心力衰竭护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭,心内科,heart failure,国外心衰患病率1.5%2.0%，65岁以上6%10%；,国内2000年调查15518人，心衰的患病率0.9%（男0.7%，女1.0%）。,严重心衰患者,-,一年死亡率达50%,。,轻度心衰患者,-,五年死亡率达50%,。,心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。,严重心衰的病人预后不良。,流行病学,心力衰竭,(心衰)是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，,肺循环和(或)体循环静脉淤血,的表现。它是严重危害人类健康的最常见的一种综合征。,概述,定义,心力衰竭（,heart failure)：,是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。,心功能不全（,cardiac dysfunction):,器械检查心舒缩异常，但无临床表现。,收缩性心力衰竭,：,在静脉回流正常的情况下，由于,心肌收缩力下降致使心脏排出的血量不足以满,足机体代谢的需要的一种临床综合征，其特征,为器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环,和,/,或体循环淤血的临床表现。,舒张性心力衰竭,：,因心肌肥厚或纤维化导致心室舒,张速度减慢和,/,或舒张不完全，左室 充盈压增,高，肺静脉血进入左室受阻，出现肺淤血的临,床症状，而心室收缩功能可能正常。,混合性心力衰竭,：,兼有收缩和舒张功能不全。,病因,一、原发性心肌损害,1、缺血性心肌损害,2、心肌炎和心肌病,3、心肌代谢障碍：,DM、Vit B1,缺乏,二、心脏负荷过重,1、压力负荷过重,高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄等。,2、容量负荷过重,返流,分流,诱因,感染,心律失常,心脏负荷加重,情绪激动、精神紧张、体力过劳,补液过多过快,水电解质酸碱平衡紊乱,药物治疗不当,合并其他疾病：贫血、甲亢,病理生理,2、心肌肥厚,3、神经体液的代偿,交感神经兴奋性增强,肾素血管紧张素醛固酮系统激活(,RAS),心钠素（,ANF）,血管加压素,缓激肽,病理生理,二、失代偿,1、神经体液：,心肌肥大、间质增生,心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡,2、心室重构,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位,左心衰、右心衰、全心衰,二、按病程,急性、慢性,三、按心衰特点,收缩性、舒张性、混合性,心力衰竭的分级,一、,NYHA,分级（1928）：,级 体力活动不受限制；,级 体力活动轻度受限；,级 体力活动明显受限；,级 安静状态下即有心慌、气急。,二、,AHA（1994）：,根据心电图、负荷试验、,X,线、,UCG,客观评估：,A、B、C、D,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA ,： 活动时无症状,NYHA ,： 在中度活动可引起症状，体力活动能力,下降,NYHA ,： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明,显下降，,NYHA ,： 休息时有症状,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：,肺淤血、,CO,降低表现,一、症状,1、呼吸困难：,劳,力性呼吸困难、端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿,2、咳嗽、咳痰、咯血,3、乏力、疲倦、头昏、心慌,4、少尿及肾功能损害症状,左心衰竭,二、体征,1、肺部湿罗音,2、心脏：心脏增大、,P2,亢进、舒张期奔马律,右心衰竭临床表现,一、症状,1、消化道症状,2、劳力性呼吸困难,二、体征,1.,水肿：低垂部位，对称性压陷性。胸腔积液,2.,颈静脉怒张，肝颈回流征阳性,3.,肝脏肿大，心源性肝硬化，腹水,4.,右心扩大，心脏杂音,体循环淤血,慢性心力衰竭病例,女性患者,70,岁,因,“,劳力性气促,4,年,复发伴四肢水肿半月,”,于,200,7,年,6,月,22,日入院。,4,年前患者出现劳力性气促，偶伴胸闷，无胸痛和呼吸困难，休息后缓解。如此病情逐渐加重，,1,年前受凉后出现心慌，伴有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿，诊断为,“,冠心病，全心衰,”,。半月前患者受凉后再次出现心悸、伴咳嗽、咯白色泡沫痰，夜间不能平卧入睡。,既往有,2,型,DM17,年，间断服药，未监测血糖。有高血压病史,10,年，最高压为,220/100,MMHG,，,口服北京降压,0,号。,病史,慢性心力衰竭病例,体格检查与辅助检查,入院查体：,T 37,0,C，,P 107,次,/,分，,R 18,次,/,分，,Bp220/110mmHg,营养稍差，半卧位，口唇稍发绀，神差，神清，双肺底可闻及细湿罗音，心律齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肝颈逆流征（,+,），神经系统检查：左侧中枢性面瘫，左侧肌力,IV,级，四肢水肿。,ECG,：,窦性心动过速，电轴不偏，左心房增大。,头颅,CT,：,左侧腔隙性脑梗塞。,心脏彩超,：室间隔与左室后壁增厚，左心房增大，三尖瓣轻度返流。,胸片,：两肺纹理增多而模糊，两肺门影模糊，双側胸二、三肋隙下有大片密度增高影，边缘较清楚，呈凸面向内的弧行改变，肋膈角、膈面消失，心影普遍性扩大，各弓弧不清，主动脉有蛋壳样钙化。,诊断与鉴别诊断,诊断依据：,明确的心脏病史、病因；,症状、体征；,胸片、超声；,鉴别诊断：,支气管哮喘与心源性哮喘,： 病史、年龄、 与体位,的关系、 痰的性状、 特征性肺部啰音。,心包积液、缩窄性心包炎,：病史、体征 、超声心,动图,肝硬化腹水伴下肢水肿,：病史、有无颈静脉怒张,治疗,循证医学（,Evidence based medicine),一、治疗目的,：缓解症状，提高生活质量。,防治心室重塑，降低死亡率。,二、治疗原则,1、纠正血流动力学异常，缓解症状,2、提高运动耐量、改善生活质量,3、防止心肌进一步损害,4、,减少反复住院、提高生存率、,降低,死亡率,三、治疗方法,（一）病因治疗,基本病因、诱因,（二）减轻心脏负荷,1、休息,2、控制钠盐,3、利尿,噻嗪类 双氢克尿塞 中效 小量无限期期服用,袢利尿剂 速尿 强效 重度心衰短期应用,保钾利尿剂 安体舒通 弱效 联合应用,副作用： 高钾，低钾，低钠,4、血管扩张剂,小静脉扩张剂：,NG,小动脉扩张剂：,ACEI, CCB,治疗方法,（三）增加心排出量（强心）,1、洋地黄类药物,药理作用：抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶，,Na,+,/Ca,2+,中毒表现：心脏、胃肠道、,CNS,中毒处理：快速心律失常补钾、,Ib,类,缓慢心律失常,atropine,2、非洋地黄类药物,肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 50,g/kg IV, 0.5,g/(kg.min) iv drip,治疗方法,(四）,保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后,1. ACEI,及,AT,受体拮抗剂的应用,(,心衰治疗的基石,),作用机制：抑制,RAS,、抑制缓激肽降解、扩张血,管。 既缓解症状，又降低死亡率，改善远期预,后。,副作用：低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干,咳。,用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药,禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血,钾，低血压。,常用药物： 卡托普利，苯那普利等,2. -,受体阻滞剂：,作用机制：对抗交感神经活性。,副作用：负性肌力，负性频率。,用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开,始，缓慢加量，适量长期维持。,禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，,AVB,。,常用药物：卡维地洛，美多心安等,3.,醛固酮受体拮抗剂的应用,拮抗醛固酮，抑制交感神经兴奋性，,保钾利尿（亚利尿剂量，,20-40mg/,日）。,心力衰竭的现代治疗,改善症状,利尿剂,地高辛,ACEI,血管紧张素,受体拮抗剂,受体阻滞剂,提高生存率,受体阻滞剂,ACEI,螺内脂,传统的心衰常规治疗,强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,有时加用地高辛,新的标准或常规治疗：,ACE,抑制剂加或不加利尿剂；,病情稳定的,NYHA II,、,III,、,IV,级患者，加用,受体阻滞剂；,症状不能控制者加用地高辛。,利尿剂, ACEI,好比减轻货车上的货物,受体,阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,限制速度,最小,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,心力衰竭的非药物治疗,心力衰竭心脏再同步（,CRT),治疗,人工心脏辅助装置,心脏移植,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,急性心力衰竭病例,临床表现,三大表现,:,急性肺水肿：,突发呼吸困难,、频繁咳,嗽、,咳粉红色泡沬样痰,、,致缺氧时可有紫绀、,交替,脉,、,奔马律,交感神经兴奋：,面色苍白、大汗、烦躁,心源性休克：,低血压及低灌注,治 疗,1、体位,：坐位、双腿下垂。,2、吸氧,：,1020ml/min,3、吗啡,：,治疗急性肺水肿极为有效的药物,。,减弱中枢交感冲动；,扩张外周动、静脉；,镇静，减轻烦躁不安；,510mg iv,每间隔,15,分钟一次。,4、快速利尿,：速尿,2040mg iv,，同时有静脉扩张作用。,5、血管扩张剂,：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,6、正性肌力药,：洋地黄、非洋地黄,7、氨茶硷,：解除支气管痉挛，另有：强心、扩张血管和利尿作用。,8、其 他,