外用抗生素的合理使用CME培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外用抗生素的合理使用CME,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外用抗生素的合理使用CME,*,外用抗生素的合理使用CME,抗生素不合理应用的危害,降低临床疗效，影响预后,延长就诊和住院时间，增加医药费用,诱发耐药菌株的产生,增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死亡,2,外用抗生素的合理使用CME,临床治疗的选择,大部分的非特异性皮肤感染,仅需局部治疗,外用抗感染药物,使用方便,降低费用,3,外用抗生素的合理使用CME,如何安全、合理选用外用抗生素预防和治疗常见皮肤感染,?,?,?,?,4,外用抗生素的合理使用CME,对外用抗菌药的认识,1.,合理应用抗菌药的基本原则是,有指征的应用,2.,避免抗菌药滥用主要是加强管理，如规范说明书和处方行为等,3.,局部应用是为了满足临床需要，可以发挥,预防、治疗或辅助治疗,作用,4.,能够局部用药治疗的轻症患者,尽可能避免全身用药，以减少全身不良反应,5.,局部用药的品种，一般不倾向于临床一线抗菌药,抗菌药物临床应用指导原则 卫医发（,2004,）,285,号,5,外用抗生素的合理使用CME,直接作用于皮肤靶部位，局部药物浓度高,药物在局部停留时间长，对微生物作用持久，能更好的发挥抗菌作用,经皮吸收少，可避免系统给药可能出现的过敏和毒副作用以及菌群失调等,减少抗生素总用量，减轻病人经济负担,应用方便、简单，治疗依从性好,外用抗菌药物具备的优势,6,外用抗生素的合理使用CME,医保中抗细菌感染的软膏,分类,亚类,品种,单品种,抗生素类,氨基糖苷类,新霉素,大环内酯类,红霉素,林可酸胺类,林可霉素,四环素类,四环素,假单胞酸类,莫匹罗星,类甾体类,夫西地酸,合成抗菌药,磺胺类,磺胺嘧啶（银）,喹诺酮类,诺氟沙星,环丙沙星,复方,多粘菌素,B,、新霉素、杆菌肽,复方多粘菌素,B,2009,国家医保目录,7,外用抗生素的合理使用CME,莫匹罗星软膏（百多邦,）,复方多粘菌素,B,软膏（孚诺,）,夫西地酸乳膏（奥络,）,盐酸环丙沙星凝胶（达维邦,）,红霉素软膏,临床常用的外用抗生素制剂,8,外用抗生素的合理使用CME,成分,百多邦,2%,莫匹罗星,奥络,2%,夫西地酸,孚诺,（每克含）硫酸多粘菌素,B 5000,单位、硫酸新霉素,3500,单位、杆菌肽,500,单位、盐酸利多卡因,40mg,达维邦,0.3%,环丙沙星,红霉素,1%,红霉素,9,外用抗生素的合理使用CME,抗菌谱,莫匹罗星,G+,球菌、,MRSA,夫西地酸,G+,球菌、,MRSA,、,某些,G-,菌,（,棒状杆菌,）,复方多粘菌素,B,硫酸多粘菌素,B,：,铜绿假单胞菌,、,大肠杆菌、嗜血杆菌等,硫酸新霉素：葡萄球菌、棒状杆菌、肠杆菌,杆菌肽：,G+,菌,（,金葡、,MRSA,、链球菌,）、,G-,菌,（,棒状杆菌,）、,某些放线菌、螺旋体、阿米巴原虫,环丙沙星,需氧,G-,杆菌,肠杆菌、青霉素耐药的淋球菌、铜绿假单胞菌、甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌,红霉素,大多数,G+,菌、部分,G-,菌、衣原体、支原体,10,外用抗生素的合理使用CME,合理选用抗菌药物,疗效,安全性,耐药性,11,外用抗生素的合理使用CME,皮肤细菌感染为,G+,和,G-,菌共同作用结果,Moet GJ,Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America,Latin America,and Europe:,report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(1998-2004).Diagn Microbiol Infect Dis,2007,12,外用抗生素的合理使用CME,常见的皮肤软组织感染致病菌,疾 病,常见病原菌,疾 病,常见病原菌,毛囊炎,金葡菌,蜂窝织炎,溶血链球,金葡菌,疖,金葡菌,丹毒,化脓链球菌,痈,金葡菌,臁疮,金葡菌,溶血链球,脓疱疮,化脓链球菌,金葡菌,甲沟炎,金葡菌,13,外用抗生素的合理使用CME,常见的皮肤软组织感染致病菌,疾 病,常见病原菌,疾 病,常见病原菌,湿疹,继发感染,金葡菌,外伤继发,感染,金黄色葡萄菌,链球菌,皮炎,继发感染,金葡菌,动物或人,咬伤后的,感染,葡萄菌属,链球菌属,肠道杆菌属,疱病,继发感染,金葡菌,褥疮继发,感染,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希氏杆菌,痤疮,继发感染,丙酸杆菌,糠秕马拉色菌,表皮葡萄球菌,烧、烫伤,继发感染,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,手足癣,继发感染,金葡菌,溶血性链球菌,糖尿病足,继发感染,金葡菌,链球菌,革兰阴性杆菌,药疹,继发感染,金葡菌,表皮葡萄球菌,手术切口,继发感染,金葡菌,14,外用抗生素的合理使用CME,根据疾病及菌群特点选择抗生素,对于皮肤轻度创伤或感染的患者，一般不会去医院就诊，难以做到病原菌的分离鉴别与进行药敏试验，故作为皮肤创伤与轻度细菌感染的药物，不仅应具备广谱抗菌特性，而且必须考虑皮肤与粘膜局部用药可能引起耐药性产生的问题,在组方时应选用,抗菌谱广,、,抗菌作用强,、,不易产生诱导耐药的抗生素品种,，,并尽量避开临床全身给药的一线药物,15,外用抗生素的合理使用CME,应用三抗软膏（多粘菌素,B/,新霉素,/,杆菌肽）,降低,32%,儿童链球菌皮肤感染,根据临床试验，正确选择抗菌药物,0.01,n=59,（,2-5,岁）,J Am Acad Dermatol，1985，13:207-12,16,外用抗生素的合理使用CME,三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,杆菌肽）软膏有更有强的皮肤穿透力,和作用持久性,（,vs,莫匹罗星）,*,P,0.01,*P,0.0001,（,N,50,）,（,N,50,）,25,层角质层,*,与安慰剂相比,Hendley JO,Ashe KM.Agents Chemother.47(6),1988-1990(2003),细菌清除率比较,17,外用抗生素的合理使用CME,种类,感染率,95%,的可信区间,BAC,（杆菌肽）,5.5%(6/109),2.0-11.6%,NEO,（三抗软膏）,4.5%(5/110),1.5-10.3%,SIL,（磺胺嘧啶银）,12.1%(12/99),10.9-26.1%,PTR,（凡士林）,17.6%(19/108),10.9-26.1%,P,=0.0034 vs PTR,前瞻性、多中心、随机、双盲安慰剂对照研究,观察4种外用软膏对缝合伤口处的感染率。465名急诊非复杂性软组织外伤，需要I期修复缝合的病人，每天3次，研究期15个月,结论：,局部使用杆菌肽等抗生素软膏与凡士林相比，明显降低了伤口感染率的发生，而三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,杆菌肽）软膏更大大降低了感染率,Acad Emerg.Med.1995;2:4-10,.,使用抗菌药物降低伤口感染是非常必要的,18,外用抗生素的合理使用CME,客观对待抗生素的不良反应,两个随机双盲临床试验中,339,位患者局部使用,2,莫匹罗星钙霜剂或,2,莫匹罗星钙霜剂外加口服安慰剂治疗。有,28,位患者发生了与药品相关或可能相关的不良反应，占整个试验者的,8.3,。,1,使用三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,杆菌肽）会出现接触性过敏的现象，主要就是由配方中的新霉素引起的。由杆菌肽和多粘菌素,B,产生的过敏性接触性皮炎在报道中非常罕见，且无临床意义。尽管经历了国外几十年的,OTC,使用，,迄今为止，在文献中未见正常使用三抗（多粘菌素,B/,新霉素,/,杆菌肽）后产生全身性毒性的报道。,2,在一个用,20%,新霉素皮试试验中，,2175,例正常人中有,2,例过敏，占,0.09%,。,3,1,.Mosbys Drug Consult,Mupirocin 1847,，,Elsevier Press,，,http:/ Rev.Anti Infect.Ther.,5(5),773782(2007),3,.Leyden JJ,Kligman AM.Contact dermatitis to neomycin sulfate.,JAMA.,1979;242:1276-1278.,19,外用抗生素的合理使用CME,外用抗生素与耐药菌的产生,外用克林霉素、氯霉素和红霉素治疗痤疮，,1976,年痤疮丙酸杆菌未发现耐药，,10,年后发现其细菌耐药性上升至,62%,，同时葡萄球菌耐药率达,70%,；,其他外用药物如环丙沙星等也因长期应用，造成不同程度耐药性产生，且部分呈多重耐药或交叉耐药。,20,外用抗生素的合理使用CME,莫匹罗星的耐药研究,Rahman,等在,1987,年,（上市后不到两年）就分离到了对莫匹罗星耐药的,MRSA,并由英国柳叶刀杂志首次报道,Miller,等在,1990,1993,年间对从加拿大魁北克省的一所教学医院分离得到的,MRSA,中的莫匹罗星耐药菌发生率进行连续监测，结果四年间耐药菌的发生率分别为,2.7%,，,8.0%,，,61.5%,，,65%,Jones,等（,2007,年）测定了从美国一家医院外科重症监护室病人身上分离到的,302,株,MRSA,，其中,13.2,为莫匹罗星耐药菌。,1.Rahman M,etc,Lancet 1987;ii:387,；,Miller MA,etc,J.Infect Control Hosp Epidemiol.1996 Dec;17(12):811-3.,；,Jones JC etc,，,Clin Infect Dis.2007 Sep 1;45(5):541-7.,2.,Upton A,Lang S,Heffernan H.Mupirocin and Staphylococcus aureus:a recent paradigm of emerging antibiotic resistance.J Antimicrob Chemother.2003 Mar;51(3):613-7.,自,2000,年,4,月，新西兰已将莫匹罗星收归处方药管理！,21,外用抗生素的合理使用CME,莫匹罗星在,我国的耐药问题,陈惠玲等对,2001,年从临床分离的,130,株葡萄球菌进行了体外抗菌活性，莫匹罗星耐药菌比例为,6.2%,高建朋等从,24,例皮炎湿疹类及感染性皮肤病皮损表面或分泌物中分离出的,24,株细菌中，有,8.3%,为莫匹罗星耐药菌,刘媚娜等从临床分离的,490,株金黄色葡萄球菌，获得,27,株对莫匹罗星耐药，其中,22,株（,81.5%,）对莫匹罗星高水平耐药，其余,5,株低水平耐药,1.,陈惠玲,叶惠芬,杨银梅,.,莫匹罗星（百多邦）对,176,株葡萄球菌的耐药性调查，中华综合临床医学杂志，,2003,年；第,5,卷，第,7,期（,http:/ antimicrobial activity of triple antibiotic ointment,：,a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 54(2006),24,外用抗生素的合理使用CME,Sentry,工程中金葡菌的耐药率无上升,敏感性,Contemporary antimicrobial activity of triple antibiotic ointment,：,a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia,Diagnostic Microbiology