第20章-神经外科手术麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,神经外科手术的麻醉,娄底市中心医院麻醉教研,室,神经外科手术的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室,1,熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理,掌握颅脑手术麻醉的注意事项,了解常见神经外科手术的麻醉处理,教 学 目 的,熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响熟悉麻醉前评估、准备和,2,常见神经外科手术的麻醉处理,颅内高压的常见原因及其相应处理,重点,常见神经外科手术的麻醉处理颅内高压的常见原因及其相应处理 重,3,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,颅内高压的常见原因及其相应处理,麻醉前评估、准备和麻醉方案确,定,难点,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 难点,4,（一）麻醉对,脑血流、,脑代谢和颅内压的影响,（二）颅脑手术前的麻醉评估,（三）颅内高压的常见原因和处理,（四）颅脑手术麻醉的注意事项,（五,）,常见颅脑手术的麻醉特点,(六)脊髓手术的麻醉特点,（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（二）颅脑手术前的麻,5,脑血流（cerebral blood flow,CBF）,占心输出量的,12 15，,正常脑组织50ml/100g/min,脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压）,脑血流=脑灌注压/脑血管阻力,脑血流量的自动调节范围50150 mmHg,缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为30120 s,（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,脑血流（cerebral blood flow,CBF）（一,6,脑血流量的调节,脑血流量的调节,7,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,8,脑是机体代谢率最高的器官,相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min,脑代谢率增加脑血流与之相应增加,依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差,影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,脑代谢,脑是机体代谢率最高的器官脑代谢,9,正常为70200 mmH,2,O,颅内容物由脑组织、血液和脑脊,液,颅内压,动脉血氧分压,平均动脉压,动脉二氧化碳分压,其他,影响颅内压的因素,颅内压动脉血氧分压影响颅内压的因素,10,静脉麻醉药,大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低,大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO,2,反应性,GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人,丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药,氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应,性,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,11,吸入麻醉药,所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。,氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。,氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚,高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO,2,的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,吸入麻醉药,12,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,13,麻醉性镇痛药,一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大,肌肉松弛剂,不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压和心率间接影响,司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,麻醉性镇痛药肌肉松弛剂,14,第二节 麻醉前评估和准备,第二节 麻醉前评估和准备,15,神,经系统检查,病人体征,影像学检查,手术方式,水电解质的变化,脱水,电解质紊乱,其他,术前评估,术前评估,16,麻醉方案,的确定,病变部位,手术复杂程度,病人情况,麻醉方案病变部位手术复杂程度病人情况,17,麻醉方法的选择,局部麻醉,全身麻醉,静脉麻醉,静吸复合麻醉,麻醉方法的选择 局部麻醉 全身麻醉 静脉麻醉 静吸,18,术前用药,不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则,慎用镇静和阿片类镇痛药,通常应用巴比妥和东莨胆碱,麻醉药物选择原则,诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制,镇痛镇静强无术中知晓,不增加颅内压和脑代谢,不影响脑血管对二氧化碳的反应性,不破坏血脑屏障无神经毒性,对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留,术前用药麻醉药物选择原则,19,第三节 颅高压的常见原因和处理,第三节 颅高压的常见原因和处理,20,颅内压正常值：平卧位,5-15 mmHg,颅高压：15 mmHg,颅高压三联症,头痛,喷射性呕吐,视神经乳头水肿,颅高压分度,轻度15-20 mmHg,中度为20-40 mmHg,重度40 mmHg以上,颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg,21,颅 内 高 压 的 原 因,颅 内 占 位,体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,脑 体 积 增 加,脑 脊 液 分 泌 和 吸 收 失 调,颅 腔 狭 小,脑 血 流 量 或 静 脉 压 持续增加,颅 内 高 压 的 原 因 颅 内,22,颅内高压的病理生理,颅内高压的病理生理,23,颅高压的处理,明确病因，对因治疗,病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳定,掌握降颅内压时机,颅高压的处理明确病因，对因治疗病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳,24,治疗措施,药物措施,脱水剂,激素,高张液体,生理性措施,过度通气,低温疗法,脑室外引流,治疗措施,25,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,26,控制颅内压,麻醉诱导和维持平稳,避免缺氧和二氧化碳蓄积,合理应用脱水剂和皮质激素,控制颅内压,27,选择合适的呼吸方式,一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气,自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意,辅助,心功能不好病人防止增加心脏负担,选择合适的呼吸方式,28,控制性低血压,减少术中出血提供清晰的手术视眼,长时间低血压可导致脑缺血,低温技术的应用,全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用,特殊体位,变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓,控制性低血压,29,输血输液,严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类,加强麻醉期间的监测,常规监测,中心静脉压,颅内压,呼气末二氧化碳分压,输血输液,30,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,31,常见的颅脑损伤,血肿,骨折脑肿胀,颅脑损伤病人的特点,多为急诊准备时间短,饱胃，反流误吸可能性大,多伴颅内压升高和意识改变多不配合,生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止,伴全身多器官系统的损伤,常见的颅脑损伤,32,麻醉处理,原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,麻醉处理,33,后颅窝手术特点,手术部位临近生命中枢风险大,手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）,术中常要求保留自主呼吸,手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大,后颅窝手术特点,34,麻醉原则,诱导力求平稳防止颅内压增高,取坐位时手术防止气栓,常保留自主呼吸，当呼吸改变是应通知手术医师,当心率和心律变化时要考虑牵拉脑干的可能,术后保持头位相对固定，防止脑干移位,麻醉原则,35,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,36,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,37,脑血管手术的麻醉处理,出血性脑血管疾病,高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压,颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压,脑血管畸形,缺血性脑血管疾病,颈动脉内膜剥脱术,颅内外动脉转流术,脑血管手术的麻醉处理,38,垂体瘤手术的麻醉处理,无功能垂体瘤按一般颅脑手术处理，瘤体大注意颅内高压,有功能垂体瘤，可发生困难插管，因此要做好困难插管的准备,开颅手术注意对脑组织的牵拉,经蝶窦手术拔管后防止出血进入气道,垂体瘤手术的麻醉处理,39,脑膜瘤手术的麻醉处理,血供丰富术中出血多，需控制性降压,麻醉力求平稳，防血压波动,病程长全身情况差，注意选择麻醉药物和调节麻醉深度,加强监测,脑膜瘤手术的麻醉处理,40,脊髓手术的分类,肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤,神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期,病人的特点,低血容量和体位性低血压,瘫痪病人避免使用司可林,颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行,自主神经和体温调节障碍,脊髓手术的分类,41,THANK YOU,Thank you for attention,THANK YOUThank you for,42,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、生理学基础,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,第二节 颅内高压的常见原因和处理,第三节 麻醉前评估和准备,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,第六节 脊髓手术的麻醉,课堂小结第二十章 神经外科手术麻醉,43,重点,1、常见神经外科手术的麻醉处理,2、颅内高压的常见原因，及其相应处理,难点,1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,2、颅内高压的常见原因，及其相应处理,3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,重点,44,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？,2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？,3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？,4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？,5、一名脑出血的患者，,60,岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为,220/140mmHg,。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,思考题1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？,45,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The,End,结束语,46,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,47,