肺功能评估在胸外科手术中的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺功能评估在胸外科手术中的应用,肺功能评估的目的,选择手术适应症,评估术中和围术期的风险度,预防术后可能的并发症,评估术后生命质量,指导术后康复,内外呼吸模式图,CO2 O2,通气,分布,弥散,呼吸驱动,氧合,运输,运输,缓冲,弥散,O2利用,CO2产生,外呼吸,内呼吸,通气,肺循环,组织利用,胸外科手术对心肺功能的影响,术中,有效通气量,AV,分流,BP,心律失常,术后,肺功能永久性丧失,1,、肺容积 ：,2,、胸膜粘连和限制性通气：,VC (%),MVV (%),肺 段,11.2,11.6,肺,23.1,16.8,叶,40y,30.2,23.6,肺功能暂时性丧失: 抑制呼吸运动、咳嗽反射,麻醉、镇静、镇痛剂和术口疼痛,手术对健康肺组织挤压或牵拉,手术对呼吸肌、膈肌的刺激， 术后反响性胸膜炎及对横膈的抑制,胸部固定带,术后合并症：呼衰、肺炎、胸腔积液、 肺不张,术后肺功能改善,消除感染灶，一般情况改善 ：,肺脓肿、支扩切除术,减少或解除病区生理性分流,：,肺不张、阻塞性肺炎切除术,减少死腔气量：,毁损肺、肺萎缩、支气管扩张症等切除术,切除肺内占位性病灶，解除对健康肺压迫：,肺大疱切除或修补术，肺减容术，巨大肿块切除术、 张力性气胸血胸引流、减压术，胸膜剥脱术，脓胸切除术等,术前肺功能检查的适应症,胸科手术患者,腹部尤上腹部手术患者,或疑有心肺疾患者,重度吸烟者,肥胖,老年60y以上,肺功能检查的禁忌症,近期大咯血,气胸,巨大肺大泡且不准备手术治疗,心功能不稳定者慎作,肺功能检查工程,肺通气功能检测,: VC, FVC, FEV1.0, MVV,肺弥散量检测,: DLCO,分侧肺功能测定(Split lung function test,SLFT),:,FEV1.0ppo,动脉血气分析,心肺运动试验,:,VO2max, AT, SpO2%,肺,总,量,TLC,肺,活,量,VC,残,气,RV,深,吸,气,量,IC,功,能,残,气,量,FRV,残,气,RV,补,呼,气,量,ERV,潮气,VT,补,吸,气,量,IRV,最大呼气基线,平静呼气基线,肺容量及其组成,呼气肺活量,吸气肺活量,分期肺活量,肺活量Vital capacity，VC,静态肺功能指标：不受时间的限制呼气快慢不受影响,影响因素：生理：年龄、身高、性别、体力锻炼、体重,病理：呼吸肌力、肺胸廓弹性 和气道阻力改变,具有较高的单一诊断价值：,1判断限制性通气:主要指标,VCpred%：轻80% ,中60%,重40%,2判断阻塞性通气：,轻：VC可正常深慢呼吸代偿,中或重：VC ( 即使缓慢呼气，气体不能全部呼出，RV ),呼气肺活量 吸气肺活量 分期肺活量IC+ERV),用力肺活量forced vital capacity,FVC,用力呼气容积,动态肺功能指标：明显受时间呼气快慢影响,病理影响因素：胸廓完整、呼吸肌健全、气管-支气管通畅、,肺组织健全和正常弹性,判断肺功能异常的类型：缺乏特异性，需结合时间肺活量、VC,正常、限制性通气：FVC 与VC近似 (气阻正常,阻塞性通气：FVC VC,时间肺活量：单位时间秒内呼出的气量,第1秒用力呼气容积forced expiratory volume, FEV 1.0),1) 1秒率(FEV1.0%，FEV1.0/FVC%：常用判断气阻存在(70%),不表示气阻程度,2) FEV1.0 pred：判断阻塞的程度：轻80%中60%重2.0L或60%pred，各种手术平安；,FEV1.0 明显下降，但FEV1.0 ppo0.8L或 40%pred, 有,一定的平安性。,每分钟最大通气量maximal ventilatory volume,MVV),影响因素：同时间肺活量,图形判断通气障碍类型：正常：陡直、高、RR适中,限制：陡直、短、RR快,阻塞：VT逐渐减低，呼吸基线上移,判断阻塞性通气障碍程度：最可靠80%-60%-40%,肺储藏功能：通气储藏百分比(VR%)=MVV-VE)/VE,判断手术可行性：,MVV ：70%pred 手术平安，69%-50%可考虑，,49%-30%尽量防止， 93%，通气功能健全，胜任,92%-87%，尚可，考虑,86%-71%，不佳，慎重，尽量防止,70%-60%，严重损害，接近气急阈，禁忌,不同类型通气功能障碍的区别,类型,FVC,FEV1.0,FEV1.0/,FVC,RV,VC,MVV,阻塞性,低,低,低,高,N/低,FVCVC,低,限制性,N/低,N/低,N/高,低/N,低,FVC=VC,N/低,混合型,低,低,低,?,低,?,低,O2的弥散量(DL)：,分压差为1mmHg，每分钟由肺泡经呼吸膜到达红细胞的O2量ml/min),反映肺通气、吸入气体分布、气体通过肺泡毛细血管膜、Hb的气体运输等肺功能的综合指标,评价肺换气功能的重要指标,肺内O2弥散过程,气相弥散：肺泡内气体弥散,速度与气体分子量的平方根成反比,膜相弥散：气体经肺泡毛细血管膜弥散,1) 速度决定于气体的分子量和溶解度,2) 影响呼吸膜弥散因素：,弥散面积,弥散距离肺外表活性物质、肺泡上皮膜、基底膜、毛细血管内皮膜、血浆层、红细胞膜及血红蛋白,膜两侧氧分压,O2和Hb结合力,肺毛细血管血流量,一口气法测定一氧化碳弥散量DLCO,CO作为测定气体的优点：,1) 透过毛细血管膜的速率与O2相似,2) 正常人血浆内含量几乎为零大量吸烟者除外,3) 与Hb结合力比氧大210倍，生理范围内的氧分压和Hb浓度对DLCO,几乎无影响,4) 扩散速率与肺血流量无直接关联，仅受扩散膜的限制，较O2更能,反映扩散膜的特性。,DLCO临床应用：,弥散功能降低：,1),弥散面积减少：肺气肿、肺切除、肺感染、肺水肿,2) 肺泡膜增厚：,肺间质纤维化,3) 其他：贫血,弥散功能增高：,红细胞增多症、心内左向右分流至肺动脉,预测术后死亡率和呼衰的重要指标:,DLCO40%pred,可行肺切除术，45mmHg是术后合并症的危险因素，但未知是否独立因素或与其他因素有关,PaO2: 无或轻度低氧血症，手术平安性大；明显低氧血症，但低流量吸氧后,明显改善，手术可考虑。,美国英国胸科协会推荐作为术前常规检查,常用指标,重要的氧合指标：,动脉血氧分压PaO2): 动脉血中溶解状态的氧产生的压力,1随年龄增加而减低：PaO2=104.2-0.27*年龄mmHg),年龄70岁，PaO270mmHg为正常,2低氧血症：通气异常：伴高碳酸血症和为140mmHg),换气异常：PaCO2正常或显著下降，仅当有效肺泡,非常小而不能代偿时，PaCO2才增高,动脉血氧饱和度SaO2):,1Hb和O2结合的程度，HbO2/(HbO2+ Hb)100%，正常：95-98%,2SaO2与PaO2相关：非线性，呈“S型，氧解离曲线,PaO2100150mmHg, SaO2 100%,单纯呼吸性指标：,PaCO2: 35-45mmHg,平坦段，肺泡PO2 ，,SaO2可无明显变化,氧解离曲线,临床上缺氧时吸氧的治疗价值：,PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%,P50=26.3mmHg,PaO2,SO2%,酸碱指标：,实际碳酸氢盐AB)：22-27mEg/L(平均24)，受呼吸代谢双重影响， 受肾脏调节,标准碳酸氢盐SB):血液在37 ,Hb充分氧合，PaCO2 40mmHg下，血浆HCO3-,含量。排除呼吸影响，代谢性酸碱平衡指标。正常值同AB。,PH：,缓冲碱BB):血液中具有缓冲能力的负离子的总量；代谢性酸碱平衡指标；,46- 54mEg/L。,实际剩余碱ABE)：将1L全血的PH滴定到7.4所需的酸或碱量，3mEg/L，反,映血液酸碱物质总的缓冲力。,标准剩余碱SBE,BE)：标准条件下，代谢性酸碱平衡指标。反映血液缓冲碱,绝对量的增减。,酸碱平衡判断根底：二规律、三推论,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性,同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于,7.4.05HCO3-/PaCO2=20/1的生理目标,极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原,发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。,推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡,推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/,PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失 衡,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气,pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15,mMol,/L。,判断,原发失衡因素,例,2,：血气,pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。,判断,原发失衡因素,酸碱平衡判断的方法：三个概念,阴离子间隙AG,定义：AG 血浆中未测定阴离子UA) 未测定阳离子UC),根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，,Na+ + UC HCO3- + CL- + UA,AG UA UC Na+ -HCO3- + CL-,参考值：816mmol,意义：116mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、,丙酮酸堆积， 即高AG酸中毒。,2AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、,骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-,90mmol/L ,Na+ 140 mmol/L,分析 AG=26mmol， 16mmol示伴高AG代谢性酸中毒,潜在HCO3-,高AG代酸继发性HCO3-降低掩盖HCO3-升高,潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值,排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降,揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代碱的存在,例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL-,90mmol/L，Na+140mmol/L,分析 ：AG16mmol，存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34 mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,代偿公式,代谢HCO3-改变为原发时：,代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82,代碱时：代偿后的PaCO2升高水平,PaCO2=0.9 HCO3-5,呼吸PaCO2改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性35天，其代偿程度不同,急性呼吸PaCO2改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol,慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平,HCO3-=0.35PaCO25.58,慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-变化水平,HCO3-=0.49 PaCO21.72,酸碱平衡判断的四步骤,据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素,据所判断的原发因素选用相关的代偿公式,据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡,高度疑心三重酸碱失衡TABD的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,应用例子,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,判断原发因素,分析：据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向,选用相关公式,呼酸时代偿后的HCO3-变化水平,HCO3-=0.35PaCO25.58,=0.3570-405.58,=4.9216.08,HCO3=24+HCO3-=28.9240.08,结合电解质水平计算AG和潜在HCO3,AG =Na+-HCO3-+CL-,=140-116=24 mmol,潜在HCO3- =实测HCO3+AG,=36+8=44mmol,酸碱失衡判断：,比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-判断酸碱失衡,实测HCO3- 为36，在代偿区间28.9240.08内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒,AG16mmol，存在高AG代酸,本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,定义,采用踏车或平板，按所选运动方案，逐渐递增负荷至最大预计负荷或出现停止负荷运动的指征时，终止运动，在静息、运动、恢复期实时连续测定代谢、心功能、肺功能等指标，以定量判断肺、心脏、Hb携氧、肌肉系统的贮备功能。,包括：心电图负荷试验：,气体代谢分析,：,主要适应症,1.预测外科大手术的风险性,2.评价运动受限的病理生理,3.评价心肺功能损害的严重程度,4.对呼吸困难的鉴别诊断心、肺、肺血管,5.评价药物疗效,6.评价有氧运动能力,7.制定心肺康复的运动处方,用于评价开胸和上腹部手术后的平安性：,1对静态心肺功能认为不宜手术而又必须手术者,区别围手术期高危与低危。,2对严重肺功能损害的患者，假设心血管系统、神经肌肉等系统的代偿非常充分仍然可以耐受手术。,主要禁忌症,1. 急性心机堵塞,2. 不稳定型心绞痛,3. 严重心律失常,4. 急性心包炎,5. 严重主动脉辨狭窄,6. 严重左心功能不全,7. 急性或严重的非心源性疾病,8. 严重肢体功能障碍,常用的评价指标,每分钟最大摄氧量maximal oxygen uptake,VO2max) ：,1在运动中被机体摄取并利用的最大氧量,2反映机体最大有氧代谢能力和心肺储藏能力。,3生理影响因素：性别、年龄、是否经常锻炼,4正常值： VO2max 80%pred,5VO2maxml/kg/min: 每千克体重最大氧耗量，排除一定的个体差异。,正常值 20ml/ kg / min,文献： VO2max 1L/min, VO2/kg 10-15 ml/min/kg，术后死亡率高,VO2max 40% VO2maxpred,AT提前出现是术后死亡的重要原因,文献：到达AT时，VO2/kg11ml/min，术后死亡率高,SpO2%：,静息和终止负荷运动时血氧饱和度差,反映运动对机体氧合功能的影响，间接反映术后的氧合状态,正常：, 2%,文献：,5%,，术后呼衰发生率高,美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍的评估标准,编号,VO2/kg（ml/kg）,运动能力,备注,1,1620,轻度心肺功能障碍,康复治疗,2,1015,中度心肺功能障碍,胜任外科手术,3,69,重度心肺功能障碍,胜任外科手术,4, 20 ml/min/kg 罕见并发症,1015 高危, 1 L/ min 手术风险低, 11 ml/min/kg 手术风险极低, 70%,55%,40%,35%,FEV1,实/预%,80%,55-65%,40-50%,40%,术后预计值,0.8-0.9L,术后预计值/预计值%,30-40%,DLCO,实/预%,80%,60%,术后预计值/预计值%,40%,PaO2,实测值,80-100mmHg,60,mmHg,PaCO2,实测值,35-45mmHg,1.0L/min,VO2/kg,实测值,40ml/kg,10-15ml/kg,SpO2%,实测值, 2%,术前肺功能的检查程序,FEV1.0pred,手术适应证,60%,40%,(0.8L),运动试验VO2/kg,15ml/kg,15ml/kg,手术高危,谢谢,流速容量环,