血气分析新版本课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,.,.,1,内容提要,一、血气简介,二、血气常用指标及意义,三、临床酸碱平衡类型及调节,四、临床血气结果判定思路,五、血气分析诊断举例及实践要点,.,内容提要一、血气简介.,2,血气分析监测的原理,由,pH,CO,2,和,O,2,三个电极系统测定出,pH,pCO,2,和,pO,2,三项参数,;,结合,Hb,和FiO2,计算出其他六项参数, 即HCO3- ,TCO2,实际碱剩余(ABE),标准碱剩余(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).,.,血气分析监测的原理由pH,CO2和O2三个电极系统测定出pH,3,动脉血氧分压(PaO,2,)：,是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。,正 常 值：,12.613.3KPa（95100mmHg）,影响因素：,年龄,PaO,2,=13.3KPa,-年龄,0.04, (100mmHg,-年龄,0.33）,吸入气氧分压（P,I,O,2,）,肺泡通气量（V,A,）,机体耗氧量（VO,2,）,通气/血流比值（V/Q）,膜弥散障碍,右向左的分流,心输出量降低,临床意义：,判断机体是否缺氧及其程度。,常用血气分析指标及意义,.,动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压,4,动脉血氧饱和度(SaO,2,):,指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。,正常值:,95%,100,%，,静脉血,60-88,动脉血氧含量,（,CaO2)=1.34Hb(g,dl),氧饱和度,+0.003PaO2(mmHg),氧解离曲线(ODC):,PaO2,与,SaO2,的关系并不平行，而是呈,“S”,型曲线关系,，,这个曲线也称为氧解离曲线,。,影响因素：,PH, PaCO, 体温, 2,3-DPG,P50:,是血O,2,饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O,2,亲和力的状况, 与组织O,2,供直接有关。,参考值：,3.55KPa(26.6mmHg).,常用血气分析指标及意义,.,动脉血氧饱和度(SaO2): 指动脉血氧与Hb结合的程度，,5,混合静脉血氧分压(PvO,2,)：,指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力,正常值：,4.7,6.0KPa（35,45mmHg）,平均5.33KPa（40mmHg）,临床意义：,可作为组织缺氧程度的一个指标,Pa-vDO2：,动脉与混合静脉氧分压差,正常值:,8.0KPa（60mmHg）,临床意义：,反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加,常用血气分析指标及意义,.,混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于,6,PAO2-PaO2（A-aDO2）:,肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。,正常值：,吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg）,老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）,临床意义：,A-aDO2增大，表示氧和功能差。,影响因素：,FiO2,V/Q,Qs/Qt,膜弥散障碍,机体耗氧量（VO2）,心排量（CO）,氧合血红蛋白解离曲线。,常用血气分析指标及意义,.,PAO2-PaO2（A-aDO2）: 肺泡动脉氧分压差，是换,7,PaO2/FiO2:,动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为,氧合指数,或,呼吸指数,，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。,正常值：,400500,临床意义：,低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。,常用血气分析指标及意义,.,PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧,8,动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），,指血液中物理溶解的二氧化碳。,正常值：,4.76.0 Kpa（3545mmHg）,临床意义：,判断呼吸衰竭的类型,判断是否有呼吸性酸碱平衡失调,判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应,判断肺泡通气状态,影响因素：,肺泡通气量，二氧化碳产生量。,常用血气分析指标及意义,.,动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳,9,VCO,2,(ml/min),0.863,PaCO,2,VA,(L/min),肺 泡 通 气,VCO,2,: 代谢产生并运输到肺的CO,2,量,VA: 肺泡分钟通气量,分钟通气量(VE)死腔通气量(VD),(潮气量死腔量) 呼吸频率,.,VCO2(ml/min,10,PH值：,是指血液中氢离子浓度,H+,的负对数,正常值：,7.357.45，平均7.40,对应,H+为35,45mmol/L，均值40mmol/L,临床意义：,判断酸碱平衡失调的重要指标,PH=PK+log,HCO,3,-,/ H,2,CO,3,=6.1+log,HCO,3,-,/(,PCO,2,),或,H+=24,PCO,2,/ HCO,3,-,常用血气分析指标及意义,.,PH值： 是指血液中氢离子浓度H+的负对数常用血,11,碳酸氢盐（Bicarbonate），,包括标准碳酸氢盐（,SB,）和实际碳酸氢盐（,AB,）。,SB：,是动脉血在38，PaCO,2,5.33Kpa （40mmHg），SaO,2,100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO,3,-,）的含量。,AB：,是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO,3,-,）实际含量。,正常值,AB=SB，,2227mmol/L，平均24mmol/L,临床意义：,ABSB提示有呼吸性酸中毒,AB+3 mmol/L提示代碱,-3 mmol/L提示代酸,常用血气分析指标及意义,.,碱剩余（BE）：是在38，PaCO2 5.33Kpa（40,14,常用血气分析指标及意义,阴离子间隙（AG）:,指血清中未测定阴离子（,UA,）和未测定阳离子（,UC,）的差值。即,AG=UA-UC,AG的存在是由于未测出的阴离子比未测出的阳离子多。,AG=Na(Cl-+HCO3-)，,正常值是124mmol/l。,AG降低见于：,1）未知阴离子减少：如低蛋白血症（白蛋白4g/dl时， 每减少1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；,2）未知阳离子增多：如锂中毒；,3）出现异常带正电荷的M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；,4）氯离子假性升高：如某些止咳药引起的溴中毒。,AG增高的原因见“代谢性酸中毒”。,.,常用血气分析指标及意义阴离子间隙（AG）:指血清中未测定阴离,15,二氧化碳结合力（CO2-CP）：,是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中HCO,3,-,所含CO2和溶解的CO2的总量。,正常值：,5070vol% （2231mmol/L）平均60 vol%（27mmol/L）。,临床意义：,增高，代碱或/和呼酸,降低，代酸或/和呼碱,常用血气分析指标及意义,.,二氧化碳结合力（CO2-CP）： 是静脉血标本在分离血浆后与,16,其它血气监测方法,1. 经皮氧分压检测,，,PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右,2. 经皮二氧化碳分压检测,PtcCO2较PaCO2高（520mmHg）左右。,适应条件,：外周循环好， PaO2在6.514.1Kpa范围,3. 连续动脉血气监测法,。将监测电极插入动脉中进行连续监测,4. 呼气末二氧化碳监测,（ PtcO2 与PaO2呈线型相关）。,常用血气分析指标及意义,.,其它血气监测方法常用血气分析指标及意义.,17,常用血气分析指标及意义,其它血气监测方法：,5. 中心静脉血气分析：,正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。,当循环功能不好时,：动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大。机制如下：,.,常用血气分析指标及意义其它血气监测方法：.,18,常用血气分析指标及意义,乳酸（lac）,糖代谢的产物之一，当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸的正常值为,0.5-1.5mmol/L,，,2-5mmol/L,时为高乳酸血症，超过,5mmol/L,时为乳酸酸中毒。,.,常用血气分析指标及意义乳酸（lac）.,19,常用血气分析指标及意义,Lac,酸中毒分型,A,型乳酸酸中毒,：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足,B,型乳酸酸中毒,：可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显，常见原因有药物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）引,起。,Lac,临床意义,乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。当大于,4.0mmol/L,时需积极救治，大于,9.0mmol/L,时提示病人预后极差。,.,常用血气分析指标及意义Lac酸中毒分型A型乳酸酸中,20,常用血气分析指标及意义,静脉血氧饱和度（Svo2）,SVO2:68%-77%,当小于,68%,时，提示氧供应减少，心输出量减少，,Hb,减少,.,常用血气分析指标及意义静脉血氧饱和度（Svo2）.,21,常用血气分析指标及意义,动静脉二氧化碳分压差（gap）,静脉血,PCO2,分压比动脉血高,5-6mmHg,当,gap大于,6,时提示可能有容量反应性,.,常用血气分析指标及意义动静脉二氧化碳分压差（gap）.,22,血气分析的临床应用,1,判断机体是否缺氧及其程度,低氧血症的程度分级：,轻度,10.5,8.0Kpa （8060mmHg）,中度,8.05.3Kpa （6040mmHg）,重度,5.3Kpa （,40mmHg ）,.,血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度.,23,2. 判断呼吸衰竭类型,I型呼衰：,仅PaO2,8.0Kpa,II 型呼衰：,PaO2,12。即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:AG=28-10=18; 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=18+6=24;预计的HCO3-=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。,.,酸碱紊乱诊断举例Case 1 .,43,酸碱紊乱诊断举例,Case 2,32岁,M，有慢性饮酒史，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。,Na+=132 K+=3.9 ,Cl-=82 HCO3-=4 , PCO2=10 ,PO2=110 ,pH=7.25 BG=68, BUN=14;blood alcohol=106 ;尿液分析:pro(-);ket(-),有结晶,Step 1:数据是否相符合？,Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的,Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5482=142所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸碱中毒。,Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=132-82-4=4612即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:AG=46-10（12）=36; 预计的HCO3-=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If26, 代谢性碱中毒）,结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。,.,酸碱紊乱诊断举例 .,44,酸碱紊乱诊断举例,Case 3,一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.,Na+=140 K+=4.1 , Cl-=98 ,HCO3-=30 , PCO2=66 PO2=38 , pH=7.28 ,Step 1:数据是否相符合？,Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的,Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 =24 + PaCO2 -40)/10=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + PaCO2 -40)/3= 24+（66-40）/3=33。该病人， HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。,最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。,.,酸碱紊乱诊断举例 .,45,酸碱紊乱诊断举例,Case 4,一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。,Na+=140 K+=2.9 , Cl-=96 HCO3-=18 , PCO2=49 PO2=45 , pH=7.15 BG=96 , 尿液分析：酮体4+, X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。,Step 1:,数据是否相符合？,Step 2,: 碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3,:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。,Step 4:,在代偿范围内吗？,In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease; Because the PaCO2 is increased, there is no compensation.,Step 5,:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=140-96-18=2612即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:,AG=测得的AG-正常的AG=26-10=16,预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=16+18=34,If26, 代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒,结论：,该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。,该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。,.,酸碱紊乱诊断举例 Case 4 .,46,酸碱紊乱诊断举例,Case 5,一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿。,Na=140 K=2.8 , Cl=108 HCO3=10 , PCO2=16 PO2=106 , pH=7.42 ,Step 1:数据是否相符合？,Step 2: 碱血症还是酸血症：pH =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。,Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。,Step 4:在代偿范围内吗？,Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-A=140-108-10=22,因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒,Step 6:AG=测得的AG-正常的AG=22-10=12,预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=12+10=22,该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒,.,酸碱紊乱诊断举例 Case 5 .,47,酸碱紊乱诊断举例,Case6,一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。,Na=139 K=1.7 , Cl=115 HCO3=12 , PCO2=28 PO2=92 , pH=7.24 BUN=7 , Cr=1.3,尿液分析： pH=6.5 ; 尿比重1.020 没有细胞和结晶,Step 1:数据是否相符合？,Step 2: 碱血症还是酸血症： 酸血症,Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性,Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.51282=262,所以，测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。,Step 5,:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=139-115-12=12因此，该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测AG。,原因：,.,酸碱紊乱诊断举例Case6.,48,酸碱紊乱诊断举例,提示甲苯中毒的线索,1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代谢性酸中毒;3.能引起Type 1 RTA,结论: 甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒,常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒,AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断,尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验,大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5, 正常肾功能,尿pH5.5,摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒, 不正常肾功能,尽管全身酸中毒，尿液无法酸化,尿pH5.5,一些类型肾小管酸中毒，如distal RTA (1 RTA),.,酸碱紊乱诊断举例.,49,实践要点,每种酸碱失衡应该代表的不是单纯的血气值和电解质的变化，而是特殊的临床情况和疾病的生理过程，因此联系临床情况是分析酸碱失衡的前提；,分析酸碱失衡一定要计算AG，否则容易遗漏不易察觉的混合性酸碱失衡；,在急诊并不是所有病人都会查动脉血气，血电解质是更常见的检查项目，血淸CO2结合力异常往往成为发现潜在酸碱失衡的第一线索；没有检测电解质时对任何血气数值的解释都可能是不全面的。,.,实践要点每种酸碱失衡应该代表的不是单纯的血气值和电解质的变化,50,实践要点,治疗基础病因！通常能纠正大多数酸碱失衡；,治疗病人！而不是血气。,.,实践要点治疗基础病因！通常能纠正大多数酸碱失衡；.,51,谢谢,.,谢谢.,52,