急性胰腺炎液体复苏课件

急性胰腺炎液体复苏(2),急性胰腺炎液体复苏(2),炎症介,质释放,血容量,不足,第三间隙,液体积聚,回顾,急性胰腺炎 acute pancreatitis,AP,毛细血管通透性增加,低血容量性休克,炎症介血容量第三间隙回顾急性胰腺炎 acute pancre,回顾,回顾,休克,血容量,不足,微循环,障碍,液体复苏,回顾,液体复苏 fluid resuscitation,Baillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration,as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J Gastroenterol,1998;93:21302134.,Wall I,Badalov N,Baradarian R,et al.Decreased mortality in,acute pancreatitis related to early aggressive hydration.Pancreas,2011;40:547550.,1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。,2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。,休克血容量微循环液体复苏回顾液体复苏 fluid resus,回顾,液体复苏目的,迅速恢复有效循环血量,维持血液携带氧的功能,改善微循环及脏器灌注-防治坏死,减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）,减少多脏器功能不全综合征（MODS）,回顾液体复苏目的迅速恢复有效循环血量,回顾,液体,复苏,Who,？,急性胰腺炎？是否存在并发症,？,How,？,补液量多少？补液速度多快？需要中心静脉置管？,When,？,即刻复苏 or 延迟复苏？何时结束,？,what？,晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,回顾液体 Who？急性胰腺炎？是否存在并发症？How？,评估,评估,1,参考指标,2,病史和体格检查,1 参考指标2病史和体格检查,病史及体格检查：,四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化,心率120次/min,尿量0.5ml/（Kg.h）,血浆乳酸4mmol/L,HCT44%,MAP60mmHg,有三项达标可诊断重症血容量不足,病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长,CVP,定义：中心静脉压,(CVP),是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。,受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,CVP不作为AP病人初期有效容量的评判指标！,CVP定义：中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的,病史及体格检查：,四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化,确定,心率120次/min,尿量0.5ml/（Kg.h）,血浆乳酸4mmol/L,HCT44%,MAP60mmHg,有三项达标可诊断重症血容量不足,病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长,液体量不足程度,鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病）,液体量不足程度鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏,积极液体复苏,积极液体复苏,生理盐水,林格氏液,高渗盐液,贺斯万汶,(,羟乙基淀粉,),明胶,右旋糖酐,晶 体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,常见的复苏液体,减少了SIRS发生率,生理盐水贺斯万汶(羟乙基淀粉)晶 体 全血血及血制品胶体天,250-500ml/h 等张晶体液（除存在心血管及肾病）,ACG指南,250-500ml/h 等张晶体液（除存在心血管及肾病）AC,复苏黄金时机：,12-24h之内,，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。,研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率,复苏停,止时,机,HCT、BUN、肌酐,此三项指标已被,广泛,应用,血容量达标标准,复苏黄金时机：12-24h之内，超过此时间段即使再进行液体复,心率120次/min,MAP 6585mmHg,HCT35%,尿量1mL/（Kg.h）,2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次,心率120次/minMAP 6585mmHgHCT35,液体复苏结束,疑问,液体复苏结束疑问,讨论1,急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？,监测血容量,便于大量补液,增加感染,对预后无影响,讨论1急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？监测血容量增加感染,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock,EGDT需要中心静脉置管,根据病情进行中心静脉置管,A Randomized Trial of Protocol,+,治疗AP非必要,+治疗AP非必要,讨论2,是否使用胶体？,单纯晶体扩容,ACS,肺水肿、脑水肿,.,OMarc M,S,，,Slater H,，,Goldfarb IW,A prospective,，,randomized,evaluation of,intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patientsJ,J Trauma,，,2005,，,58(5),：,101 11018,.,细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压,讨论2是否使用胶体？单纯晶体扩容ACSOMarc MS，,讨论2,胶体使用是必要的,更快恢复液体平衡,提高胶体渗透压,减少组织水肿,选择胶体,讨论2胶体使用是必要的更快恢复液体平衡提高胶体渗透压选择胶体,讨论2,理论上天然胶体优于人工胶体,常采用晶体和胶体以2：1,1：1的比例进行持续输注,讨论2理论上天然胶体优于人工胶体常采用晶体和胶体以2：1,羟乙基淀粉,欧盟：禁止使用,我国：SFDA 警示风险,凝血障碍,肾脏损伤,羟乙基淀粉欧盟：禁止使用,讨论3,快速性液体复苏,/,限制性液体复苏的选择,快速性液体复苏,改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量,目的,实际上,讨论3快速性液体复苏/限制性液体复苏的选择快速性液体复苏改善,快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高,尿量虽然增加，但是容易导致呼吸异常,快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高尿量虽然增,限制性液体复苏,容量扩充,调整体液分布,晶体+胶体,适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、,MAP,趋于正常,),，不追求在短时间内显著缓解血容量缺乏。,“负水平衡”,限制性液体复苏容量扩充调整体液分布晶体+胶体适当控制扩容速率,血容量缺乏,液体潴留,肾脏保护,肺的保护,肺肾平衡,血容量缺乏液体潴留肾脏保护肺的保护肺肾平衡,液体负平衡拐点的出现,液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点,出现早晚与预后：越早，预后越好？,保证负平衡的实现：液体量+肠内营养,液体负平衡拐点的出现液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点,医护协作：,协作、监督液体复苏的完成：,总量,速度,准确记录,按时完成,不提前、不加速,医护协作：协作、监督液体复苏的完成：,特殊情况,1 合并急性肺损伤、ARDS,定义：,急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,AECC制定的诊断标准：,（1）急性起病,（2）胸片：双肺浸润型阴影,（3）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床证据。,（4）符合以上条件，PaO2/FiO2300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2200mmHg，为ARDS.,特殊情况1 合并急性肺损伤、ARDS定义：,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（,）,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,大量晶体液导致组织水肿,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水,对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或,人工胶体液，,急性期，不主张大量补充胶体，以免增加肺泡,毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。,动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，,对于减少肺水肿的程度是有利的,限制性液体复苏,对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或急性期，不主张大,强调：,复苏的最初6,小时目标,中心静脉压（,CVP）：8-12 mmHg,平均动脉压（MAP）65mmHg,ScvO270%或SvO2 65%,若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 24h),的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（,SCr,）至少上升，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（,400ml/24h,或,17ml/h,）或无尿（,=基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍,=基线值的3倍,0.5ml/kg.h,24h以上,或升高超过354umol/l 或无尿超过12h,18岁者eGFR下降至,35ml(min.1.73m2),分类分级 Scr标准,回顾,Who,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI；,48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl）,确认或推测7天内发生；,尿量0.5ml（Kg.h），且持续6小时以上。,有,AKI,无,AKI诊断不成立,常规液体复苏,重复小剂量补液,(250ml,晶体液,/,胶体液）非失血性，建议晶体。,密切监测,CVP,和尿量,监测乳酸和碱剩余水平,好转,CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。,回顾Who符合以下情况之一者即可被诊断为AKI；有AKI无A,AKI漏诊与延误诊断,SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机,忽视轻、中度肾功能损害,误诊为慢性肾功能损害,缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别,AKI漏诊与延误诊断SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初,防治措施,合理的SCr检测频度和尿量观察,控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供,避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量,营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染,透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒,排除尿路梗阻,警惕社区获得性AKI,防治措施合理的SCr检测频度和尿量观察,治疗,1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI,2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用,3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施,以扩充血容量,4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗,6、CRRT或间断RRT,治疗1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI,停机,1 肾功能改善足以满足患者的需求,2 原发病恢复加强了肾脏支持能力,3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复,减少透析时间或频率,停机1 肾功能改善足以满足患者的需求,AKD,符合任何之一,1、符合AKI标准,2、3个月内GFR下降超过35%,或Scr升高超过50%,3、3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2）,4、肾脏损伤时间短于3个月,AKD符合任何之一,4 高血糖的液体管理,胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，,注意酮症、渗透性利尿的处理,4 高血糖的液体管理胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，,5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐,先处理高血糖（只用盐水）；,暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水,血糖14mmol/L左右，改比例糖水；,实时长效胰岛素。,5 高血钠合并高血糖的液体管