cv-4 血压的个体化分级治疗- 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从,JNC 7,到中国高血压指南,血压的个体化分级治疗,CV-1111-PL-045,4,有效期到,2012,年,11,月,从JNC 7到中国高血压指南 血压的个体化分,1,Index,目 录,个体化,-,血压管理的基本法则,CCB,单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者,非洛地平缓释片是血管选择性最高的,CCB,ACC 2011,最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,Index目 录个体化- 血压管理的基本法则CCB单药或联合,1999,2010,：,中国高血压防治指南的更新历史,1999,年,试行本,2004,年,实用本,2005,年,修订本,2010,年修订版,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,19992010：中国高血压防治指南的更新历史1999年,国外高血压指南,美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第,7,8,次报告,(JNC7),欧洲高血压会和欧洲心脏病学会,(ESH/ESC),高血压指南,2007/2009,英国临床优化研究所,(NICE),和英国高血压学会,(BHS,),修订,的,成人高血压临床管理指南,2006,世界卫生组织及国际高血压协会,(WHO,ISH),高血压处理指南,2003,日本高血压协会,(JSH),高血压指南,2009,国外高血压指南美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7,个体化原则贯穿高血压指南全过程，是血压管理的灵魂,个体化原则贯穿高血压指南全过程，是血压管理的灵魂,2010,年高血压指南体现我国高血压国情和特点,高血压,心脑血管疾病首位危险因素，血压水平与,CVD,更密切,高血压病人每年增加,1000,万，但血压控制率,10%,重要危险因素,高钠低钾膳食,+,超重和肥胖,+,高龄,最主要并发症,脑卒中,预防关口前移：防治高血压从娃娃抓起,防控高血压的主战场：强调高血压社区管理,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,2010年高血压指南体现我国高血压国情和特点高血压心脑血,中国独立进行的临床试验,Syst-China, STONE, CNIT,FEVER, CHIEF, PATS,中国参与的国际临床试验,PROGRESS, HYVET, ADVANCE,不同人群中的临床试验,老年人：,HYVET, Syst-China, STONE,卒中史：,PATS, PROGRESS, ProFESS,冠心病：,TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT,糖尿病：,UKPDS, ADVANCE, ACCORD,高危病人：,ACCOMPLISH, ASCOT,VALUE, LIFE,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,指南修订原则,修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，如下所述：,中国独立进行的临床试验中国高血压防治指南修订委员会.中华心血,2010,版,中国高血压防治指南,再次强调：,治疗与管理高血压最重要的理论基础,SBP2mmHg,，,CV,死亡,3%,，,CHD4%,，卒中,6%,降低血压,是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,2010版中国高血压防治指南再次强调：治疗与管理高,治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,个体化降压， 更多获益,在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，,此结果成为临床选择降压方案的主要依据,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,1.,个体化的初始治疗,2.,个体化的降压方案,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,降压治疗目标,3.,个体化的降压目标值,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.个体化的初始治疗2.个,Index,目 录,个体化,-,血压管理的基本法则,CCB,单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者,非洛地平缓释片是血管选择性最高的,CCB,ACC 2011,最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,Index目 录个体化- 血压管理的基本法则CCB单药或联合,高盐,摄入,交感兴奋,RASS,外周血管阻力,钙拮抗剂,利尿剂,阻滞剂,ACEI,，,ARB,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,高盐摄入交感兴奋 RASS 外周血管阻力钙拮抗剂,（,1,）常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,CCB,（二氢吡啶类,),老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、,稳定性心绞痛,、颈动脉粥样硬化、,冠状动脉粥样硬化、,LVH,（去掉：妊娠）,无,快速型心律失常,心力衰竭,CCB,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,-,度房室传导阻滞,心力衰竭,ACEI,心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、代谢综合征,妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、,ACEI,引起的咳嗽、代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,噻嗪类利尿剂,心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,袢利尿剂,肾功能不全、心力衰竭,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),心力衰竭、心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭,（去掉：妊娠）,-,度房室阻滞、哮喘,慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员,-,受体阻滞剂,前列腺增生、高血脂,体位性低血压,心力衰竭,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,（1）常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症,基于合并症个体化地选择降压药物,2007,年,ESH/ESC,高血压指南,缩写：,LVH,：左心室肥大；,ISH,：单纯性,收缩期高血压；,ESRD,：终末期肾病；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制,剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,CA,：钙拮抗剂；,BB,：,受体阻滞剂,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,亚临床器官损害：,临床事件：,LVH,ACEI,、,CA,、,ARB,既往卒中,任何降压药物,无症状的动脉粥样硬化,CA,、,ACEI,既往心肌梗死,BB,、,ACEI,、,ARB,微量白蛋白尿,ACEI,、,ARB,心绞痛,BB,、,CA,肾功能不全,ACEI,、,ARB,心力衰竭,利尿剂、,BB,、,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮剂,临床情况：,ESRD/,蛋白尿,ACEI,、,ARB,、襻利尿剂,ISH,（老年人）,利尿剂、,CA,外周动脉疾病,CA,代谢综合征,ACEI,、,ARB,、,CA,房颤,糖尿病,ACEI,、,ARB,复发性,ARB,、,ACEI,妊娠,CA,、甲基多巴、,BB,永久性,BB,、非二氢吡啶类,CA,黑人,利尿剂、,CA,基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH/ES,不同降压药物被推荐的优先适应症,2009,年,JSH,高血压指南,CCB,ARB/ACEI,利尿剂,受体阻滞剂,高血压合并左心室肥厚,高血压合并心力衰竭,a,预防高血压患者的房颤,高血压合并心动过速,b,高血压合并心绞痛,c,高血压合并心梗后,高血压合并蛋白尿,高血压合并肾功能不全,d,高血压合并脑血管疾病的慢性期,高血压合并糖尿病,/,代谢综合征,老年高血压患者,e,a,应低剂量开始并谨慎增加剂量；,b,非二氢吡啶,CCB,；,c,在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；,d,袢利尿剂；,e,二氢吡啶,CCB,Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,不同降压药物被推荐的优先适应症2009年 JSH高血压,指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者,中国高血压防治指南,2005,ESH/ESC,高血压指南,2007,JSH,高血压指南,2009,老年高血压*,老年单纯收缩期高血压,老年高血压,患者*,颈动脉粥样硬化,颈动脉粥样硬化,脑血管疾病的慢性期,心绞痛,心绞痛,心绞痛,周围血管病,*,冠状动脉粥样硬化,左心室肥厚,单纯收缩期高血压,*,左室肥厚,心动过速*,妊娠,*,妊娠妇女,室上性心动过速,黑人高血压,胡大一等,.,中华心血管病杂志,. 2010;38:(3):230-238.,中国高血压防治指南修订委员会,.,高血压,杂志,2005.13;(suppl):2-41,.,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107,.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,*二氢吡啶,CCB,；,维拉帕米，地尔硫卓,中国高血压防治,指南,2010,老年高血压,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,冠状动脉粥样硬化,左心室肥厚,颈动脉粥样硬化,周围血管病,（去掉：妊娠）,指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者中国高血压防治,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,降压药物,老年高血压,150/90mmHg,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的,5,类降压药物均可以选用。,高血压伴卒中,140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,高血压合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,高血压伴肾脏疾病,130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂,高血压合并糖尿病,一般,130/80mmHg,；老年或伴严重冠心病,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,140/90 mmHg,受体阻滞剂，,ACEI,，,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,特殊人群降压治疗特殊人群降压目标降压药物老年高血压150/,CCB,被多个国际指南推荐为起始,/,联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/ISH 2003,JSH 2009,C,alcium,C,hannel,B,locker,中国高血压防治指南,2010,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JN,（,2,）基于种族差异实施个体化降压治疗,肾素水平,较低,大多数患者为盐敏感性高血压,脑卒中,发生率高,大多数患者存在收缩期高血压,He FJ. ,et al. Hypertension. 2009;54;482-488,刘治全等,.,高血压杂志,.1998;6(1):30-4,戚文航等,.,中华心血管病杂志,. 2007;5:457-60.,王伊龙等,.,中国卒中杂志,.2007;2(1):20-37,中国高血压患者的人种特点,（2）基于种族差异实施个体化降压治疗肾素水平大多数患者为盐敏,CCB,有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响,血压,变化,=,药物治疗,4,周后血压,-,药物治疗前血压,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,双盲、多中心研究,入选,1916,名高血压患者，给予,CCB,治疗,3,周,观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,*,P,0.05 vs,.,低盐饮食,CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响血压变化=药物治,低肾素患者中,V,类药物血压控制更好,R,类药物血压超过,160mmHg,风险与肾素水平成,负相关,血压,低于,130mmHg,风险与肾素,水平成,正相关,V,类药物不存在类似的线性关系,Michael H. Alderman1,et al.,Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7.,收缩压,160mmHg(%),收缩压,130mmHg(%),V,类药物,(n=537),R,类药物,(n=408),低肾素,正常肾素,高肾素,低肾素,正常肾素,高肾素,注,:V,类药物,= CCB,和利尿剂,R,类药物,=,受体阻滞剂和,ACEI,一项回顾性研究，分析纽约,Worksite,项目中高血压患者接受各种抗高血压单药治疗后的血压变化情况，及血压变化与血浆肾素活性的相关性,低肾素患者中V类药物血压控制更好R类药物血压超过160mmH,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430,在亚洲人群中，,钙拮抗剂的降压幅度大于其他降压药物,研究分析了,9,项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中,10,个钙拮抗剂组和,9,个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。,基线收缩压,(mmHg),收缩压的下降幅度,(mmHg),日间,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,135,140,145,150,155,160,165,钙拮抗剂组,对照组（其他种类降压药物）,收缩压的下降幅度,(mmHg),P=0.23,P=0.05,P=0.39,P=0.02,Wang JG et al. Hypertens Res 2,钙拮抗剂与其他降压药比较能显著,降低高血压患者的卒中风险,卒中事件,试验数,事件数,相对风险,（,95%CI,）,相对风险,（,95%CI,）,利尿剂,vs.,其他,受体阻滞剂,vs.,其他,ACEI vs.,其他,ARB vs.,其他,CCBs vs.,其他,15,13,17,7,25,2255,2004,2951,1643,4981,0.94,（,0.82-1.09,）,1.18,（,1.03-1.36,）,1.06,（,0.94-1.20,）,0.90,（,0.71-1.13,）,0.91,（,0.84-0.98,）,有利于特定药物,不利于特定药物,0.7 1 1.4,对,147,项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中,45,项设定卒中为终点事件的临床研究,Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,P=0.01,钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险卒中,钙拮抗剂,适合中国高血压患者的降压药物,Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430,Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,CCBs,更适合用于低肾素、盐敏感性高血压,Title in here,CCBs,与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险,在亚洲人群中，,CCBs,降低,SBP,疗效优于其他降压药物,钙拮抗剂,低肾素、,盐敏感性高血压,收缩期,高血压,高血压,合并卒中,高血压合并,心脑血管疾病,适合中国高血压患者的降压药物,CCBs,联合谱广，适用范围广,钙拮抗剂适合中国高血压患者的降压药物Brown MJ. B,钙拮抗剂间是否存在异质性？,（,3,）,“,个体化降压治疗方案,”,中,钙拮抗剂应该如何选择？,钙拮抗剂间是否存在异质性？（3）“个体化降压治疗方案”中钙,“个体化降压治疗方案,”,钙拮抗剂的选择,There is also continuing debate over whether there are “class effects”for antihypertensive drugs or whether each drug must be considered individually. It is reasonable to assume that there are class effects for thiazide-type diuretics, ACE inhibitors, and ARBs, which have a high degree of homogeneity in their mechanisms of action and side effects.,It is equally clear that there are major differences between drugs within more heterogeneous classes of agents, such as -blockers or CCBs.,2007,年,AHA,治疗高血压防治缺血性心脏病声明,Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115;2761-2788,AHA,治疗高血压防治缺血性心脏病声明,:,钙拮抗剂存在较大的异质性,“个体化降压治疗方案”钙拮抗剂的选择There is,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大,2011,年,ACCF/AHA,老年高血压专家共识,钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大2011年ACC,Index,目 录,个体化,-,血压管理的基本法则,CCB,单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者,非洛地平缓释片是血管选择性最高的,CCB,ACC 2011,最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,Index目 录个体化- 血压管理的基本法则CCB单药或联合,针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案,2011,年,ACC,高血压伴,T2DM,或,IGT,老年高危高血压患者,针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案2011年A,比较缬沙坦和氨氯地平对,合并糖尿病,(,或糖耐量异常,),的高血压患者,心血管疾病发病率,和死亡率的影响,NAGOYA HEART,研究,Toyoaki Murohara,et al.,ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,比较缬沙坦和氨氯地平对合并糖尿病(或糖耐量异常)的高血压患者,随机分组（,n=1150,）,尽量匹配各因素,：,年龄,性别,他汀使用,吸烟,和,T2DM/IGT,以缬沙坦 为基础的治疗,（,n=575,）,以氨氯地平为基础的治疗,（,n=575,）,BP,目标, 130/80 mm Hg,中位随访：,3,年,主要终点,：复合心血管,事件,次要终点,：全因死亡,T2DM,或,IGT,*,高血压,30,75,岁,和,和,1 : 1,* T2DM,和,IGT,的诊断基于,ADA 2004,标准,Toyoaki Murohara,et al.,ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,前瞻、随机、开放、盲终点,(PROBE),的研究设计,Nagoya Heart,研究的研究流程,随机分组（n=1150）尽量匹配各因素： 年龄, 性别, 他,Nagoya Heart,研究设计：,氨氯地平,10 mg +,其他药物,*,氨氯地平,10 mg / d,氨氯地平,5 mg / d,缬沙坦,80 mg / d,缬沙坦,160 mg / d,0w,4w,8w,12w,末次,随访,缬沙坦,160 mg +,其他药物,*,*,除了,ACEIs/ARBs,和其他,CCBs,*,除了,ACEIs/,其他,ARBs,和,CCBs,导入,-4w,随机分组,Matsushita K, et al.,J Cardiol.,2010;56:111-7,.,调整药物剂量或加入其他降压药物使患者血压达到目标水平（,130/80 mm Hg,）,主要终点：复合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脉血管重建,(PCI,或,CABG),、因心力衰竭住院、心源性猝死,次要终点：全因死亡,伴,T2DM,或,IGT,的高血压患者,(n=1150),Nagoya Heart 研究设计：氨氯地平 10 mg,收缩压,(mm Hg),舒张压,(mm Hg),4.0,6.0,8.0,10.0,糖化血红蛋白,(%),时间（月）,Toyoaki Murohara,et al.,ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,ARB,与,CCBs,为基础的治疗方案,对血压和血糖的影响相似,糖化血红蛋白,(%),血压,(mm Hg),缬沙坦,氨氯地平,收缩压(mm Hg) 舒张压 (mm Hg)4.06.08.,Toyoaki Murohara,et al.,ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,处于风险中患者,缬沙坦,氨氯地平,575 562 549 536 492 443 343 253 206 165,575 567 555 540 493 445 336 250 197 159,中位随访：,3.2 (2.6-4.7),年,风险比：,0.97 (95% CI, 0.66-1.40),主要终点事件发生概率（,%,）,缬沙坦 （,n=575,）,氨氯地平（,n=575,）,ARB,与,CCBs,为基础的治疗方案的,主要复合终点发生率相似,随机后时间,(,月,),Toyoaki Murohara, et al. ACC 2,对于合并糖代谢异常的高危高血压患者，在相似的降压疗效下，,ARB,组与,CCBs,组的主要终点事件发生率无显著差异,ARB,组因心衰住院率显著少于,CCBs,组,(3,例,vs. 15,例,;,HR 0.20 95% CI, 0.06-0.69, P = 0.01),Toyoaki Murohara,et al.,ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,对于合并糖代谢异常的高危高血压患者，在相似的降压疗效下，AR,高剂量,ARB,单药与,ARB/CCBs,联合治疗对日本,老年高危高血压,患者心血管事件的影响：一项随机试验,OSCAR,研究,Hisao Ogawa,et al.,Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,高剂量ARB单药与ARB/CCBs联合治疗对日本老年高危高血,OSCAR,研究设计,一项多中心、活性对照、双组、平行组对照比较研究，采用前瞻、随机、开放、盲终点,(PROBE),的研究设计,其他药物,*,其他药物,*,注册,/,随机分组,高剂量,ARB,组,第二步,第一步,筛选,奥美沙坦,(20 mg),导入治疗,奥美沙坦,(40 mg),奥美沙坦,(20 mg),钙拮抗剂,*,ARB / CCBs,组,*,阿折地平或氨氯地平,.,*,除,ARBs, ACEIs,和,CCBs,的其他药物,Ogawa H, et al. Hypertens Res. 2009; 32: 575-580,主要终点：复合的致死和非致死性心血管事件,(,脑血管疾病,、冠脉疾病,、心衰、其他动脉粥样硬化疾病,、糖尿病性微血管疾病、肾功能不全）和全因死亡,老年,(,年龄,65-84,岁,),高危高血压患者,(n=1164),OSCAR 研究设计一项多中心、活性对照、双组、平行组对照比,ARB/CCBs,组的主要终点事件发生率,与高剂量,ARB,组没有显著差异,10,主要终点事件发生率（,%,）,0,6,12,18,24,30,36,20,0,高剂量,ARB,组,(58,事件,),ARB/CCBs,组,(48,事件,),HR=1.31 (95%CI, 0.89-1.92),P=0.1717,(,月,),ARB/CCBs,组,高剂量,ARB,组,处于危险中的患者,578,559,526,505,477,460,450,586,579,553,533,507,494,478,Hisao Ogawa,et al.,Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,ARB/CCBs组的主要终点事件发生率与高剂量ARB组没有,在伴心血管疾病患者中，,ARB/CCBs,组较高剂量,ARB,组显著降低主要终点事件风险,ARB/CCBs,组,高剂量,ARB,组,处于危险中的患者,405,391,364,346,329,315,306,407,404,387,369,352,344,331,10,主要终点事件发生率（,%,）,0,6,12,18,24,30,36,20,0,高剂量,ARB,组,(51,事件,),ARB/CCBs,组,(34,事件,),HR=1.63 (95%CI, 1.06-2.52) p=0.0261,（,log-rank test,）,(,月,),Hisao Ogawa,et al.,Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs组较高剂量ARB组显著,在伴,CVD,的高血压患者中，,ARB/CCBs,较高剂量,ARB,显著降低心血管事件,/,全因死亡,伴,CVD,的老年高血压患者，,优选,ARB/CCBs,2011,年,ACC,年会的最新研究为,“,个体化,”,降压治疗,再添新证,在伴CVD的高血压患者中，伴CVD的老年高血压患者，2011,2011,年,ACC,年会的最新研究进展的启示,在,伴糖尿病,的高血压患者中，,ARB,和,CCBs,对心血管事件,的影响相似,在伴,CVD,的高血压患者中，,ARB/CCBs,较高剂量,ARB,显著降低心血管事件,/,全因死亡,伴糖尿病的高血压患者，,可选择,RASS,阻断剂或,CCBs,伴,CVD,的老年高血压患者，,优选,ARB/CCBs,“,个体化,”,降压治疗,再添新证,亚洲人群的研究,对于我国高血压患者更具有指导意义,2011年ACC年会的最新研究进展的启示在伴糖尿病的高血压患,在,达到,140/90mmHg,以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持,个体化原则,，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。,2005,年,2010,年,一般高血压患者,140/90,140/90,高血压伴慢性肾病,130/80,130/80,高血压伴糖尿病,130/80,130/80,高血压冠心病,-,130/80,高血压合并心力衰竭,-,130/80,高血压伴脑卒中,-,140/90,老年高血压,SBP150,SBP65,岁,65,岁,0.3,0.5,1.0,2.0,较低,SBP,有利,较高,SBP,有利,随机分组时的,SBP,153mm hg 150mm Hg,0.3,0.5,1.0,2.0,较低,SBP,有利,较高,SBP,有利,卒中,所有心血管事件,所有心脏事件,全因死亡,心血管死亡,心血管疾病或糖尿病,任一者 两者均无,0.3,0.5,1.0,2.0,较低,SBP,有利,较高,SBP,有利,性别,男性 女性,0.3,0.5,1.0,2.0,较低,SBP,有利,较高,SBP,有利,FEVER研究最新亚组分析：无合并症、SBP中度升高及老年,合理的降压目标：,对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压,与心血管事件之间存在“,J,”型曲线,研究入选了,10,001,例伴,CAD,和,LDL-C130mg/dL,的患者，受试者随机接受阿托伐他汀,80mg,或,10mg,治疗，根据患者基线和随时间进展的血压进行分层，评估经治血压与心血管事件的相关性。主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、心脏复苏或卒中,TNT,研究：伴冠脉疾病的患者,（,n=10,001,）,Bangalore S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2897-908.,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),风险比,风险比,1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,0.9,60,70,80,90,100,1.46,1.42,1.38,1.34,1.30,1.26,1.22,1.18,1.14,1.10,1.06,1.02,0.98,0.94,110,120,130,140,150,160,170,虚线为,95%,可信区间的上限和下限,合理的降压目标： 对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压与心血,FEVER,研究最新亚组分析：,低危的高血压患者,可从严格降压中获益更大，应尽早开始降压治疗,FEVER,研究,亚组分析,患者数,1241,8470,3894,5259,4861,4850,95%CI,0.541.17,0.590.86,0.61-0.98,0.53-0.86,0.65-0.99,0.47-0.79,P,值,0.26,0.001,0.03,0.002,0.04,0.001,P=0.42,P=0.02,P=0.19,Zhang Y, et al. Eur Heart J. 2011;32(12):1500-8,.,*,非洛地平缓释片组与安慰剂组血压差异造成的风险比,FEVER研究最新亚组分析：低危的高血压患者可从严格降压中,合理的降压目标：,对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病,患者，收缩压与卒中之间未存在“,J,”型曲线,卒中,Sleight P et al. J Hypertens,2009;27:13601369,.,10,8,6,4,2,0,风险比（,95%CI,）,ONTARGET,研究入选了,25588,例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受,ACEI,和,ARB,单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响,合理的降压目标：对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病,DM,临床试验血压目标值,强化组,(mmHg),常规组,(mmHg),预后,Steno-2,136,141,UKPDS,144/82,154/87,ADVANCE,136/73,140/73,INVEST,130,130-139,ACCORD,119.7,133.6,VADT,SBP,140,或,DBP,70,无益,DM临床试验血压目标值强化组常规组预后Steno-21361,糖尿病,:,SBP130,？,Circulation 2011,荟萃分析,对于糖尿病患者，收缩压目标,130-135mmHg,是可接受的。然而，更大程度的强化降压目标（,130mmHg,）时，靶器官结果存在异质性,卒中风险持续降低，但是其他大血管,/,微血管事件无获益，且严重不良事件风险增加,Bangalore S, et al. Circulation, in press, 2011.,糖尿病:Circulation 2011荟萃分析对于糖尿,选择合理的降压目标,针对不同合并症的高血压患者，尽早个体化降,压治疗，以达到合理的血压目标,HOT-Plendil,对于单纯高血压患者，当血压在,138/83 mmHg,左右时，心血管事件的发生率最低,TNT,研究,对于伴冠脉疾病的高血压患者，当血压在,146/82 mmHg,左右时，心血管事件的发生率最低,ONTARGET,研究,对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压与卒中之间未存在“,J,”型曲线,选择合理的降压目标针对不同合并症的高血压患者，尽早个体化降压,糖尿病患者降压治疗目标应个体化,结论：,2,型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损,为达到最佳的心血管获益，,T2DM,患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗,对于合并血管并发症的患者，,降压治疗应个体化,，以使血压的下降和,CBFV,的维持达到平衡状态，,达到“最佳”血压优于“血压越低越好”,Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print,糖尿病患者降压治疗目标应个体化结论：Kim YS, et a,Kim YS, et al. Hypertension.,2011;57:738-45.,采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（,CBFV,）,高血压,(n=16),高血压,+,T2DM (n=18),高血压,+T2DM+,微血管并发症,151,147,146,129*,129*,136*,129*,#,125*,128*,SBP,（,mmHg,）,57,58,56,57,54,*,52,*,48,*,# ,56,56,CBFV,（,cm/s,）,*,P0.05,vs.,基线,#,P0.05,vs.3,个,月,P0.05,vs,.,另,2,组,*,P0.01,vs.,基线,#,P0.05,vs.3,个,月,一项研究入组不伴糖尿病的高血压患者、高血压并糖尿病患者但不伴微血管并发症、高血压并糖尿病患者伴微血管并发症，给予强化降压治疗,6,个月，旨在证实强化降压治疗在降低卒中风险的同时，对大脑血流灌注的影响情况,强化降压治疗后，,无微血管并发症的,T2DM,患者出现,一过性,大脑血流速度下降,合并微血管并发症的,T2DM,患者出现,持续进展,的大脑血流速度下降,Kim YS, et al. Hypertension. 2,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,2009,欧洲高血压指南再评价,把,120/75 mmHg,定为降压目标的最低限制，并指出,在达到该目标值之前,，,“,J,”,型,曲线,现象可能不会出现,Mancia G, et al. J Hypertens.,Index,目 录,个体化,-,血压管理的基本法则,CCB,单药或联合治疗方案适合大多数中国高血压患者,非洛地平缓释片是血管选择性最高的,CCB,ACC 2011,最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,Index目 录个体化- 血压管理的基本法则CCB单药或联合,非洛地平血管选择性为,118,：,1,，,高于硝苯地平，负性心脏效应更小,非洛地平,：,118:1,硝苯地平：,14:1,地尔硫,：,7:1,维拉帕米：,1.4:1,血管,/,心脏选择性,负性心脏效应,负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58,.,一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。,研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。,以产生静脉和乳头肌,50%,抑制作用的药物浓度的负对数值,(PIC,50,),的比值代表其血管,/,心肌选择性,研究获得了维拉帕米,(1.4:1),、地尔硫,(7:1),、硝苯地平,(14:1),和非洛地平,(118:1),的血管,/,心肌选择性,非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应,非洛地平,有效,降压,时,不影响,左,室收缩功能,Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4,总外周阻力,(dyn s cm,-5,),对照组,非洛地平组,P=0.001,1000,1200,1400,1600,1800,1603,1165,心肌,收缩性,左室,收缩峰值,(,dp/dt mmHg/s),对照组,非洛地平组,NS,1000,1200,1400,1600,1800,1410,1445,n,=11,例冠心病患者,非洛地平,0,.,075,mg/kg,溶液口服,，,30,分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果,非洛地平有效降压时不影响左室收缩功能Culling W, e,V,HeFT III,研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，显著改善射血分数，对左心室舒张末期长度无显著影响,V-HeFT,超声心动亚组研究纳入了,260,例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿剂治疗的心力衰竭男性患者，其中,124,例患者接受非洛地平治疗，,136,例患者接受安慰剂治疗，分别在基线、,3,个月和,12,个月时进行超声心动图检查。,Wong M.,J Card Fail,. 2000 Mar;6(1):19-28,.,射血分数：反映心脏收缩功能；左心室舒张末期长度：反映心室前负荷的大小；每博指数：反映心脏收缩功能,与安慰剂比较,n=260,-10,-5,0,5,10,15,变化百分比（）*,7.4,13,6,射血分数,左心室舒张末期长度,每搏指数,P=0.02,P=0.43,P=0.055,VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，显,硝苯地平,组较非洛地平组，显著降低左室收缩功能，显著增加左室舒张末压,一项人体实验中，入选了,20,例稳定性心绞痛患者，分别冠脉内给予非洛地平,0.1mg,或硝苯地平,0.2mg,，比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响。,Koolen JJ, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.,非洛地平,0.1,mg,（,n,=10,）,硝苯地平 0.2,mg,（,n,=10,）,用药后,3000,1500,基线,左室收缩,峰值,(LV,dp/dt,max,mmHg/s,),1,0,用药后,20,0,基线,左室舒张末压,(,mm Hg,),-28%,-8%,P=0.003,4%,67%,P=0.0001,硝苯地平组较非洛地平组，显著降低左室收缩功能，显著增加左室舒,非洛地平不影响,心脏传导,Carruthers SG, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10(Suppl.1):S169-177.,给予,10,名健康成年人（,21,34,岁）口服非洛地平,10mg/d,，观察其在仰卧位（休息,10,分钟后），站立位（,2,分钟后），以及锻炼时（完全运动,10,秒钟内）的血压，心率及,PR-,间期,150,PR,间期,（,ms,）,非洛地平,(n = 10),安慰剂,125,100,75,175,125,175,心率,(,次,/,分,),100,150,60,站立,锻炼,仰卧,非洛地平组与安慰剂组相比无统计学差异,非洛地平不影响心脏传导Carruthers SG, et a,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常患者,2011,年,ACCF/AHA,老年高血压专家共识,第一代钙拮抗剂,(,硝苯地平,、,维拉帕米和地尔硫,),应避免用于伴有,左室收缩功能异常,的患者。,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常患者2011年,降压剂量下,硝苯,地平,使左,室收缩功能,下降,Joshi PI, et al. Heart 1981;45;457-9,n,=12,例接受心导管插入术患者,硝苯地平 10,mg,舌下含服,，,30,分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果,总外周阻力,(dyn s cm,-5,),P0.01,对照组,硝苯地平组,1188,951,800,1000,1200,1400,1600,心肌,收缩性,左室,收缩峰值,(,dp/dt mm Hg/s),P0.01,对照组,硝苯地平组,1579,1457,1000,1200,1400,1600,1800,降压剂量下硝苯地平使左室收缩功能下降Joshi PI, et,2002 ACC/AHA,慢性稳定性心绞痛诊疗指南,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性钙拮抗剂药物如氨氯地平、非洛地平负性肌力作用较小，左室射血功能减退患者可以良好耐受 。,稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者,必须应用长效钙拮抗剂时，,推荐使用非洛地平,/,氨氯地平。,稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用,长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平,稳定性心绞痛诊疗指南,2007,中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，