中,实现糖尿病病人自我管理教育,严格地血糖控制,HbA1c7%,血压控制,糖尿病足筛查和相关教育,血脂？,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第13页,糖尿病腹膜透析病人应该怎样管理？,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第14页,咱们面临困难,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第15页,糖尿病肾病腹透病人特殊之处,血糖控制比透析前困难：,大量从透析液中吸收糖,运动降低和肥胖造成胰岛素抵抗显著,为肾病综合症表现，营养情况令人堪忧,大量蛋白尿，即使是在透析后依然丢失蛋白,低蛋白血症,水肿显著,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第16页,糖尿病肾病腹透病人特殊之处,病人水盐控制更难,因为病人血糖比无糖尿病病人高，所以病人血渗透压（张力）高，驱使病人喝水力量更强，,尿钠去除障碍造成病人水及盐潴留更为显著,胰岛素使用造成,糖尿病肾病本身,轻易出现高钾血症,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第17页,合并症多,视网膜病变,视力较差,心、脑血管病变,足部病变,糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己生活更轻易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食干预更为困难,糖尿病肾病腹透病人特殊之处,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第18页,咱们优势,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第19页,能够改进糖尿病病人预后干预方式,Multidisciplinary team,Use of case managers,Scheduling of planned diabetes follow-up visits(delivery system design),Self-management support,Reminder systems and feed back on physician performance(clinical information systems),Educational materials and meetings for physicians(decision support),Bodenheimer T,Wagner EH,Grumbach K:Improving primary care for patients with chronic illness:,the chronic care model,Part 2.JAMA;288:1909-1914,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第20页,美国透析病人透析后管理情况（以,K/DOQI guidelines,为目标）,.,USRDS Annual Data Report,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第21页,咱们糖尿病腹透病人管理模式,多学科合作团体,循证医学标准,强化糖尿病治疗,连续质量改进,五个,E,标准：教育、评定、勉励、锻炼、工作,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第22页,强化糖尿病管理,严格血糖控制,严格容量控制和血压控制,血脂控制,饮食管理,糖尿病足护理,抗凝治疗,合并症控制,康复,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第23页,糖尿病病人血糖控制,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第24页,糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖原因简单了解,使血糖升高,吃饭（短时）,透析液中糖吸收（长时,),降血糖,胰岛素,短效（,R,）,中效（,N,）,预混（,30R,；,50R,）,药品：拜糖平,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第25页,糖尿病血糖控制目标,PD:,全天平均血糖,8.3mmol/L,HbA1C,：,7,或更低,行腹膜透析糖尿病患者，控制血糖目标还包含：在整个换液过程中维持正常血糖水平，控制餐后血糖；防止低血糖反应。,ADA:,空腹血糖：,7.2mmol,L,餐后：,10.0mmol/L,HbA1C,：,7,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第26页,控制血糖方法,生活方式改变：勉励多活动,饮食控制,降糖药,禁忌：尤其是双胍类（乳酸酸中毒）,噻唑脘二酮类（,Thiazolidinediones,）：研究当中,胰岛素：最主要,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第27页,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第28页,胰岛素使用方法,剂型选择：超短效（,lispro or aspart,）,30R 50R R N,长期有效,最常选择：,30R 50R,诺和灵,30R,或,50R,每日早晚,2,次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。,三次短效,+,中效,:,少用,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第29页,胰岛素使用方法,给药路径：,腹腔内注射、皮下注射、二者联合应用,普通采取,皮下注射法,，皮下注射优于腹腔内给药：,降低腹膜炎感染机会,防止腹膜功效改变,降低药品浪费,给药次序：皮下注射胰岛素,-,换液,-,吃饭,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第30页,皮下使用胰岛素调整标准,对于透析前就使用胰岛素病人,胰岛素量,=,透前胰岛素用量,+,反抗腹透液中葡萄糖胰岛素量,对于透析后才使用胰岛素病人，,胰岛素皮下注射总用量,=,未使用腹透液时糖尿病病人所需基础胰岛素用量（,0.2u/kg/d,）,+,反抗吸收腹透液中葡萄糖胰岛素量,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第31页,研究表明，透析液留腹,4-6,小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达,50-80%,，因为腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，所以，咱们采取,50%,吸收量来计算,咱们按估算葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷,50%,），以,每吸收,4g,葡萄糖增加,1U,胰岛素,方法计算出需加用胰岛素量（理论值）,胰岛素理论预增量,=,（葡萄糖总量,50%,）,/4,葡萄糖,浓度,实际,%,含量,g/2L,实际吸收量 胰岛素量,1.5%,1.36%27,.2 13.6 2-4U,2.5%,2.26%45.2 22.6 4-8U,4.25%,3.86%77.2 38.6 8-12U,胰岛素用量,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第32页,皮下使用胰岛素调整标准,注意事项：,调整剂量期间要 严格监测血糖，,小量调整：能够,2U,为基础上下调整，,血糖宁高勿低，稳定调整，逐步加量，直到血糖控制满意为止。,预防低血糖昏迷和高渗性昏迷。,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第33页,血糖调整详细方法,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第34页,注意事项,亲密注意病人是否有低血糖发生,注意影响病人血糖一些非常见原因：,透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激情况,要警觉糖尿病急性合并症,:,酮症酸中度,高渗昏迷,乳酸酸中毒,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第35页,监测血糖方法,自我管理,家中自己测量血糖,填写血糖统计日志，每次门诊回顾,教育病人了解低血糖处理方法、引发血糖波动原因、简单血糖调整方法等,糖尿病肾病和肾功能衰竭,第36页,