糖尿病药物治疗精华版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病现状,:,口服降糖药物及目前共识,胰岛素临床应用,有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,糖尿病现状:,糖尿病现状,患病率急剧增加：,2002,年,4.,37,，,年增,0.1以上,全国,近,4000,万。,2002,年卫生部大城市,20,岁以上,6.4,，,上海,20,岁以上,10,。,治疗全面（,HbA,1c,、,BP,、血脂）达标率低：,上海社区,3.36%,，美国调查,7.3%,慢性并发症发病率高,糖尿病现状患病率急剧增加：2002年4.37，年增,糖尿病治疗现状,糖尿病治疗处在对症治疗时期，控制血糖方法仅是,对症治疗,。,糖尿病综合治疗,（,HbA,1c,、,BP,、血脂、血液粘稠度）,预防并发症,时期，,糖尿病治疗现状,糖尿病现状,口服降糖药物及目前共识,胰岛素临床应用,有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,糖尿病现状,药物控制血糖的战术,Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服单一药物方案,口服联合药物方案,口服药,-,胰岛素联合方案,胰岛素单一治疗方案,药物控制血糖的战术Medical Manage,降糖药物分类,胰岛素,增敏剂,：,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,促泌剂,：,磺脲类药物,格列奈类药物,胰岛素,a -,糖苷酶抑制剂,降糖药物分类胰岛素增敏剂：,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-,葡萄糖苷酶抑制剂,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药,苯甲酸类衍生物,降糖药物的作用机制肌肉及脂肪组织-葡萄糖苷酶抑制剂+(-,2,型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育,饮食控制,锻炼,二甲双胍,噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,4.4 6.7 8.9 11.1,空腹血糖,(mmol/L),100,80,60,40,20,0,OGTT,时平均,胰岛素水平,(mU/l),2型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al.,磺脲类药物作用机理,1,、刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素,可与,B,细胞膜上的,SU,受体,特异,性结合，,关闭,K+,通道,，使膜电,位改变开启,Ca+,通道，细胞内,Ca+,升高，促使胰岛素分泌外周作用,2,、减轻肝脏胰岛素抵抗,3,、减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物作用机理1、刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖,-,低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害,可能的心血管不良反应 ？,-,有争论,UKDP,认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上,ATP,敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖 - 低血糖,总的说来，磺脲类药物应用,50,年，降糖效果和安全性已得到充分肯定,并未增加新诊断的,2,型糖尿病患者心血管事件,(UKPDS),，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件发生率,在某些特殊情况下，如急性心肌梗死后急性期,/,血管成形术者宜用胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲,(,优降糖,),总 结,总的说来，磺脲类药物应用50年，降糖效果和安全性已得到充分肯,格列奈类药物的种类及应用,目前的格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）,那格列奈（唐力）,KAD-1229: Mitiglinide,那格列奈类似物，临床试验阶段,格列奈类的应用,单用适用于轻中度患者,重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补,格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类,瑞格列奈（,Repaglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物,促进,细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类,与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用,单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖,此药特点为能快速使胰岛素释放，,恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，,便于病人就餐时服用,瑞格列奈（Repaglinide)化学结构：非磺酰脲类，为,格列奈类药物不良反应,主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,格列奈类药物不良反应 主要的副作用为轻度低血糖,通过,二甲双胍降血糖作用机理,(Metformin,，格华止,),抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；,加强外周组织,(,肌肉,),对葡萄糖的摄取；,增强机体对胰岛素的敏感性；,减少肠道葡萄糖吸收；,不刺激胰岛素分泌；,不增加或减轻体重；,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物,-1,（,PAI-1,）；,单独应用不引起低血糖,.,二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin,二甲双胍适应症,2,型糖尿病,肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；,磺脲类继发性效差的,2,型糖尿病改用或加用 此药；,1,型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,二甲双胍适应症2型糖尿病,二甲双胍副作用,最常见的为消化道反应,腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；,最重要的为乳酸性酸中毒,肾功能减退、老年人等情况应加警惕。,二甲双胍副作用最常见的为消化道反应,二甲双胍禁忌症,对此药呈过敏反应；,肾功能减退，血清肌酐,1.4mg/dl,；,急性、慢性酸中毒；,心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；,妊娠。,二甲双胍禁忌症对此药呈过敏反应；,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；,减少肝糖异生作用；,激活,PPARr(,过氧化物酶体增生激活受体,),PPARr,为核转录因子，可调控多种影响糖,脂代谢基因的转录；,促进外周组织胰岛素引起,GLUT4,介导的葡,萄糖摄取。,胰岛素增敏剂作用机理,胰岛素增敏剂适应症,治疗明显胰岛素抵抗的,2,型糖尿病患者；,单独应用或与其他口服降糖药、胰岛素合用；,降低空腹及餐后血糖；,胰岛素增敏剂适应症治疗明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者；,胰岛素增敏剂副作用及禁忌症,常见副作用为上呼吸道感染,头痛,水肿,贫血等,与磺脲类胰岛素合用，注意低血糖的发生。,曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用。到目前为,止,尚无罗格列酮有肝毒的报道。,胰岛素增敏剂副作用及禁忌症常见副作用为上呼吸道感染,头痛,水,葡萄糖苷酶,(,glucosidase),抑制剂,阿卡波糖,(Acarbose),、拜唐苹作用机理,抑制,葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分,解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；,延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；,减轻餐后高血糖对,细胞的刺激作用；,增加胰岛素敏感性 。,葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂阿卡波糖(,阿卡波糖适应症,用于,2,型糖尿病治疗；,可单独应用；,也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，,对用胰岛素治疗的,1,型糖尿病血糖不稳定者，,可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应,减量，并注意低血糖的发生；,阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；,阿卡波糖禁忌症,对此药呈过敏反应；,肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；,肝肾功能减退；,糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术,酮症酸中毒；,妊娠、哺乳；,合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱,-,葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应；,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，,结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；,经数周后，小肠中、下段,葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，结肠部位未,2,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合应用作用方式不同的治疗药物,发扬不同类型药物的优点,减轻不同类型药物的不足之处,提高药物疗效，加强药物安全性,一般联合应用,2,种药物，必要时可用,3,种药物,考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类,瑞格列奈,二甲双胍,-,糖苷酶,抑制剂,噻唑烷,二酮类,胰岛素,二种药物联合应用的可能选择磺酰脲类二甲双胍-糖苷酶噻唑烷,DeFronzo, et al.,N Engl J Med.,1995;333:541-549; Coniff, et al.,Diabetes Care,. 1995;18:817-824; Moses, et al.,Diabetes Care.,1999;22:119-124; Schneider, et al.,Diabetes.,1999;48(suppl 1):A106; Egan, et al.,Diabetes,. 1999;48(suppl 1):A117; Fonseca, et al.,Diabetes.,1999:48(suppl 1):A100.,治疗方案,HbA,1c,FBG,Sulfonylurea + metformin1.7%3.6,Sulfonylurea + rosiglitazone1.4%3.3,Sulfonylurea + pioglitazone1.2%2.8,Sulfonylurea + acarbose1.3%2.2,Repaglinide + metformin1.4%2.2,Pioglitazone + metformin0.7%2.2,Rosiglitazone + metformin0.8%2.8,Insulin + oral agents,Open to Target Open to Target,2,型糖尿病联合药物治疗的疗效,DeFronzo, et al. N Engl J Med,糖尿病现状,口服降糖药物及目前共识,胰岛素临床应用,有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,糖尿病现状,口服药物联合胰岛素,简化胰岛素治疗方案,改善血糖控制水平,提高患者对治疗的接受程度和依从性,方便治疗,降低外源性胰岛素剂量,减少体重增加的幅度,口服药物联合胰岛素简化胰岛素治疗方案,2,型糖尿病胰岛素治疗的第,1,阶段,（白天,OHA,睡前胰岛素）,针对应用,OHA,治疗血糖控制仍无法达标的患者,维持原,OHA,治疗方案,睡前,(22:00),NPH 0.1,u,-,0.2u/kg,（或晚餐时应用,70/30,预混胰岛素）,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 维持原OHA治疗方案,口服降糖药加基础胰岛素使用,Basal +,口服药,NPH,睡前,诺和灵,30R,晚餐前,Glargine,睡前（或一天内固定时间）,根据,FPG,调整,FPG 7.8, 4 u,6.7 FPG 7.8 2 u,口服降糖药加基础胰岛素使用Basal +口服药,联合疗法治疗,2,型糖尿病的评价,口服抗糖尿病药加睡前胰岛素,(NPH),无需住院治疗,小剂量,血浆胰岛素水平升高轻微,体重增加轻微,降低空腹血糖，加强口服药疗效,胰岛素促分泌剂加睡前,NPH,血糖,(,空腹、餐后,),及,HbA,1c,皆显 著下降,低血糖发生率较多,体重增加较多,血浆胰岛素水平略高,不同磺酰脲品种有差别,二甲双胍加睡前,NPH,血糖改善,(,空腹、餐后,),及,HbA,1c,下降皆甚显著,低血糖发生率较低,对脂代谢可起有益的作用,体重增加较单用,In,明显较少,血浆胰岛素水平较低,心血管危险因子较少,联合疗法治疗2型糖尿病的评价口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NP,