便血原因待查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血便原因待查,儿 科,主诉：腹痛,6,小时伴血便,3,次,问题,1,：什么是便血？,便血,:,是指消化道出血经肠从肛门排出,包括成形黑便、糊状黑便或柏油样便及暗红色血块。,知识点,上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠上端出血量超过,50ml,时，可出现黑便。,问题,2,：如何判断出血部位？,便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。,1.,肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面，临床以肠道感染及结肠息肉比较常见,;,2.,结肠上段出血时,血液常和粪便均匀混合,呈酱红色,;,小肠出血如血液在肠道内停留时间较长,可排出柏油样大便,若出血量多,排出较快,也可排出暗红色或鲜红色血便，最常见的是梅克尔憩室炎并出血；,3.,上消化道出血常为黑便和柏油样便，柏油样便比黑便出血量大，最常见的是消化性溃疡伴出血,问题,3:,如何判断出血量？,临床上对出血量的精确估计相当困难,主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现,别是对血压、脉搏的动态观察。根据患儿的红细胞计数,血红蛋白及红细胞压积测定,可估计失血的程度。当出血量达,20mL,时,粪便潜血试验可阳性,出血量达,50,70 mL,即可出现黑粪,一般认为出血量不超过,20%,者,由于轻度血容量减少可很快被组织间液及脾脏贮存所补充,多无明显症状。当出血量超过,20%,患儿可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症。,知识点,大量出血早期识别：,少数急性消化道出血患儿早期并无呕血或黑粪,仅表现为急性周围循环衰竭征象,须经相当时 间才能排出暗红色或柏油样便,因此大量出血的早期识别非常重要。,1.,反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。,2.,周围循环衰期症状,如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识障碍等。,3.,快速输血补液后血压不易上升,脉搏仍细数,中心静脉压波动不稳。,4.,红细胞、血红蛋白与红细胞压积持续下降。,5.,原无肾病的患儿,出血后,BU N,持续上升,超 过,10.7,17.8 mmo l/L.,大出血诊断标准,(1),循环血量减少,30%,40%;,血 压,(,收缩 压,)9.31 k P a(70mm H g);,全身情况不稳定,皮肤苍白,有虚脱及缺氧表现。,(2),临床处于休克状态,;,红细胞压积,0.28;,血红蛋白,85 g/L,红细胞,3 10,12,/L;,循环血量丧失,30%,以上。休克指数 通过计算休克指数可反映出血程 度 休克指数,=,脉率,/,血压正常为,0.5,1.0,则失血量为血容量的,20%,30%,1.5,提示血容量丧失,30%,50,。,问题,4,：儿童出现消化道出血应考,虑考虑哪些疾病？,对于一个急性腹痛伴便血的年长儿应考虑到四方面疾病,:,1.,消化道局灶性病变,2.,出血和凝血障碍性疾病,3.,毛细血管通透异常性疾病,4.,严重代谢障碍性疾病。,其中消化道局灶性病变是引起儿童急性腹痛伴便血的主要原因。因此进一步询问病史应围绕上述几个方面,问题,5,：询问病史应围绕哪些方面,进行？,1.,是否出现面色苍白,头晕、乏力等急性失血的表现。用于判断出血量的大小。,2.,血便的颜色。,3.,是否既往有慢性腹痛、反酸、嗳气的病史。是否有家族胃炎及消化性溃疡病史。用于鉴别是否为消化性溃疡所致出血。,4.,是否有发热。是否有不洁饮食史。是否有疫区居住史。用于鉴别是否为消化道感染性疾病如急性细菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。,5.,是否有出血性皮疹,鼻出血等表现。用于鉴别是否为出血和凝血障碍等血液系统疾病所致便血。,6.,是否有双下肢对称分布的紫癜样皮疹。是否有关节肿痛。是否有食物药物过敏史。用于鉴别是否为过敏性紫癜所致消化道出血。,7.,是否有频繁呕吐,腹胀。腹痛是否呈持续性且阵发加剧。用于鉴别是否为外科急腹症所致便血。,8.,腹痛是否剧烈。是否向肩背部放射并伴有黄疸。发病前是否有暴饮暴食进食大量高脂类食物史。用于鉴别是否为急性胆囊炎,胰腺炎所致消化道出血。,病史询问结果,患儿于入院前,6,小时无明显诱因突发腹痛,位于左中上腹,呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈恶心,无呕吐,发热,腹胀,随后出现血便,共,3,次,前,2,次为柏油样便,最后,1,次为随红色血便,每次量多,患儿逐渐出现面色苍,1,头晕,并伴有四肢无力,无晕及意识丧失，无皮疹及皮肤黄染,无关节肿痛及鼻出血,家长遂带患儿至急诊,急诊以,“,便血待查,”,收入院。发病以来,一般情况差,精神反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿一直居住在本地,自幼容易发生鼻出血,并有偶尔腹痛,无反酸、嗳气、便血史否认食物、药物过敏史,否认家族胃炎及消化性溃疡病史。,问题,6,：根据本例病史资料，该如何,进行初步判断？,询问结果,(,病史,),分析,:,患儿在便血后逐渐出现面色苍白、头晕,并伴有四肢无力，提示患儿伴有明显的失血表现,消化道出血量较大,;,患儿病史出现,3,次血便,为柏油样便及暗红色血便,每次量多,提示为上消化道或小肠部位出血,;,年长儿,既往偶有腹痛,但无泛酸、嗳气的病史,无家族胃炎及消化性溃疡病史,缺乏诊断消化性溃疡病的充分依据,;,患儿自幼有鼻出血,但短时自行停止，且无全身其他部位出血史，待出、凝血功能检查结果再考虑与便血相关性,;,关于其他鉴别诊断,:,病史中无发热，不洁饮食史及疫区居住史,无紫癜样皮疹、关节肿痛及食物药物过敏史,无呕吐，腹胀，腹痛呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈,没有向肩背部放射,不伴有黄疸,且发病前，无暴饮、暴食及大量高脂美进食史,故不支持急性消化道感染如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性紫癜、外科急腹症、急性胆囊炎或胰腺炎所致消化道出血。,问题,7,：病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？,1.,体温有无增高。明确有无感染征象。,2.,有无神志不清、脉搏增快、血压降低、肢端循环差。明确有无失血性休克表现,3.,面色、口唇、睑结膜及甲床有无苍白。明确有无贫血体征,4.,全身皮肤有无出血点,浅表淋巴结及肝脾有无肿大。明确有无血液系统疾病。,5.,双下肢有无紫癜样皮疹,四肢关节有无肿胀及活动受限。明确有无过敏性紫癜皮肤及关节表现。,6.,有无腹胀、腹部包块及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。明确有无外科情况,门诊查体结果,体温,37.2,呼吸,20,次,/,分,脉搏,95,次,/,分,血压,95/60mmHg,体重,48kg,发育正常，营养中等,神志清楚,精神反应可,呼吸平稳,面色稍苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹，未见出血点、紫癜,皮肤弹性好,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜稍苍白,口唇色淡,咽无充血,心肺查体未见异常,腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,左中上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音,3,次,/,分。四肢关节无肿胀及活动受限,肢端暖,毛细血管再充盈时间,1,秒,甲床稍苍白。神经系统查体未见异常。,门诊检查结果,1.,血常规,:WBC12.910,9,/L,N0.62,L0.32,Hb105g/L,PLT32610,9,/L.,2.,腹部,B,超,:,小肠积气明显,反复探查未见明确异常形态肠襻,未见同心圆征象,肝、脾、胰腺、胆囊、双肾未见异常。,问题,8,：如何通过查体对疾病进行初,步判断,?,体征及目前检查结果分析,:,体温正常,无感染征象,外院血常规示白细跑总数轻度增高,提示失血后机体代偿的可能性大；,患儿生命体征平稳,无失血性休克表现,;,患儿面色,睑结展及甲床稍苍白,口唇色淡,示贫血貌,因可能存在动态出血,外院正常的血红蛋白不能代表出当前状况,需立即复查,;,患儿全身皮无出血点,浅表淋巴结及肝胖脾大,外院血常规提示三系基本正常,无紫癜样皮疹、关节肿胀及活受限,无腹胀、腹部包块,无剧烈压痛、反跳痛和肌紧张,腹部,B,超未见同心圆征象,由此也不支持血液系统疾病、过敏性紫癜,外科急腹症甚至肠套叠所致便血,;,患儿左中上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,结合年龄,血便和平素腹痛等病史,应高度警惕消化性溃疡病。,问题,9,：如何确定是否住院治疗？,患儿消化道出血诊断未明，目前仍可能存在活动性出血，应收入院进一步诊治，明确诊断。,问题,10,：入院后需要进一步进行哪,些检查？,1.,血常规、,CRP,、,ESR,进一步明确是否存在感染并动态观察血红蛋白有无进一降低,2.,便常规检查明确有无继续出血。,3.,凝血三项、乙肝五项、肝功能、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒反应素试验,血型测定以便为必要时输血做好准备。,4.,放射性核素检查除外梅克尔憩室。,5.,电子胃镜,:,旨在发现上消化道病灶、出血灶,如消化性溃疡。,6.,幽门螺旋杆菌相关检査明确有无,HP,感染。,住院后检查,1.,血常规：,WBC7.94X10,9,/L,RBC3.05X10,12,/L,PLT259X10,9,/L,Hb85g/L,MCV,、,MCHC,正常，,CRP8mg/L,ESR2mm/h.,2.,便常规,:,黑便,潜血,(+),白细胞,(-),虫卵,(-),3.,凝血三项检查正常,4.,放射性核素检查未见异位胃黏膜显影,5.,电镜检查结果：食管黏膜光滑柔软,未见糜烂及溃疡,胃窦黏膜充血水肿,颗粒样改变,幽门圆,开闭自然。十二指肠球部无畸形,黏膜充血水肿,球腔前壁可,0.5cm0.5cm,溃疡,表面覆薄白苔,周围黏膜明显充血水肿,球后及降部未见异常。,6.HP:,现症感染条带,:,阳性。幽门螺旋杆菌,lgG,抗体,:,阳性,问题,11,：如何根据上述提供的病例资料综合判断？,诊断：,1.,十二指肠球部溃疡伴出血,2.,慢性胃窦炎。,3.HP,感染,4.,中度贫血,(,失血性,),。,本患儿为青春期男童,春季急性起病,病史短,突发中上腹腹痛,为阵发性,伴有恶后出现便血,呈黑便及暗红色便,便潜血,(+),结合胃镜检查故十二指肠球部溃疡诊断明确。患儿病史中及入院后均排暗红色血便,与典型的上消化道出血不符,原因考虑与出速度快,血红蛋白来不及与硫化物作用有关。本患儿自幼有间断腹痛,本次胃镜可见胃奖黏膜充血水肿,呈颗粒样改变,且,HP,现症感染条带及胃黏膜病理检查,HP,均,(+),故,HP,相关性慢性胃窦炎诊断成立。本患儿急性便血,伴有头晕、乏力等症状,查体,:,贫血貌,常规提示,Hb,大于,60g/L,小于,90gL,故中度贫血诊断成立。患儿血常规,MCV,MCH,均